Название. Закон бытия всего человечества. Ф. М. Достоевский Величие человека в его способности мыслить нравственно
 Скачать 93.05 Kb.
|
|
Сострадание есть главнейший, и может быть, единственный закон бытия всего человечества. Ф.М. Достоевский Величие человека — в его способности мыслить нравственно. Блез Паскаль Тема 3. Этический кодекс врача План: Основные модели взаимоотношений врача и пациента Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного (модели острого, хронического и терминального состояния) Модели отношений врача и пациента по Р. Витчу Этические правила взаимоотношений врача и пациента Правило правдивости Правило конфиденциальности (врачебная тайна) Правило информированного согласия Моральные основы взаимоотношений медицинских работников Медицинская этика и этикет Медико-этические особенности общения врачей с пациентами на различных этапах оказания им медицинской помощи Моральные конфликты в современном здравоохранении Понятие конфликта и его разновидности (межличностные, внутригрупповые и межгрупповые) Формы предупреждения и пути разрешения конфликтов Медицинские ошибки и ответственность врачей Причины и классификация врачебных ошибок Понятие «ятрогения» и его современный смысл Правовое регулирование взаимоотношений врача и пациента Ключевые слова: этический кодекс, моральный конфликт, этикет, наставничество в медицине, врачебная тайна, ятрогении, конфликтогенность, конфликтофобия. Основные модели взаимоотношений врача и пациента Медицинская практика, особенно современная, — это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких, событий, которые случаются каждый день многократно и всюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И, тем не менее, в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными — как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, «как положено», «как принято». Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента складываются еще до знакомства, до того момента, когда больной входит в кабинет врача. Первой предпосылкой является характер информации, которую пациент заранее собирает о враче, с которым ему предстоит общаться. При возможности выбора, пациент наводит справки о враче, советуется с теми больными, которые у него лечились, собирает отзывы его коллег по работе. Не без внимания остаются научная степень и должность врача, возможное наличие повышения врачебной квалификации (в том числе, зарубежных стажировок). Он пытается выяснить не только то, насколько хорошим специалистом является врач, но интересуется также его личностными, человеческими качествами. Пациенты интересуются и финансовым аспектом визита к врачу, что также зачастую определяет проблему выбора конкретного специалиста. Если больной не имеет возможности собрать необходимую информацию, он, во всяком случае, ожидая своей очереди за дверью кабинета, будет прислушиваться к разговорам других пациентов, касающихся профессиональных и личностных качеств врача. К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано более или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться. Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п. В зависимости от репутации медицинского учреждения, у больного складываются определенные ожидания и установки. Готовность увидеть в личности врача те или иные качества, ожидания определенного уровня профессиональной подготовки врача и оказываемой медицинской помощи — все это в определенной мере зависит от репутации медицинского учреждения. В соответствии со своими установками и ожиданиями больной будет вести себя в кабинете врача. Наконец, третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту. Поведение пациента будет разным и в зависимости от того, утром он взял номерок к врачу или записался на прием заранее, пришел из соседнего дома или приехал из другого города, вынужден прийти на профилактический осмотр или приложил много усилий для того, чтобы встретиться с врачом. Все это будет определять состояние (раздражение, усталость, подавленность, агрессивность и т.д.) больного на момент начала общения с врачом. Все три указанных фактора во многом определяют установку пациента на сотрудничество с врачом и должны учитываться последним, особенно на начальных этапах взаимодействия. Модели врачевания, основанные на специфике клинического состояния больного (модели острого, хронического и терминального состояния) Формы взаимоотношений врача и пациента зависят, разумеется, и от состояния, в котором находится последний — от характера его заболевания. С этой точки зрения целесообразно проанализировать ситуации острого заболевания, хронического, терминального страдания, а также ситуацию, при который больной находится в бессознательном (коматозном) состоянии. В рамках каждой из перечисленных выше ситуаций клинической практики по-разному формулируются цели врачевания и его моральные принципы. Главной спецификой острого заболеванияявляется то обстоятельство, что возникшие болезненные нарушения в организме в принципе могут быть купированы с достаточно полным восстановлением его функций. Острое заболевание предстает для больного лишь как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. При этом задача врачевания трактуется как исправление возникшей «поломки» в организме с помощью тех или иных терапевтических или хирургических мероприятий и возвращение к исходному — нормальному положению. Врачевание в основном разворачивается на организменном уровне. Пассивность пациента в этих условиях предопределена его неинформированности в медицинских вопросах. Понимая это, он благоразумно временно уступает власть и контроль над своим телом врачу. Впрочем, даже если в роли пациента оказывается кто-либо из медиков, то и в этом случае он не может сам по отношению к себе занять позицию «объективного наблюдателя», то есть непредвзято, как подобает врачу, оценивать свое состояние. Даже такой великий клиницист, как С.П. Боткин, не смог точно оценить критичность собственного состояния, что привело к трагическому результату. Поэтому среди медиков сложилась благоразумная традиция в трудных случаях при собственном заболевании больше полагаться на объективное мнение опытного коллеги. Модель острого заболевания создает как бы идеал врачебной деятельности, который хорошо описывается метафорой — больного ввозят в больницу на каталке, а из нее он выезжает на велосипеде. В подобных ситуациях важнейшим моральным ориентиром для врача является принцип «делай благо». Иные проблемы возникают тогда, когда оказывается, что восстановление нормы невозможно — нарушение жизнедеятельности становится неотъемлемым обстоятельством всей последующей жизни больного. При хроническом заболеваниинеобратимость возникших патологических изменений в организме преобразует цели врачевания, дополняя их особыми, специфическими задачами — задачами реабилитации больного. По словам американского специалиста Дж. Брукнера, врачевание в условиях острого заболевания качественно отличается от реабилитационной терапии по своим целям, ролевым особенностям поведения врачей и пациентов, фундаментальным особенностям оказания медицинской помощи. При остром заболевании целями врачевания выступают спасение жизни больного, борьба с болезнью и стабилизация его состояния. Целями же реабилитационной терапии являются приспособление больного человека к условиям инвалидности, максимизация его компенсаторных возможностей и возвращение в общество. Больной с острым заболеванием может быть пассивным участником терапевтического процесса, даже находиться в коме, поскольку все должен сделать профессионал-медик. При реабилитационной терапии пациент должен быть активно включен в реабилитационный процесс. При этом врач превращается в его консультанта и советчика. Когда болезнь приобретает хронический характер, то есть восстановление жизнедеятельности до нормального уровня оказывается либо вообще невозможным, либо растягивается на достаточно продолжительный период времени, задачи врачевания существенно усложняются за счет обозначенного реабилитационного направления. Реабилитационная терапия как бы перешагивает биологический уровень оказания помощи, перемещая основной акцент своей деятельности на биографический уровень заболевания. Врач, исходя из возможностей организма больного, может подсказать тому, какие физические нагрузки для него допустимы, как целесообразно изменить диету, какой образ жизни предпочтительно вести. Но медик не в состоянии сам изменить образ жизни пациента так, как он мог изменить и нормализовать до определенных пределов нарушения в организме. Основной действующей фигурой в реабилитационном процессе становится пациент, поскольку именно от его готовности изменить образ жизни, воли и целеустремленности, от умения эффективно сотрудничать с медицинскими работниками зависит в конечном результате успех врачевания. Деятельность врача в ситуации острого заболевания детерминирована естественнонаучной по своему содержанию логикой интерпретации биологических процессов на организменном уровне. Реабилитационная медицина усложняет мышление врача необходимостью учета социальных закономерностей. В ситуации хронического заболевания особую важность приобретает принцип уважения автономии личности. В современной медицине доминирующей остается традиционная, биологически ориентированная логика врачевания. В связи с этим надо заметить: будучи более или менее эффективной и оправданной в ситуации острого заболевания, она явно недостаточна при хронических заболеваниях. В ряде случаев ее господство может приводить к самым серьезным негативным последствиям как с точки зрения эффективности медицинской деятельности, так и с моральной точки зрения. Специфика положения умирающего больноговновь, как и в случае хронического заболевания, принуждает пересмотреть господствующие в сознании медиков представления о целях оказания медицинской помощи. Призыв бороться до конца за жизнь больного вполне уместен и достоин всяческого уважения в ситуации проведения хирургической операции, в реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии. Однако этими и подобными ситуациями медицинская практика не исчерпывается. В онкологии, как и в некоторых других областях клинической медицины, нередко встречаются ситуации, когда дальнейшие попытки вылечить пациента или хотя бы стабилизировать его состояние становятся бессмысленными. Его выписывают из больницы «на руки» участковому врачу. Каковы цели оказания медицинской помощи подобным больным? Что значит бороться до конца в этих условиях? Ясно, что нет оснований ставить задачу нормализовать состояние организма или социально адаптировать пациента в условиях наличия хронической патологии. Основной задачей оказания медицинской помощи в такой ситуации становится обеспечение достойного для человека процесса умирания. Роль врача, способного купировать симптомы, вызывающие страдания умирающего (например, болевой синдром), чрезвычайно велика. Однако, к сожалению, во многих случаях этим медицинская помощь и исчерпывается. Помимо терапии, умирающий нуждается еще и в профессиональном уходе, который может квалифицированно обеспечить лишь специально обученная медицинская сестра. До последнего времени роль медицинской сестры рассматривалась как вспомогательная по отношению к врачебной. Хирургическая сестра, ловко подающая по команде хирурга скальпель или зажим, как бы олицетворяла идеал профессии. Уход за больным рассматривался как хотя и важный, но вспомогательный и не требующий особой профессиональной подготовки навык. Само сестринское образование представляло собой сокращенный курс врачебной подготовки. Между тем в ситуациях оказания помощи умирающим пациентам (как, впрочем, и значительному контингенту больных-хроников) сестра, профессионально обученная современным методам ухода, становится если не главным действующим лицом, то по крайней мере равноправным партнером врача. Одной лишь профессиональной подготовки врача явно недостаточно. Подобное перераспределение ролей при оказании медицинской помощи умирающим пациентам качественно меняет и характер этического регулирования. Главенствующее место здесь занимает не принцип уважения автономии пациента, а реализация таких личностных качеств, как милосердие, любовь, сострадание, внимание, терпение, заботливость, отзывчивость. В отличие от этических принципов врачевания, которые, так или иначе, базируются на определенных рациональных процедурах, этика ухода в рассматриваемой ситуации делает акцент на моральную настройку эмоциональных качеств отношения к пациентам. Развитие хосписного движения в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную разновидность оказания медицинской помощи. Современные медицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ориентированного медицинского знания. Сестринское дело — это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоящее время переживает пору бурного расцвета. Как специфическая научная дисциплина она предполагает отличное от врачебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом — лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необходимости радикального пересмотра традиционно подчиненной роли медицинских сестер. На самом деле потребности медицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире. Следующей характерной чертой ситуации больного, находящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Иногда это страдание растягивается на многие месяцы, что приводит к увеличению вероятности разнообразных психосоматических расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказания помощи должна в данном случае стать семья. Участковый врач в принципе не может оказать подобного рода помощь. Необходима совместная работа врачей, сестер, социальных работников, психологов. В ряде случаев духовную помощь и поддержку и семье, и умирающему может оказать священник. Наконец, о больном вкоматозном состоянии.Может показаться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная модель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие-либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной остается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов. При принятии жизненно важных решений, касающихся лечения подобных больных (например, решения о хирургической операции), законодательство предполагает необходимость получения информированного согласия от их законных представителей. Таким образом, защищаются интересы личности больного, находящегося в бессознательном состоянии. При невозможности — в силу критичности состояния больного — получения согласия со стороны самого больного необходимо согласие консилиума специалистов. Когда и это невозможно, врач вправе принять решение самостоятельною. Но при этом он должен доложить о принятом решении администрации медицинского учреждения, что обеспечивает определенный контроль за правомочностью его действий. Целесообразно также информировать о принятых медиками решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что касается рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности. Модели отношений врача и пациента Американский биоэтик Р. Витч выделяет четыре модели взаимоотношения врач-пациент, характерную для современной культуры: инженерную, пастырскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную. Инженерная модель Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Методы диагностики, используемые врачом, биохимические, биофизические, рентгенологические и др. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п. |