Офтальмология конспекты семестр 1(9). Занятие 1 Анатомия органа зрения

• Название: Занятие 1 Анатомия органа зрения
• Дата: 31.05.2020
• Размер: 127.5 Kb.
• Имя файла: Офтальмология конспекты семестр 1(9).docx
• Тип: Занятие; #126969

Занятие 1: Анатомия органа зрения

Офтальмология

Орбита: объем 35 см3. Глаз занимает 1/5 часть, остальное – ретробульбарная клетчатка, сосуды, нервы и мышцы

Глаз = Глазное яблоко + зрительный нерв

В глазнице различают 4 стенки: внутреннюю, верхнюю, наружную, нижнюю.

Стенки глазницы:

1. 
   Внутренняя (медиальная). Самая тонкая, она отделяет глазницу от решетчатой пазухи. Стенки: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазная пластинка решетчатой кости, тело клиновидной кости.
   
2. 
   Наружная (латеральная). Отделяет глазницу от височной ямки. Стенки: глазничные поверхности скуловой кости, большие крылья клиновидной кости.
   
3. 
   Нижняя (дно глазницы). Отделяет глазницу от верхнечелюстной (гайморовой) пазухи; очень тонкая, часто ломается. Стенки: скуловая кость, верхняя челюсть, глазничный отросток небной кости.
   
4. 
   Верхняя (крыша глазницы). Отделяет глазницу от полости черепа и лобной пазухи. Стенки: глазничная часть лобной кости, малые крылья клиновидной кости.
   

Отверстия глазницы и их содержимое:

1. 
   Foramen opticum (canalis opticus) – там проходят зрительный нерв, a. ophtalmica.
   
2. 
   Верхняя глазничная щель - v. ophtalmica superior, 1-я ветвь тройничного нерва, глазодвигательные нервы III, IV, VI.
   
3. 
   Нижняя глазничная щель — n. infraorbitalis, v. ophtalmica inferior.
   

Верхняя глазничная щель

Соединяет орбиту и среднюю черепную ямку

• 
  III – глазодвигательный нерв
  
• 
  IV – блоковый нерв – иннервирует верхнюю косую мышцу
  
• 
  V – тройничный нерв – его первая ветвь n. ophthalmicus (глазничный) – чувствительность тканей глазницы
  
• 
  VI – отводящий нерв – иннервирует наружную прямую мышцу
  

Паралич III пары

1. 
   Полный птоз
   
2. 
   Мидриаз
   
3. 
   Отклонение глаза кнаружи
   
4. 
   Паралич аккомодации
   

Синдром верхней глазичной щели

1. 
   Полный птоз
   
2. 
   Мидриаз
   
3. 
   Офтальмоплегия (паралич всех мышц, глаз смотрит прямо и обездвижен)
   
4. 
   Паралич аккомодации
   
5. 
   Застойный экзофтальм
   
6. 
   Нарушение кожной и роговичной чувствительности
   
7. 
   Диплопия (при подъеме века)
   

Foramen opticus --- canalis opticus

n. opticus уходит из орбиты, а глазничная артерия в нее проникает

Флегмона глазницы

Флегмона глазницы – это гнойное расплавление жировой клетчатки орбиты

Местные симптомы:

1. 
   Воспалительный экзофтальм
   
2. 
   Отек, гиперемия кожи век, опущение верхнего века
   
3. 
   Боли при движении глазами, спонтанные боли
   
4. 
   Гиперемия конъюнктивы, выраженный отек (хемоз)
   

Общие симптомы: лихорадка, общее недомогание, головная боль, воспалительная картина крови

Осложнения:

1. 
   Менингит
   
2. 
   Тромбоз кавернозного синуса
   
3. 
   Абсцесс мозга
   

Вскрытие флегмоны:

Разрез проводится в верхненаружном или в нижненаружном отделе орбиты на 1/3, глубина 4 см

Веки

Названия: palpebra, blefaron

Функции:

1. 
   Защита глаза от внешних воздействий.
   
2. 
   Увлажнение роговицы и конъюнктивы.
   
3. 
   Удаление мелких инородных тел.
   

Края век соединяются у наружного и внутреннего концов, образуя глазную щель.

Ребра век:

1. 
   Переднее — из него растут ресницы. Около корня каждой ресницы располагаются сальные и видоизмененные потовые железы.
   
2. 
   Заднее — прилегает к глазу.
   
3. 
   Между передним и задним ребрами век имеется полоска ровной поверхности, которая называется межреберным (интермаргинальным) пространством, где открываются протоки мейбомиевых желез.
   

Имеют две пластинки:

• 
  Кожно-мышечная
  
• 
  Слизисто-хрящевая
  

m. orbicularis oculi

Pars orbicularis	Pars palpebralis
Зажмуривание, произвольное смыкание век	мигание
Иннервация -7 пара – лицевой нерв Паралич 7 пары –лагофтальм Повышенный тонус 7 пары -блефароспазм

Мышца, поднимающая верхнее веко (m. Levator palpebrale superior)

Идет из глубины орбиты от зрительного отверстия вдоль верхней стенки орбиты переходит в широкое сухожилие. Недалеко от верхнего края орбиты делится на три пучка

Передние волокна	Мышца Мюллера, средние гладкие волокна	Задние волокна
Вплетаются в пальпебральный пучок круговой мышцы и кожу века	Вплетаются в хрящ века	Вплетаются в конъюнктиву верхней переходной складки
Иннервация – III пара – глазодвигательный нерв	Иннервация – чувствительная 1-я ветвь тройничного нерва (глазничный)	Иннервация – III пара – глазодвигательный нерв

IVV

III

Верхняя косая мышца
Наружные глазодвигательные мышцы


III

III

VI

III

Нижняя косая мышца

Нижняя прямая

Прямая медиальная

Прямая латеральная

Верхняя прямая

нос



Глаз


Слезный аппарат.

Слезный аппарат делится на слезосекреторный и слезоотводящий отделы.

Слезосекреторный (слезопродуцирующий) отдел.

1. 
   Главная слезная железа (glandula lacrimalis). Располагается под верхненаружным краем глазницы в слезной ямке лобной кости.
   

1. 
   Части слезной железы: пальпебральная (видна в норме, если вывернуть верхнее веко), орбитальная (видна только при воспалении).
   
2. 
   Добавочные слезные железы Краузе - в сводах конъюнктивального мешка (особенно в верхнем). Функционируют постоянно. За сутки выделяется 0,4-1,0 мл слезной жидкости.
   

Слезная жидкость прозрачна, содержит 98% воды, 2% составляют белки, липиды, мукополисахариды, мочевина, глюкоза, натрий, калий, хлор, в слезе имеется фермент лизоцим.

Функции слезной жидкости:

1. 
   Увлажнение глаза и конъюнктивы.
   
2. 
   Трофика роговицы.
   
3. 
   Защитная (удаление мелких инородных тел).
   
4. 
   Бактерицидная (лизоцим).
   

Благодаря мигательным движениям век слеза равномерно распределяется по поверхности глазного яблока и скапливается в виде слезного ручейка вдоль свободного края нижнего века. Этот ручеек впадает в слезное озеро у внутреннего угла глазной щели, где по заднему ребру интермаргинального пространства имеются слезные сосочки, на их вершинах находятся слезные точки.

Слезоотводящий отдел.

• 
  слезные точки на вершинах слезных сосочков;
  
• 
  слезные канальцы;
  
• 
  слезный мешок;
  
• 
  слезоносовой проток (открывается в нижний носовой ход).
  

состоит из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка, носослезного канала.

Дакриоаденит — воспаление главной слезной железы.

Хронический дакриоцистит новорожденного — воспаление слезного мешка. Признаки: слезотечение, слезостояние, гноетечение. Лечениеу детей : массаж слезного мешка — до 3 мес.; альтернатива — зондирование слезоносового канала.

Синдром Шегрена — гипофункция желез Краузе + суставной синдром (сухой глаз).

Глазное яблоко

1. 
   Наружная оболочка глаза
   
   1. 
      Роговица
      
   2. 
      Лимб – место перехода роговицы в склеру
      
   3. 
      Склера – белочная оболочка
      
2. 
   Средняя оболочка глаза –сосудистый тракт глаза (uvea)
   
   1. 
      Радужка
      
   2. 
      Цилиарное тело (в толще мышц)
      
   3. 
      Хориоидея (собственно сосудистая оболочка)
      

Наружная оболочка глаза

1. Склера (фиброзная оболочка)— 5/6 наружней оболочки. Большая часть её невидима снаружи. Цвет бело-молочный. Волокна склеры имеют белый цвет, хаотично переплетаются и тем самым делают склеру непрозрачной.

Толщина склеры 1 мм, но она очень прочная.

Функции склеры:

1). Формообразующая.

2). Защитная.

3). Служит местом прикрепления глазодвигательных мышц.

Слабые места склеры:

1. Под местом прикрепления прямых мышц глаза.

2. Сзади (lamina cribrosa) – здесь есть многочисленные отверстия, через которые проходят зрительный нерв и сосуды сетчатки.

2. Роговица (cornea, kheraton) — 1/6 наружней оболочки. Оболочка блестящая, гладкая, прозрачная, высокочувствительная (много нервных окончаний, иннервация — 1-я ветвь V ЧН), не имеет сосудов.

Гистологические слои роговицы:

1. 
   Многослойный плоский неороговевающий эпителий. Быстро регенерирует (полностью обновляется в течение 1 недели). В основании эпителия — обилие нервных окончаний.
   
2. 
   Боуменова оболочка (передняя пограничная пластинка) — слой плотно прилегающих коллагеновых волокон. При повреждении не восстанавливается полностью, остается помутнение роговицы разной
   

1. 
   степени выраженности.
   
2. 
   Строма — прозрачная, с обилием нервных окончаний. Состоит из строго параллельных пластин, содержит соли сульфогиалуроновой кислоты, кератансульфат и хондроитинсульфат.
   
3. 
   Десцеметова оболочка (задняя пограничная пластинка) — тонкий, но самый прочный слой роговицы. При повреждении его — перфорация роговицы.
   
4. 
   Эндотелий — однослойный плоский эпителий. Плохо регенерирует.
   

Размеры роговицы:

• 
  Вертикальный — 10 мм.
  
• 
  Горизонтальный — 11 мм.
  

Толщина роговицы:

• 
  в центре- 0,4-0,6 мм.
  
• 
  по периферии — 0,8-1,0 мм.
  

Роговица — основная преломляющая среда глаза (40 дптр).

Собственных сосудов в роговице нет. Коллекторы роговицы:

1. 
   Снаружи — слезная жидкость.
   
2. 
   Изнутри — жидкость передней камеры глаза.
   
3. 
   Лимб — основной коллектор. Лимб — полупрозрачный ободок шириной 1 мм, место перехода роговицы в склеру, краевая петлистая сеть, содержит поверхностные и глубокие трабекулярные каналы.
   

Кератит — воспаление роговицы.

5 признаков роговичного синдрома:

• 
  слезотечение
  
• 
  светобоязнь
  
• 
  выраженный болевой синдром
  
• 
  блефаропазм
  
• 
  красный глаз
  

Лейкома (бельмо роговицы) — белое пятно на роговице. Лечение: кератопластика (пересадка роговицы).

Средняя (сосудистая) оболочка, сосудистый тракт глаза (uvea).

Если освободить глаз от роговицы и склеры, то сосудистый тракт внешне напоминает темную виноградину, висящую на зрительном нерве, как на стебле. Отсюда произошло старое название этой оболочки - увеальный тракт (теа - виноградная ягода).

Сосудистая оболочка состоит из радужки, ресничного (цилиарного) тела и хориоидеи.

Радужка (iris) - передний отдел сосудистой оболочки, тонкая и округлая пластинка.

Радужная оболочка состоит из 2 листков (слоев): эктодермального и мезодермального.

В центре радужки находится округлое отверстие - зрачок (pupilla), регулирующий количество света, поступающего в глаз, его средняя величина 3 мм. Рисунок радужки обусловлен радиальным расположением сосудов, вдоль которых ориентирована строма.

Цвет радужки зависит от ее пигментного слоя и присутствия пигментных клеток - меланоцитов. В радужке новорожденного почти нет пигмента, поэтому радужка имеет голубовато-синеватый оттенок. Постоянный цвет радужка приобретает к 10-12 годам жизни. В пожилом возрасте наблюдается депигментация радужки в связи со склеротическими и дистрофическами процессами в стареющем организме.

Радужка имеет 2 мышцы: сфинктер и дилататор зрачка, а также пигментный эпителий, образующий вокруг зрачка пигментную кайму.

Главные функции радужки:

1. 
   Роль диафрагмы (регуляция потока световых лучей на сетчатку).
   
2. 
   Вены радужки являются дополнительным путем оттока жидкости из передней камеры глаза.
   

Кровоснабжение радужки осуществляется от задних длинных и передних ресничных артерий Чувствительную иннервацию осуществляет 1-я ветвь тройничного нерва.

Ресничное (цилиарное) тело

является промежуточным звеном между радужкой и хориоидеей..Представляет собой замкнутое кольцо в 6 мм.

Передняя часть ресничного тела (отросчатая) имеет отростки в количестве 70-80 - ресничный венчик.От ресничных отростков к хрусталику тянется ресничный поясок - цинновы связки, поддерживающие хрусталик. Отростки покрыты реснитчатым эпителием, который вырабатывает внутриглазную жидкость.

Задняя (плоская) часть ресничного тела – цилиарная мышца (иннервация — III ЧН).

Функции цилиарного тела:

1. 
   Выработка внутриглазной жидкости.
   
2. 
   Участие в аккомодации.
   

Радужка и цилиарное тело имеют общее кровоснабжение от задних длинных и передних ресничных артерий и общую чувствительную иннервацию от 1-й ветви тройничного нерва. Воспаляются они всегда вместе.

Центральное зрение

Занятие 2

Критерии цз - острота зрения, макулярная(Центральная) область сетчатки имеет два слоя - пигментный и слой колбоек

Vis вычисляется по формуле OD/OS, измеряется в единицах. Проверка остроты зрения должна проводится на расстоянии 5 м, если меньше, то ведётся пересчёт по формуле

Допустимые ошибки:

• 
  В первых трех строчках ошибок быть не должно
  
• 
  С 4 по 7 допускается одна ошибка в строчке
  
• 
  С 8 и ниже - две ошибки в строчке
  

проверка светоощущения и светопроекции

Формулировка нормы: светоощущение с правильной светопроекцией (Pr. Luteus cerata)

1/∞ Pr. Luc. Cerata

Формулировка отклонений

Свето ощущение с неправильной светопроекцией

1/∞ Pr. Luc. InCerata

Vis=0 научная слепота. Нет светоощущения, патология сетчатки и зрительного нерва

Рефракция

Физическая рефракция - это приломление лучей света в любой оптической системе

От всех предметов перед глазом идут рассходящееся лучи, но если предмет находится на расстоянии более 5 метров, то углом расхождения можно пренебречь и говорить,что в глаз от предметов идут параллельные лучи

Клиническая рефракция

Em	F Pr∞	Главный фокус - точка в которой сходятся параллельные лучи. Строго на сетчатке
М	F Pr имеет конкретное число (зависит от степени М)	F перед сетчаткой
Hm	F Pr не существует	F за сетчаткой

Эмитропия

3 константы, обеспечивающие оптику глаза

1. 
   Преломляющая способность роговицы (40D)
   
2. 
   Преломляющая способность хрусталика (20D)
   
3. 
   Переднезадний размер глазного яблока (24мм)
   

Условия зрения: вдаль зренее хорошее за счёт соразмерной анатомии, в покое. Ближе 5 метров зрение хорошее за счёт аккомодации

Аккомодация - способность глаза увеличивать свою преломляющую способность

1D-это сила линзы с фокусным расстоянием один метр

D=100см/F(Pr) F-фокусное расстояние линзы

Pr - дальнейшая точка ясного виденься. Самая дальняя точка перед глазами, которую хорошо видит пациент в покое. Зависит от рефракции

Рр - самая ближняя точка перед глазами, которую хорошо видит пациент при максимальном напряжении Аккомодации. Зависит от возраста

Возраст (годы)	Рр (См)	А (Д)
10	7	14
20	10	10
30	15	6,5
40	20	5
50	40	2,5
60	100	1

Рсчетные формулы:

L=Pr-Pp

A=100/Pp - (+-R)

• 
  A- объем аккомодации
  
• 
  Рр - ближайшая точка
  

• 
  R Рефракция
  

• 
  +R-миопия
  
• 
  -R-гипермитропия
  

Пресбиопия и периферическое зрение

Занятие 3

А – объем аккомодации – это наибольшее количество Д, которые способен выделить глаз при максимальном напряжении аккомодации (Д)

A=100/Pp - (+-R)

• 
  A- объем аккомодации
  
• 
  Рр - ближайшая точка
  

• 
  R Рефракция
  

• 
  +R-миопия
  
• 
  -R-гипермитропия
  

Возраст	Рр	А	Чтение/запас
А Em 10 лет	7	100/7(см) – 0 = 14 Д	ЗД – чтение 11Д - запас
А Em 20 лет	10	100/10 – 0 = 10 Д	3Д – чтение 7Д - запас
А Em 30 лет	15	100/15 – 0 = 6,5 Д	3Д – чтение 3,5 – запас
А Em 40 лет	20	100/20 – 0 = 5Д	3 – чтение 2 - запас
А Em 50 лет	40	100/40 – 0 = 2,5 Д	Зрительная работа идет без утомления, если в запасе имеется более ½ Д, после того, как пациент выделит 3Д для чтения
А Em 60 лет	100	100/100-0= 1 Д

Пресбиопия (старческое зрение) – это механическое уплотнение клеток хрусталика, снижение его эластичности, образование твердого ядра, снижение аккомодационной способности глаза, отдаление Рр.

Виды очковых стекол

1 – convex+ (собирающая линза)

2 – concav – (рассеивающая линза)

Схема ношения пресбиопических очков

• 
  40 лет, sph (сферическое стекло)
  
  • 
    Convex + 1,0 D
    
• 
  50 лет, sph (сферическое стекло)
  
  • 
    Convex + 2,0 D
    
• 
  60 и более лет, sph (сферическое стекло)
  
  • 
    Convex + 3,0 D
    

Пример. Em (эмметроп), 55 лет. Выписать очки для чтения.

Rp.: Ou sph. Convex + 2,5 дптр

D.p. 62 мм

Da.

Signa: очки для чтения.

Ou – на оба глаза.

sph. - сферические стекла очков (простые очки).

D.p. - distantia papillorum (расстояние между зрачками).

Признаки афакии (отсутствие хрусталика)

1. 
   Глубокая передняя камера
   
2. 
   Иридоденез (дрожание радужки)
   
3. 
   Уменьшение рефракции
   
4. 
   Зрение снижено вдаль и вблизь
   

Периферическое зрение

Периферическое зрение помогает ориентироваться в пространстве. Периферическое зрение определяют полем зрения.

Поле зрения - пространство, видимое глазом при фиксированном взоре.

Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками.Виды нарушений поля зрения:

1. Концентрическое (трубчатое зрение) — сужение периферических границ поля зрения. Характерно для пигментной дегенерации сетчатки, для запущенной глаукомы. Пациент еще может читать, но не может самостоятельно ориентироваться в пространстве.

2. Гемианопсии - выпадение половин поля зрения.

· Гетеронимные биназальная и битемпоральная гемианопсии — при поражении хиазмы.

· Гомонимная гемианопсия — при поражении зрительных трактов, подкорковых центров зрения.

Патологические процессы в сетчатке и зрительном нерве могут вызывать изменения границ поля зрения различной формы. Для глаукомы, например, характерно сужение поля зрения с носовой стороны.

3. Скотомы - очаговые дефекты в поле зрения. В нормальном поле зрения всегда существует физиологическая абсолютная скотома на удалении 12-18 градусов от центра в височной половине - проекция диска зрительного нерва (нет ни палочек, ни колбочек).

Наличие скотом свидетельствует об очаговых поражениях сетчатки и зрительных путей.

Виды скотом:

1. По локализации — центральные, парацентральные и периферические.

2. Абсолютные (полное выпадение зрительной функции) и относительные (понижение восприятия объекта в исследуемом участке поля зрения).

3. Положительные и отрицательные.

Положительную скотому видит сам больной как темное или серое пятно перед глазом. Такое выпадение в поле зрения возникает при поражениях сетчатки и зрительного нерва. Отрицательную скотому сам больной не обнаруживает, ее выявляют при исследовании. Обычно наличие такой скотомы свидетельствует о поражении проводящих путей.

Центральные и парацентральные скотомы появляются при поражении папилломакулярного пучка зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи.

Центральная скотома характерна для заболеваний ретробульбарного характера (ретробульбарный неврит зрительного нерва как проявление рассеянного склероза, чаще у молодых девушек), для заболеваний n. opticus, для патологии макулы (желтого пятна сетчатки).

Методы исследования

Контрольный (ориентировочный) метод по Дондерсу используется в амбулаторной практике и у тяжелобольных, особенно лежачих. Больной и врач находятся напротив друг друга на расстоянии 1 м и закрывают по одному разноименному глазу, а открытые глаза служат неподвижной точкой фиксации. Врач начинает медленно двигать с периферии поля зрения кисть своей руки, перемещая к центру поля зрения. Исследование повторяют со всех сторон. Если исследуемый видит руку в тот же момент,

когда и врач, то можно сказать, что границы поля зрения у больного нормальные. Необходимым условием является нормальное поле зрения у врача.

Периметрия - метод исследования поля зрения на сферической поверхности. В настоящее время имеются два основных способа периметрии: кинетический и статический.

Периметр Ферстрера, компьютерные периметры и др.

Нормальными границами поля зрения на белый цвет считают кверху 45—55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу 60—70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°.

Наиболее широкие границы имеет поле зрения на синий и желтый цвета, немного уже поле на красный цвет и самое узкое — на зеленый.

Миопия

Занятие 4