Название. Закон бытия всего человечества. Ф. М. Достоевский Величие человека в его способности мыслить нравственно
 Скачать 93.05 Kb.
|
|
При инженерной модели взаимоотношения врача и больного складываются примерно так, как это происходит при исправлении машины инженером. Болезнь определяется как «поломка» механизма, и врач рассматривается как инженер или механик, чинящий машину. Получая достоверные данные о тех или иных поломках, он вырабатывает стратегию ремонта организма. Эта модель, предполагающая манипулятивную практику взаимодействия с пациентом, не берет в учет его мысли, переживания, чувства, опасения, а рассматривает его только как материальную конструкцию. Пациент воспринимается врачом как безличный механизм. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден из-за привнесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика-профессионала считается не заслуживающим внимания. Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий — возникновение врача-ученого. Врач в этой модели — прикладной учёный, склонный интересоваться фактами, а не ценностями этического характера. Примером данной модели может служить хирургический конвейер в глазной клинике Святослава Федорова. Предполагается, что, поскольку врач руководствуется сугубо объективными знаниями, на его выбор не оказывают влияния собственные субъективные предпочтения и интересы. Поэтому властное доминирование врача признается не только естественным, но и благим для пациента. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений. В здравоохранении технократизм, характерный для инженерной модели, морально ущербен, поскольку практически низводит личность больного человека до статуса неодушевленного предмета, что, отметим, приходит в резкое противоречие с принципом уважения автономии пациента. В принципе критика идеологии инженерной модели обоснована и справедлива в той степени, в которой речь идет об ее универсализации, то есть превращении в некую базисную, основополагающую модель врачевания. Современный моральный стандарт медицинской деятельности предписывает самым решительным образом не допускать деперсонализации отношения врача к пациенту, требует уважения его как личности. Позитивная сторона модели — стремление врача использовать в клинической практике новейшие достижения медицинской науки, возможность быстрого оказания помощи в экстремальных ситуациях и в ходе хирургических операций, сокращение времени, затраченного на одного пациента, что дает возможность принимать больше больных. Негативная — следование принципу «лечить болезнь, а не больного», игнорирование личности пациента, игнорирование психического и культурного измерения болезни. Патерналистская (сакральная) модель При пастерской или патерналистской модели, которая господствовала в медицине на протяжении многих столетий, отношения между врачом и пациентом скорее напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Принципы отношения к пациенту — любовь, милосердие, забота, благодеяние, справедливость. Врач и пациент, согласно этой модели, не равные личности. Один — мудрый, знающий, опытный, другой — несведущий, беспомощный, неопытный. Пациент безусловно доверяет врачу. Это безропотное подчинение одного авторитету и мастерству другого. Претензии к этой модели сводятся к тому, что она разводит врача и пациента по разные стороны, отдавая все полномочия по борьбе с болезнью одному и лишая их другого. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента). Патерналистская модель хотя и учитывает пациента, но не рассматривает его как автономную личность, способную принимать важные решения, когда речь идет о собственном излечении. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда». Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий и ярко выражена в «Клятве Гиппократа» и в «Обещании врача России». Патернализм более приемлем в педиатрии, психиатрии, гериатрии. Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента. Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно в низкокультурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращение к пациенту на «ты», с помощью которого врачи становились для пациента «отцами», рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой. Выделяют также две версии патернализма — сильную и слабую. Сильная предполагает полное доминирование врача в лечебном процессе, при этом пациент не участвует в принятии решений. Врач действует по своему усмотрению во благо больного. «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением», — говорится в клятве Гиппократа. Понятие слабого патернализма предложил в 1971 г. Дж. Фейнберг. Слабый патернализм имеет место тогда, когда врач принимает решения за некомпетентного больного. Причем такая ситуация часто может иметь временный характер, тогда врач преследует цель по возможности вернуть пациента в состояние компетентности, чтобы далее пациент реализовал свое право на автономию. Примеры — психическая патология (обратимого характера), временная потеря сознания и т.п. Кроме того, слабый патернализм означает вмешательство без согласия пациента с целью определить его степень компетентности. Если окажется, что пациент вполне способен принимать рациональные решения, то врач переходит к непатерналистским отношениям. Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более того, она начинает «играть» не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, — отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое «ты», сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом. Позитивная сторона модели — принцип «приноси пользу пациенту и не наноси вреда». Негативная — лишение права пациента на автономию, возможность перерастания взаимоотношений в отношения типа «начальник-подчиненный», полная зависимость пациента от врача (и от медицинской системы в целом), незащищенность пациента от злоупотреблений со стороны медицинских работников Коллегиальная модель При коллегиальной модели от врача требуют, чтобы все вопросы обследования и лечения решались лишь на основе представления больному детальной информации об этих методах и его согласия на их проведение. Данная модель в своем крайнем варианте является пациенто-центрированной. Взаимодействие в рамках этой модели осуществляется по горизонтали, ставя врача и пациента в положение равноправных в своем взаимодействии партнеров. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т.д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела, действуя как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право личности на свободу выбора. Равноправие — господствующий здесь принцип. Врач сообщает правдивую информацию о диагнозе, методах лечения, возможных осложнениях и последствиях заболевания. С достаточным основанием Р. Витч утверждает: «Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимное доверие и конфиденциальность отношений оправданы, а сама коллегиальная модель имеет смысл. Это очень приятный и гармоничный путь взаимодействия с другими людьми. Он предполагает равенство достоинства и уважения, ... общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Всего этого недоставало предшествующим моделям». Однако, как показывает практика, такой гармонии между врачом и пациентом добиться крайне сложно. Иллюзорность связана с тем, что далеко не каждый больной обладает достаточными знаниями для того, чтобы понять суть медицинского подхода к его лечению, оценить предлагаемые способы лечения, разобраться в перспективах выздоровления. На процесс лечения негативно могут влиять некомпетентность или особенности психики пациента. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентации, они могут относиться к различным социальным классам и этническим группам. Совпадение интересов очень часто является не правилом, а исключением из правил реального общественного устройства. К примеру, в условиях коммерческой медицины у врача существует объективная (то есть обусловленная не его личностными качествами, а самим реальным положением дел) заинтересованность в минимизации собственных расходов и максимизации доходов, тогда как интерес пациента, напротив, состоит в том, чтобы получить максимум доступной помощи при минимизации собственных затрат на ее получение. Коллегиальная модель не соответствует требованиям социального реализма, как полагает Р.Витч, и представляет собой обычно неосуществимую мечту. Так в условиях современного здравоохранения врачу нужно работать с большим количеством пациентов в день и элементарная нехватка времени препятствует осуществлению данной модели. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношения между врачом и пациентом действительно могут носить коллегиальный характер и быть эффективными. Речь идет о случаях длительно текущих хронических заболеваний, когда пациент достаточно уже информирован об особенностях своей болезни. Врач и пациент сотрудничают в качестве коллег в преследовании общей цели — сохранение здоровья, исцеление болезни, ослабление боли или страданий умирающего человека. Позитивная сторона модели — создание максимального духа доверия и ответственности от обеих сторон, атмосферы диалога. Негативная — этнические, экономические, ценностные и другие различия между врачом и пациентом, препятствующие практической реализации этой модели, на процесс лечения могут негативно влиять некомпетентность и особенности психики пациента. Контрактная модель При договорной (контрактной) модели каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод. Контрактная форма отношений позволяет избежать ограничивающих свободу пациента недостатков, присущих инженерной и патерналистской моделям. Этот контракт составляется обоими лицами свободно с учетом интересов каждой из сторон. В контракте оговаривается практически все, что связано с процессом лечения. В случае нарушения обязательств, предусмотренных контрактом одной из сторон, он может быть расторгнут. Взаимодействия врача и пациента осуществляются на принципах общественного договора. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента. Пациенты заключают договор на медицинское обслуживание с лечебным учреждением или через страховую компанию. Каждая сторона при этом имеет свои обязательства, каждая достигает своей выгоды. Контрактная модель призвана защищать моральные ценности личности. Однако в общей структуре оказания помощи населению занимает незначительное место. Это модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения — как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач — конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и последние годы в России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели патерналистского типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач — пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т.е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача). Позитивная сторона модели — равная ответственность врача и пациента за исход лечения, активное участие пациента в собственном лечении, учет интересов каждой из сторон. Негативная — формализация отношений, замена доверительных, естественных отношений деловым взаимодействием, по существу, на юридической основе; в силу коммерциализации отношений есть риск назначения слишком дорогих препаратов и ненужных врачебных манипуляций. Вывод: Каждая из рассмотренных моделей представляет собой идеальный тип врачевания: в конкретных случаях ни одна из них, как правило, не реализуется в чистом виде, хотя взаимодействие врача и пациента в том или ином случае не может строиться в соответствии с одной из моделей. Так, в случае острого заболевания наиболее приемлемым является сочетание инженерной и патерналистской моделей; в случае хронического заболевания — коллегиальная модель; при терминальном состоянии больного (обратимое угасание жизни) – нужно учитывать степень тяжести больного, диагноз, стадии течения болезни, психологию личности пациента, поэтому в каждом случае подходы применяются индивидуально; при коматозном состоянии – упор на патерналистскую модель. Этические правила взаимоотношений врача и пациента Мы уже рассматривали в первой лекции (стр.13-18) основные принципы биомедицинской этики: принцип «не навреди», принцип «делай благо», принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости. Основополагающие этические принципы дополняются другими нормами, которые играют особо важную роль в этической регуляции взаимоотношений медиков с пациентами, так называемые правила. 2.1. Правило правдивости Правило правдивости: пациент и медицинский работник должны быть правдивы по отношению друг к другу, не скрывать и не искажать важных обстоятельств, касающихся здоровья и лечения. Это правило основано на федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 (ред. от 07.03.2018), который в статье 22 «Информация о состоянии здоровья» гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Однако эта общая норма не может быть одинаково справедлива во всех ситуациях. Возникает ряд вопросов, на которые еще не даны однозначные ответы: Может ли врач смягчить или скрыть какую-то информацию? Имеет ли пациент право на тайну личной жизни? Допустима ли «ложь со спасение»? и другие не менее сложные. Современная мировая практика показывает, насколько неоднозначно отношение и врачей, и пациентов к абсолютно правдивой информации о здоровье. С одной стороны, говоря правду, врач и пациент демонстрируют взаимное уважение и доверие. Врач точнее формулирует диагноз и пополняет практический опыт, а пациент может дать информированное согласие, только владея правдивой информацией. С другой стороны, говоря правду о смертельном заболевании, неблагоприятном прогнозе, неудачной операции и т.п., врач должен учитывать психологическое состояние пациента, момент беседы, объем правдивой информации. Игнорирование подобных условий делает правду не только не уместной, но и опасной. Часто пациенты догадываются о своей болезни. Мастерство врача заключается в том, чтобы понять, что действительно важно для пациента — сохранить, пусть иллюзорную, но надежду, или открыто обсудить собственные переживания, страхи и боль. Пациент, окруженный стеной лжи, недомолвок, лицемерия, остается один на один с болезнью. Его состояние усугубляется одиночеством и горем. Отечественные специалисты считают, что правдивый рассказ возможен в том случае, если правда не нанесет еще больший вред больному, не лишит последней надежды, не сломит дух и веру в выздоровление. Если врач решает сказать своему пациенту «горькую» правду, он должен помочь ему эту правду принять и пережить, должен морально поддерживать его до последней минуты, говорить о болезни и смерти, о надежде и взаимной поддержке. Ведь смерть пациента — нелегкое испытание и для медицинского работника, у которого возникает чувство вины и собственной беспомощности, хотя он и сделал все, что было в его силах. С моральной точки зрения необходимо быть правдивым всегда — и в кабинете на приеме пациента, и на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманывать спросившего соседа, сообщив ему, что у Н. не сифилис, а простуда, или заявив, что она здорова, хотя на самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу: «Я не имею права разглашать медицинскую информацию, касающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна». Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка «аспирин» не попала на баночку с мышьяком. Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, готовый подозревать каждого встречного в преднамеренном обмане, вынужден для проверки своих подозрений либо довериться тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходимых для того, чтобы появилась сама возможность усомниться, либо довериться «экспертным» оценочным суждениям посторонних. В любом случае правдивость и доверие составят то основание, на которое он вынужден, будет опереться, высказывая свои сомнения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим — всегда и везде! В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п. Как писал в 1927 году американский врач Джозеф Коллинз: «Врачебное искусство в значительной степени заключается в навыке приготавливать смесь из обмана и правды». Поэтому «каждый врач должен культивировать в себе способность лгать как разновидность художественного творчества. Ставя вопрос о том, целесообразно ли говорить правду, мы рассматриваем правдивость или сокрытие правды как средство, инструмент для достижения некоторой внешней цели, и потому такой вопрос можно назвать инструментальным. Эти цели могут быть как психосоциальными, так и физическими (клинико-физиологическими). Врач отказывается сообщить правду онкологическому больному с целью избежать у последнего гипертонического кризиса, к которому он склонен. Здесь утаивание правды является средством для достижения физической цели — сохранения нормативного уровня давления у пациента. Со своей стороны, пациент может потребовать сообщить ему правду о состоянии собственного здоровья, поскольку это важно для него, скажем, чтобы правильно составить завещание, обеспечить благополучие детей и других ближайших родственников. Здесь мы имеем дело с психосоциальной целью, по отношению к которой правдивость также является лишь средством. И в первом, и во втором случае вопрос о целесообразности выходит за рамки морального рассуждения, он сугубо инструментален. Слово врача может быть и целительным, и вызывающим тяжелейшие психопатические расстройства. Им можно убить, но можно и вернуть к жизни. Поэтому вопрос не в том, чтобы запретить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а в том, чтобы научить будущих врачей пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов. Таким образом, правило правдивости предписывает правдиво, в доступной форме (учитывая психологические и возрастные особенности личности), тактично (не причиняя вреда) сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья. Пациент также должен быть правдивым в отношениях с медицинскими работниками. Реализация правила правдивости в ряде случаев связана с серьезными трудностями (информирование при использовании плацебо, неавтономных пациентов, онкологических больных и пациентов, находящихся в терминальном состоянии и др.) и предполагает ситуационные решения. |