Гипоксия плода. Карпова Т.М ГИПОКСИЯ ПЛОДА. Задания для контроля знаний студентов Специальность 31. 02. 02 Акушерское дело мдк 04. 01 Патологическое акушерство Тема 13 Гипоксия плода. Асфиксия новорожденного
 Скачать 36.35 Kb.
|
|
Задания для контроля знаний студентов Специальность 31.02.02 Акушерское дело МДК 04.01 Патологическое акушерство Тема 1.13 Гипоксия плода. Асфиксия новорожденного. Частота гипоксии плода и новорожденного составляет 5—10% от всех родов. Исходы характеризуются поражением ЦНС различной степени: от легких функциональных, проходящих до тяжелых с анатомическими изменениями и смертью. Промежуточные между ними состояния с необратимыми изменениями (различные неврологические нарушения, умственная отсталость и др.) могут наблюдаться как при тяжелых и продолжительных формах гипоксии, так и при кажущихся по клиническому течению легких и кратковременных. Нервно-психические заболевания у 80% детей обусловлены или связаны с перинатальной гипоксией. Классификация гипоксий. По локализации нарушений газообмена и метаболизма выделяют гипоксии плода за счет материнского организма (предплацентарные причины), плаценты (плацентарные) и плода (постплацентарные или плодные). Предплацентарные причины связаны с недостаточным насыщением кислородом крови матери (заболевания сердечнососудистой системы, органов дыхания и др.) или с нарушением его транспорта в крови матери (анемии, снижение маточного кровотока при гестозах, нарушениях сократительной деятельности матки и др.). Плацентарные причины: окклюзия сосудов плаценты, изменения плацентарной мембраны и выпадение участков плаценты из кровообращения (гестозы, перенашивание, предлежание и отслойка плаценты). Постплацентарные причины отмечаются при недостаточном усвоении плодом кислорода (гемолитическая болезнь плода), нарушении его транспорта (анемия плода, патология пуповины) и повышенной потребности кислорода (крупный плод, многоплодие). По механизму развития различают следующие виды гипоксии: артериально-гипоксемическую, гемическую (ишемическую), гемодинамическую и смешанную. По течению гипоксия плода может быть хронической (при заболеваниях матери и осложнениях беременности), подострой (различные фетопатии) и острой (при отслойке плаценты, разрывах матки). По времени возникновения: во время беременности и родов. В итоге развивается гипоксия новорожденного. По степени тяжести гипоксия может быть легкой, средней и тяжелой. Плацентарная недостаточность. Многосторонняя (трофическая, метаболическая, газообменная, эндокринная, защитная и др.) функция плаценты обеспечивает взаимодействие организмов матери и плода, направлена на нормальное течение беременности и развитие плода. Различным отклонениям в развитии плода и новорожденного предшествуют функциональные и анатомические нарушения плаценты, что называется плацентарной недостаточностью. В основе ее лежат изменения элементов ворсинчатого хориона. По этиологическим факторам, приводящим к плацентарной недостаточности (ПН), выделяют несколько групп беременных женщин. I группа - беременные женщины с высокой степенью риска ПН (при сочетанных формах позднего токсикоза, сердечно-сосудистой патологии - гипертонической болезни, пороках сердца, заболеваниях почек с гипертензивным синдромом, длительных анемиях, изосерологической несовместимости по системам резус или АВО, переношенной беременности, эндокринных заболеваниях). II группа - беременные со средней степенью риска (при генитальном инфантилизме, многоплодии, гестозе I—II степени). III группа - беременные с низкой степенью риска (первородящие до 18 и старше 30 лет, при заболеваниях желудочнокишечного тракта). Все факторы риска делятся на группы по степени их тяжести: социально-биологические факторы (возраст родителей, профессиональные вредности, вредные привычки, семейное положение) - от 1 до 4 баллов; отягощенный акушерский анамнез (осложнения при предыдущих родах, преждевременные роды, бесплодие, пороки развития половых органов) - 4 балла, перинатальная смертность - 8 баллов; экстрагенитальные заболевания, декомпенсированные формы - до 10 баллов; осложненное (угроза прерывания) течение данной беременности - 6-10 баллов; нарушения в развитии плода (гипотрофия) - 10-20 баллов. При оценке свыше 10 баллов имеется высокий риск ПН, 5-9 баллов - средний и менее 5 баллов - низкий риск развития ПН. Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность. Первичная (ранняя, до 16 недель беременности) ПН возникает при формировании плаценты в период имплантации, органогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных факторов. В ее основе лежит ферментативная недостаточность децидуальной ткани. При этой форме ПН часто происходит досрочное (чаще раннее) прерывание беременности, гибель эмбриона или плода, частые ВПР. Вторичная ПН развивается после 16 недель беременности при сформировавшейся плаценте и она чаще обусловлена экстрагенитальными заболеваниями матери, гестозами. Клинически выделяют острую и хроническую ПН. Острая ПН сопровождается быстрым нарушением децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. При этом возникают инфаркты плаценты, ее преждевременная отслойка, что приводит к прерыванию беременности и нередко гибели плода. Хроническая ПН развивается со II триместра, протекает длительно, обусловлена различными факторами риска. В основе ПН лежит нарушение маточно-плацентарного кровотока как вследствие снижения притока крови (гипотония, пороки сердца), так и в результате уменьшения ее оттока (при повышенном тонусе матки, отечном синдроме и т. д.). В последующем развиваются инфаркты, отек и преждевременная отслойка плаценты. Снижение капиллярного кровотока в ворсинах хориона нарушает их созревание, способствует инфицированию. Параллельно происходит нарушение реологических и коагулирующих свойств крови как матери, так и плода. Перечисленные изменения при плацентарной недостаточности оказывают тератогенное воздействие на плод, а также нарушают барьерную функцию плаценты, что способствует трансплацентарному переходу различных агентов, в свою очередь, обладающих тератогенными эффектами. Как правило, ПН сопровождается задержкой или прекращением развития плода. Дистресс-синдром (гипоксия) плода в родах. Причины, приводящие к развитию этого состояния, делят на две группы: все факторы, исходящие от матери, плода и последа, приводящие к гипоксии плода во время беременности; причины, возникшие в родах: ятрогенные, появившиеся вследствие неправильного применения родоактивирующих, обезболивающих, седативных, наркотических и других средств при родоразрешении; ургентные состояния (отслойка плаценты, выпадение и сдавление петель пуповины и др.); скрыто протекающие ситуации, проявившиеся во время родов. Диагностика гипоксии, плацентарной недостаточности и задержки развития плода. Все исследования по оценке состояния плода следует проводить в динамике. Измеряют движения плода. В норме частота движений плода в 32 недели беременности составляет 90-100 за 12 ч, затем она постепенно уменьшается и достигает к концу беременности 40-50. Критической частотой считается 10-20 движений за 12 ч. Характер движений: продолжительные или короткие, одиночные или множественные, слабые или сильные. Подсчет движений плода проводится в одно и то же время в течение часа (утром с 8 до 9 ч, с 9 до 10 ч и т. д.). Резкое учащение или урежение движений плода, а тем более их исчезновение в процессе наблюдения свидетельствуют о неблагополучном состоянии плода. Определяют размеры матки в течение беременности. Отсутствие роста матки в динамике свидетельствует о патологическом состоянии плода (особенно это важно в сроки 20-36 недель беременности). Оценка состояния плода по характеру околоплодной жидкости (окрашивание меконием, качество других показателей) осуществляется при амниоскопии, амниоцентезе, при ее излитии в родах или до родов. Используются различные специальные методы оценки состояния плода: инструментальные, УЗИ, кардиомониторные, гормональные, генетические и др. Для диагностики гипоксии плода в родах применяются ранее изложенные методы. Особенно важное значение имеют методы УЗИ, оценки сердечной деятельности плода и кислотноосновного состояния (норма pH крови из кожи головки плода в родах 7,28-7,30). Тактика родоразрешения по pH крови головки плода: pH более 7,25 - продолжается наблюдение и консервативное ведение родов; pH = 7,25-7,20 - повторяется исследование через 20-25 мин; pH = 7,20 - срочно проводится повторное исследование и при получении такого же результата (pH 7,20 или менее) производится срочное родоразрешение кесаревым сечением или акушерскими щипцами; pH = 7,18 и менее - выполняется срочное родоразрешение оперативным путем. Лечение гипоксии плода, плацентарной недостаточности, задержки развития плода. Терапия гипоксии плода осуществляется комплексом мероприятий. Этиотропная и патогенетическая терапия предусматривает устранение или снижение неблагоприятных влияний причинных факторов. С целью улучшения гемодинамики применяют сосудорасширяющие и спазмолитические средства: эуфиллин, теофиллин, компламин, курантил внутривенно с растворами глюкозы или перорально. Для улучшения реологических свойств крови назначаются реополиглюкин, реомакродекс, гепарин, трентал внутривенно или перорально. Улучшение маточно-плацентарного кровотока достигается введением бета-адреномиметиков (партусистен, алупент), гормональных средств (эстрогены, гестагены). Для активации метаболических процессов в организме матери и фетоплацентарной системе назначаются: оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация), аминалон, аминокислоты, глюкоза, кокарбоксилаза, метионин, АТФ. При выявлении гипоксии плода в родах в случаях медикаментозных воздействий (введение утеротоников, наркотических и других средств) необходимо срочно уменьшить дозу или прекратить введение препарата. При ухудшении состояния плода в динамике наблюдения, а также по показаниям со стороны матери должно быть произведено своевременное родоразрешение, преимущественно операцией кесарева сечения. Остро развившаяся гипоксия плода (при предлежании, отслойке плаценты, патологии пуповины и др.) требует срочного оперативного родоразрешения. Пути профилактика задержки развития плода и плацентарной недостаточности: выявление и изучение этиологических и патогенетических факторов, по которым формируются группы риска. Это возможно по данным анамнеза, динамического наблюдения на ФАПе, в женской консультации, роддоме, обследования у смежных специалистов; диспансерное наблюдение за беременными групп риска по специальной методике с интенсивным обследованием (УЗИ в динамике с ранних сроков через 2-4 недели, четкий контроль за увеличением массы тела, устранение всевозможных вредных факторов); строгий контроль за выполнением гигиенических и диетических мероприятий во время беременности (рациональное питание с учетом приема белков, жиров и углеводов, использование природных факторов, ЛФК, дневной сон); лечение заболеваний и осложнений беременности (экстрагенитальная патология, гестозы, инфекция, угроза невынашивания, гипоксия плода); 5) своевременное выявление ранних стадий ЗРП и адекватное лечение. Асфиксия новорожденных. Асфиксия новорожденных - это комплекс функциональных или органических нарушений всех органов и систем, обусловленных патологией газообмена, на фоне клинически выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности у новорожденного ребенка. Это состояние является, как правило, следствием хронической или острой гипоксии плода, развившейся во время беременности и родов. Исключением служат ситуации, когда асфиксия новорожденных обусловлена наличием у них каких-либо заболеваний, травм, пороков развития, тогда ее развитие начинается после рождения и она является лишь симптомом основного заболевания. Причинами хронической гипоксии плода, развившейся во время беременности и перешедшей в гипоксию новорожденного, являются: острые и хронические экстрагенитальные заболевания матери, острые и хронические инфекции, эндокринная патология, заболевания плода - инфекции и гемолитическая болезнь. Причинами острой гипоксии, развившейся во время беременности и родов, можно считать острое нарушение маточно-плацентарного кровообращения, кровотечения при отслойке и предлежании плаценты, разрывах матки и других факторах, патологии пуповины, острые отравления матери, а также при патологии родовой деятельности, неправильный медикаментозной коррекции или оперативных пособий с родовым травматизмом плода. Патогенез асфиксии новорожденных тот же, что и у плода с некоторыми дополнениями, обусловленными снижением функции адаптационных механизмов к внешней среде и нарушением деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Состояние новорожденных оценивают по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие четыре минуты как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов. Принято считать, что 8-10 баллов по шкале Апгар соответствует хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному состоянию между нормой и патологией, 6 - легкой степени тяжести асфиксии, 5-4 - средней и ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных или при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти. Постасфиктические осложнения могут быть: ранними (в 1-2-е сутки) - отек и кровоизлияния в мозг, аспирационный синдром и легочные нарушения, полицитемия, тромбозы, сердечные расстройства; поздними (с 3 суток) - вторичные ателектазы, пневмопатии, инфекционные поражения легких, кишечника и мозга, гидроцефальный синдром. Как в ранние, так и в более поздние сроки могут быть даже шоковые состояния. Все перечисленные осложнения могут развиваться при прогрессировании тяжелой асфиксии и при несвоевременной, неадекватной терапии. Лечение. В реанимационной помощи нуждаются все новорожденные с оценкой по шкале Апгар от 7 баллов и ниже. Она включает восстановление полной проходимости дыхательных путей и адекватного дыхания, поддержание газообмена, коррекцию нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем и метаболических сдвигов. Реанимация проводится сразу же с момента рождения ребенка, так как каждая упущенная минута может усугубить поражение ЦНС. Важнейшей задачей реанимации является полное восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение организма кислородом. Удаляется слизь из полости рта, носоглотки и с появлением дыхания через зонд содержимое желудка. Отсасывание содержимого рта и глотки проводится с момента рождения головки. Нос, рот и глотку очищают салфеткой или катетером, который после рождения ребенка присоединяется к механическому или электрическому отсосу. Из трахеи содержимое удаляют после интубации. При санации рта и глотки катетер продвигается на глубину 5-7 см с продолжительностью одной манипуляции отсасывания до 30 с, затем после дачи кислорода ее можно повторить. Промывание трахеобронхиального дерева показано при вязкой, гнойной мокроте, наличии фибринных пленок. Эта процедура осуществляется с помощью катетера, проводимого через эндотрахеальную трубку или с помощью ларингоскопии. Катетер проводится то в правый, то в левый главные бронхи с поворачиванием головки в противоположную сторону и поднятием плеча ребенка на стороне санации. Манипуляции должны быть бережными, без травматизации, при которой возможно кровотечение, усугубляющее состояние новорожденного. Опасно также переохлаждение ребенка, при котором увеличивается потребность в кислороде и возможны другие осложнения. Для отсасывания используется Т-образный тройник, один конец которого сообщается с атмосферой. При закрытии отверстия пальцем происходит отсасывание. После отсасывания приступают к ИВЛ. При рождении ребенка с оценкой по шкале Апгар от 5 баллов и выше можно ограничиться ИВЛ с помощью маски, а в более тяжелых случаях используется аппаратная ИВЛ. Из фармакологических средств при депрессии, обусловленной наркотическими веществами, используется налорфин или этимизол в пупочную вену или в мышцу. Восстановление сердечной деятельности достигается с помощью непрямого массажа сердца (100-120 сжатий в минуту) или внутри сердечного введения 0,1% раствора норадреналина 1 мл. Для коррекции гемодинамических и метаболических нарушений используются 0,05% раствор строфантина 0,15-0,2 мл; кокарбоксилаза 50 мг, растворенная в 10 мл 20% раствора глюкозы; 5% раствор витамина С - 2 мл; 10% раствор глюконата кальция - 1-2 мл; 1,5% раствор этимизола - 0,1 мл/кг массы; преднизолон 1,5-2 мг/кг массы; 2% раствор гидрокарбоната натрия - 5-20 мл; 2,4% раствор эуфилина - 2 мл. Для улучшения реологических свойств крови проводится инфузионная терапия (реомакродексом или реополиглюкином из расчета 10 мл/кг массы), применяются диуретики (лазикс из расчета 1-3 мг/кг массы, маннитол). Относительно длительности реанимационных мероприятий придерживаются такой тактики: если в течение 10 мин эффекта нет, то следует реанимацию прекратить. Реанимационные мероприятия проводятся условно в три этапа. На всех этапах требуются бережное выполнение манипуляций, защита новорожденных от охлаждения, адекватная дача кислорода (или ИВЛ). На первом этапе быстро восстанавливается вентиляция легких, ликвидируется гипоксия и гиперкапния: показана ИВЛ с использованием 100% концентрации кислорода после освобождения от слизи дыхательных путей. Через 1,5-2 мин пережимается пуповина. В вену пуповины вводятся бикарбонат натрия, глюкоза, кокарбоксилаза, преднизолон, натрия хлорид, налорфин, этимизол. На втором этапе ликвидируют последствия аспирации, поддерживают адекватную вентиляцию, корректируют температуру тела. До и после санации трахеи и бронхов проводится ИВЛ. На третьем этапе осуществляется переход на самостоятельное дыхание, проводится профилактика вторичной гипоксии и коррекция нарушений метаболизма. Объем терапевтических мероприятий в этот период зависит от степени тяжести гипоксии плода и асфиксии новорожденного. В легких случаях лечение заканчивается в условиях родильного дома. Во всех других случаях ведение детей, родившихся в состоянии асфиксии, осуществляется по пути: родильный дом - отделения реанимации и интенсивной терапии - отделения для новорожденных с поражением нервной системы - невропатолог детской поликлиники или детское неврологическое отделение. Основные направления реабилитационной терапии: адекватный уход, особенности вскармливания, проведение инфузионной терапии, кислородной терапии, поддержание и стабилизация внешнего дыхания и газообмена, антиоксидантная и противосудорожная, дегидратационная, гемостатическая и антибактериальная терапия. Аспирационный синдром обусловлен массивной аспирацией с обтурацией просвета дыхательных путей и сопровождается тяжелой асфиксией сразу после рождения. Наблюдается, как правило, при патологических родах. При небольшой аспирации развиваются макрофагальная реакция эпителия бронхов и асептический лейкоцитарный альвеолит. При инфицировании аспирационного содержимого нередко развивается пневмония новорожденных. Отечно-геморрагический синдром - один из тяжелых вариантов пневмопатии новорожденных. Развивается синдром при избыточном накоплении жидкости в тканях легких в связи с повышенной проницаемостью капилляров, что обычно имеет место при гипоксемии, гипопротеинемии, застойном полнокровии вследствие сердечной недостаточности. Клинически болезнь проявляется одышкой с втяжением податливых мест грудной клетки, апноэ, нарушением функции сердечно-сосудистой системы, цианозом или бледностью кожных покровов с нарушением сознания и глотания. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Ателектаз легких обусловлен обычно недоразвитием дыхательного центра и снижением его возбудимости при незрелости легочной ткани и нарушениях синтеза сурфактанта. Чаще возникает у недоношенных детей и характеризуется тем, что в течение 1—2 суток и более после рождения не расправляются отдельные участки легких. Возможно и вторичное развитие ателектаза после первого вдоха. Ателектазы могут быть мелкие рассеянные, обширные сегментарные, а также массивные. Пневмонии новорожденных могут быть первичными, обычно на фоне пневмопатий, но чаще являются следствием внутриутробной инфекции. Клинически пневмонии сопровождаются физикальными изменениями в легких, повышением температуры, лейкоцитозом и другими характеристиками воспалительных процессов. Выраженность дыхательной недостаточности при различных вариантах пневмопатий и пневмоний оценивается по шкале Сильвермана (1-3 балла - легкая степень, 4-5 баллов - средняя, 6 и более баллов — тяжелая степень). Лечение направлено на обеспечение адекватного снабжения тканей кислородом, что достигается его ингаляцией новорожденному в кювезе, в палатке или с помощью масок и носовых катетеров. Важно проведение мониторного контроля газового состава крови, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, АД, биохимических показателей и КОС крови. При неэффективности оксигенотерапии выполняется интубация трахеи и проводится ИВЛ. С лечебной целью показана инфузионная терапия в объеме от 50-60 мл на килограмм массы тела в ранние сроки, до 140-150 мл/кг к 6-7 суткам. Используется СЗП, 10% раствор альбумина. Гемодинамические нарушения корректируются допамином в дозе 5 мкг/кг/мин. По показаниям проводится антибактериальная терапия. В комплексе терапевтических мероприятий в первые сутки после рождения используются препараты сурфактанта (мукосольван, альвеофакт, куросурф и др.). Профилактика СДР осуществляется пренатально назначением глюкокортикоидных препаратов женщинам при угрозе преждевременных родов. Тестовые задания. Инструкция: выберите правильные ответы. Асфиксия новорожденного проявляется в первые минуты жизни 1) отсутствие дыхания у ребенка, имеющего хотя бы один признак жизнедеятельности; 2) затрудненное дыхание; 3) угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности. Гипоксия плода, приводящая к асфиксии, развивается 1) антенатально; 2) интранатально. Причиной асфиксии является 1) острая гипоксия плода; 2) хроническая гипоксия плода. Ограничение поступления кислорода через плаценту к плоду происходит при нарушении деятельности у матери 1) дыхательной системы; 2) сердечно-сосудистой системы; 3) кроветворной системы; 4) иммунной системы. Нарушения моточно-плацентарного кровообращения в организме беременной приводят к 1) ограничение поступления кислорода к плоду; 2) уменьшение кровотока через сосуды почек плода; 3) ускорение кровотока через сосуды сердца и головного мозга. При гипоксии плода развиваются компенсаторные реакции 1) уменьшение частоты сердечных сокращений; 2) увеличение частоты сердечных сокращений; 3) увеличение сердечного выброса. При кратковременном приступе гипоксии у плода 1) включаются компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы; 2) клеточный метаболизм не меняется; 3) клеточный метаболизм меняется. При длительной гипоксии плода развиваются 1) образование энергии в клетках переключается на анаэробный гликолиз; 2) выделяется большое количество недоокисленных продуктов; 3) снижение рн крови ниже физиологических значений; 4) усугубляется внутриклеточный метаболизм. К пренатальным факторам, предрасполагающим к асфиксии, относятся 1) поздний гестоз; 2) резус-сенсибилизация; 3) кровотечения во 2 и 3 триместрах; 4) употребление матерью наркотиков, алкоголя; 5) многоплодная беременность. К интранатальным факторам, предрасполагающим к асфиксии, относятся 1) предлежание плаценты; 2) патологическое предлежание плода; 3) выпадение петель пуповины; 4) аномалии родовой деятельности; 5) сахарный диабет у матери. Тяжесть асфиксии определяется на основании 1) объективной оценки состояния дыхательной, сердечно-сосудистой систем и ЦНС; 2) лабораторной оценки кислотно-основного состояния крови; 3) НСГ. При асфиксии клиническим проявлениями являются 1) повышение нервно-рефлекторной возбудимости; 2) снижение нервно-рефлекторной возбудимости; 3) брадикардия; 4) бледность кожных покровов; 5) отсутствие или слабость сокращений дыхательной мускулатуры. Для оценки степени тяжести асфиксии используют 1) шкалу Апгар; 2) шкалу Дубовича. Об отсутствии асфиксии свидетельствует оценка по Апгар через 1 минуту после рождения 1) 6 баллов и более; 2) 7 баллов и более; 3) 8 баллов и более. При тяжелой асфиксии оценка по Апгар на 1 минуте составляет 1) 4-5 баллов; 2) 1-3 балла. Признаками живорожденности являются 1) самостоятельное дыхание; 2) сердцебиение; 3) пульсация пуповины; 4) произвольные движения мышц; 5) крик. Ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит при 1) отсутствии трех признаков живорожденности; 2) отсутствии всех признаков живорожденности. Основными этапами реанимационных мероприятий при асфиксии являются 1) восстановление проходимости дыхательных путей (начальные мероприятия); 2) ИВЛ; 3) непрямой массаж сердца; 4) введение адреналина. Критериями эффективности реанимационных мероприятий служат 1) регулярное самостоятельное дыхание; 2) ЧСС более 80 ударов в минуту; 3) ЧСС более 100 ударов в минуту. Начальные мероприятия при проведении реанимации занимают 1) 60 сек; 2) 50 сек; 3) 20-30 сек.  |