Занятие 1 Асептика
 Скачать 239 Kb.
|
|
Ожоговый шок - длится 12-48 часов, при тяжёлой степени - до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения – ноцицептивный с присоединением гиповолемического, с нарушением микрогемодинамики в результате снижения ОЦП и патологического перераспределения кровообращения. Острая ожоговая токсемия - длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще - 8-9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу, а также токсинов и антител, образующихся в паравульнарных тканях и РЭС. Ожоговая септикотоксемия - этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на микрофлору, развивающуюся в ране. Правило девяток (А. Уоллеса)- поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела: площадь головы и шеи - 9 %, грудь - 9 %, живот - 9 %, спина - 9 %, поясница и ягодицы - 9 %, рук - каждая по 9 %, бедра - по 9 %, голени и стопы - по 9 %, промежность и наружные половые органы - 1 % поверхности тела. Правило ладони (Глумова) - ладонь человека соответствует приблизительно 0,78% -1,2 % (в среднем 1%) площади поверхности его кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов. Правило «сотни» - прогностический показатель: возраст + общая площадь ожога в процентах. До 60 - прогноз благоприятный; 61 - 80 - прогноз относительно благоприятный; 81 - 100 - сомнительный; 101 и более - неблагоприятный. Индекс Франка (ИФ) - учитывает не только распространенность, но и глубину ожогов. Каждый процент поверхностного ожога равняется 1 баллу ИФ. Каждый процент глубокого ожога - 3 баллам. Интерпретация: ИФ < 30 баллов - прогноз благоприятный, если от 31 до 60 - то прогноз относительно благоприятен, если от 61 до 90 - то прогноз сомнителен, если же ИФ более 91 - то прогноз неблагоприятен. Занятие №15. Лечение ожогов. Первая помощь Основная цель - прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего. При термическом ожоге необходимо устранить контакт пострадавшего с источником ожога и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 - 20 минут; актуально не позднее 2 часов после получения ожога); при электрическом поражении - прервать контакт с источником тока, при химических ожогах - смыть или нейтрализовать активное вещество и т. п. На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Не рекомендуется удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению и к инфицированию раны. Необходимо обезболивание. При подозрении на шокогенную травму – наркотические анальгетики, инфузионная терапия коллоидами (ГЭК), глюкокортикоиды (преднизолон от 90 мг внутривенно). Область ожоговой раны закрыть сухой асептической повязкой (стерильная пелёнка, простыня). Транспортировка в лечебное учреждение. Обезболивание - препараты и способы обезболивания отличаются в зависимости от тяжести поражения. Обезболивание может проводиться анальгином, нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол - «перфалган»). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол). Обработка ожоговых ран - обработку ожоговой раны проводят после обезболивания. Мягко отслаивают эпидермис, пузыри дренируют или удаляют, затем поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой или обрабатывают аэрозолями с антисептиками (пантенол, оксициклозоль). При наличии ожогов 2-4-й степеней - профилактика столбняка. Хирургическое лечение - хирургическое вмешательства при ожоговом поражении делится на три группы: Декомпрессионные операции (некротомия, фасциотомия) - показаны при циркулярных и глубоких ожогах, способных привести к сдавлению сосудов, нервов. Ранняя некротомия – до развития гнойного воспаления в ране, поздняя – для вскрытия гнойников и затёков под струпом. Некрэктомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация) - показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности. Дерматопластика - показана при наличии глубоких ожогов 3Б, 4-й степеней и служит для закрытия и компенсации косметического дефекта тканей. Ксенотрансплантация или межвидовая трансплантация - трансплантация органов и/или тканей от животного другого биологического вида, чем человек. Искусственно выращенная кожа - материал, для временного закрытия раны, полученный из культуры фибробластов и других биологических источников. Синтетическая кожа – протез кожи из синтетических веществ, моделирующих функции кожи для временного замещения её дефектов. Фазы заживления ожоговой раны – воспаления, регенерации, реорганизации рубца. Обморожение - повреждение тканей организма под воздействием сред с низкой температурой. Нередко сопровождается общим переохлаждением организма и особенно часто затрагивает такие части тела как ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности, прежде всего пальцы рук и ног. Общая классификация поражения низкими температурами Острое поражение холодом Замерзание (поражение внутренних органов, и систем организма) Отморожение (развитие местных некрозов с обширными вторичными изменениями) Хроническое поражение холодом Холодовой нейроваскулит Ознобление Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени общего охлаждения. Лёгкая степень: температура тела 32-34 °C. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», озноб, затруднения речи. Пульс замедляется до 60-66 ударов в минуту. Артериальное давление нормально или несколько повышено. Дыхание не нарушено. Возможны отморожения I-II степени. Средняя степень: температура тела 29-32 °C, характерны резкая сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд. Кожные покровы бледные, синюшные, иногда с мраморной окраской, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 50-60 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено незначительно. Дыхание редкое - до 8-12 в минуту, поверхностное. Возможны отморожения лица и конечностей I-IV степени. Тяжёлая степень: температура тела ниже 31 °C. Сознание отсутствует, наблюдаются судороги, рвота. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения, выраженное снижение артериального давления. Дыхание редкое, поверхностное - до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распространённые отморожения вплоть до оледенения. Иммерсионное отморожение (траншейная стопа) - поражение стоп при длительном воздействии холода и сырости при температуре выше 0 °C. Впервые описано в период 1-й мировой войны 1914-1918 у солдат при длительном пребывании их в сырых траншеях. В лёгких случаях появляются болезненное онемение, отёчность, покраснение кожи стоп; в случаях средней тяжести - серозно-кровянистые пузыри; при тяжёлой форме - омертвение глубоких тканей с присоединением инфекции, возможно развитие влажной гангрены. По механизму развития обморожения: От воздействия холодного воздуха Контактные отморожения По глубине поражения тканей: Отморожение I степени (наиболее лёгкое) обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Поражённый участок кожи бледный, после согревания покрасневший, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. К концу недели после отморожения иногда наблюдается незначительное шелушение кожи. Полное выздоровление наступает к 5 - 7 дню после отморожения. Первые признаки такого отморожения - чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляются кожный зуд и боли, которые могут быть и незначительными, и резко выраженными. Отморожение II степени возникает при более продолжительном воздействии холода. В начальном периоде имеется побледнение, похолодание, утрата чувствительности, но наиболее характерный признак - образование в первые дни после травмы пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Полное восстановление целостности кожного покрова происходит в течение 1 - 2 недель, грануляции и рубцы не образуются. При отморожении II степени после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при отморожении I степени, беспокоят кожный зуд, жжение. Отморожение III степени продолжительность периода холодового воздействия и снижения температуры в тканях увеличивается. Образующиеся в начальном периоде пузыри наполнены кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи с развитием в исходе отморожения грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают или вырастают деформированными. Отторжение отмерших тканей заканчивается на 2 - 3-й неделе, после чего наступает рубцевание, которое продолжается до 1 месяца. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при отморожении II степени. Отморожение IV степени возникает при длительном воздействии холода, снижение температуры в тканях при нём наибольшее. Оно нередко сочетается с отморожением III и даже II степени. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко синюшный, иногда с мраморной расцветкой. Отёк развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи значительно ниже, чем на окружающих участок отморожения тканях. Пузыри развиваются в менее отмороженных участках, где имеется отморожение III-II степени. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свидетельствуют об отморожении IV степени. Первая помощь при отморожениях: При отморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, лёгким массажем, растираниями шерстяной тканью, дыханием, а затем наложить ватно-марлевую повязку. При отморожении II-IV степени быстрое согревание, массаж или растирание делать не следует. Наложить на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезиненную ткань). Поражённые конечности фиксируют с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), накладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве теплоизолирующего материала можно использовать ватники, фуфайки, шерстяную ткань и пр. Первая врачебная помощь - при отморожении пальцев, ушных раковин или других частей тела следует принять следующие меры: Укрыться от холода. Согреть руки, спрятав их под мышками. Если отморожением затронуты нос, уши или участки лица, согреть эти места, прикрыв их руками в сухих тёплых перчатках. Не тереть поврежденные места. Никогда не растирать отмороженные участки кожи снегом. Если есть риск повторного отморожения, не допускайте оттаивания уже пострадавших участков. Если они уже оттаяли, укутайте их так, чтобы они не могли вновь замерзнуть. Если при согревании отмороженных участков чувствительность в них не восстанавливается, обратитесь за неотложной медицинской помощью. Если профессиональная помощь в ближайшее время недоступна, согревайте сильно отмороженные кисти или стопы в теплой (не горячей!) воде. Другие пострадавшие участки (нос, щеки, ушные раковины) можно согревать, приложив к ним теплые ладони или подогретые куски ткани. Занятие №16. Острый гематогенный остеомиелит. Остеомиелит - острое или хроническое инфекционное заболевание костного мозга, обычно распространяющееся на вещество кости и надкостницу, вызываемое пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями. Молниеносная форма - возникает внезапно, протекает по типу инфекционно-токсического шока с высокой температурой (39-41°С), ознобами, сопровождается падением артериального давления, частым пульсом и дыханием, иногда бредом, потерей сознания. Смерть может наступить на протяжении 1-2 суток от начала заболевания. Местные проявления выражены слабо. Септикопиемическая форма - характеризуется появлением в очень короткий срок от начала заболевания множества гнойных очагов одновременно в нескольких костях или внутренних органах. Местноочаговая форма - из всех клинических форм заболевания эта отличается более стабильным течением. На фоне полного здоровья внезапно начинается боль в области конечности в определённом месте. Температура тела повышается до 39-40 градусов С0. Появляются: ограничение движений в суставах, прилежащих к области поражения, позднее: местный отёк и покраснение кожных покровов. Некроз кости - патологический процесс, сопровождающийся омертвением участка костной ткани, реже целой кости, обычно в результате нарушения ее питания. Лечение: Обязательная госпитализация. Массивная антибактериальная терапия. Симптоматическая терапия. Иммобилизация. Общее лечение: Антибиотикотерапия (внутримышечно цефалоспорин, линкомицин и др.) - начинают как можно раньше. Мощная дезинтоксикация - с первых дней заболевания. Повышение иммуных сил организма. Детоксикация. Местное лечение: Покой, иммобилизация конечности. Хирургическое лечение - на ранних стадиях, когда процесс не вышел за пределы кости, производят их трепанацию (образование отверстий в кости, через которые проводят проточный дренаж), в запущенных случаях, когда образовалась ещё и флегмона мягких тканей вокруг кости, производят, кроме того, и вскрытие гнойника, открытую санацию. Физиотерапия (УВЧ, УФО, электрофорез). Абсцесс Броди - единичная полость в кости, содержащая гной, ограниченная от остальных участков кости соединительно тканной капсулой и утолщенными костными балками. Альбуминозный Оллье - при маловирулентной флоре, серозное воспаление, мелкие корковые секвестры, локализация - наружные отделы кости, остеосклероз. Склерозирующий Гарре - при маловирулентной флоре, не бывает секвестров, резкий остеосклероз, облитерация костномозгового канала и сосудов. Осложнения хронического остеомиелита: Переломы патологические. Дефект костей. Деформация костей. Анкилозы. Малигнизация стенок свищей. Занятие №17. Костно-суставный туберкулез. Костно-суставный туберкулез – специфический остеомиелит, артрит, вызываемый Mycobactérium tuberculósis. Развивается при внедрении инфекции в кости гематогенным путем из первичного очага (легкие, лимфатические узлы). Возникает воспаление кости - остит, откуда процесс распространяется на близлежащий сустав. Кроме того, может возникнуть полиартрит токсикоаллергического характера. Выделяют три формы поражения суставов: Синовиальная (экссудативпая) форма характеризуется поражением синовиальной оболочки, повышенным выделением жидкого экссудата в полость сустава. В синовиальной оболочке образуются множественные бугорки, оболочка утолщается, сосуды ее расширяются, в полости сустава скапливается значительное количество серозного экссудата. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, движения ограничены, болезненны. Определяются флюктуация, симптом баллотирования надколенника Экссудат может подвергнуться полному рассасыванию либо происходит отложение фибрина, образуются так называемые рисовые зерна, что приводит к ограничению движений в суставе. Фунгозная форма характеризуется поражением всех элементов сустава (синовиальная оболочка, капсула, хрящ, связочный аппарат). Доминируют процессы продуктивного воспаления. Грануляционная ткань быстро заполняет всю суставную полость, врастает в капсулу сустава и в окружающие мягкие ткани. Сустав резко увеличивается в размерах, кожа над ним становится бледной, истонченной, возникает «белая опухоль» (tumor albus). Движения в суставе значительно ограничены, болезненны. Даже при благоприятном течении процесса восстановления функции сустава не происходит, остаются контрактуры или анкилоз с деформацией сустава. Костная форма суставного туберкулеза характеризуется картиной первичного остита с последующим переходом процесса на сустав. Исходящие из костного очага грануляции воздействуют на хрящ, разрушают его, затем инфекция распространяется на капсулу и связочный аппарат с мягкими тканями сустава. Вследствие расплавления образовавшихся грануляций и прогрессирующего разрушения костей, хрящей, связок и суставной капсулы в области сустава возникают абсцессы и свищи. Процесс сопровождается патологическими вывихами, контрактурой сустава. Процесс развивается по фазам (по П. Г. Корневу): 1 фаза (преартритическая, пресподилолитическая): развитие первичного остита с последующим творожистым распадом кости. 2 фаза (артритическая, сподилолитическая) с его обсеменением и накоплением в полости обильного выпота. В дальнейшем сустав прорастает грибовидными массами с их последующим распадом и образованием абсцесса. При прорыве гнойника через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым, в которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза. 3 фаза: (постартритическая, постсподилолитическая). Вследствие разрушения хряща и суставных поверхностей происходит деформация сустава и его анкилоз, спондилёз (обездвиженность). Симптомы и течение характерны для туберкулезной интоксикации: Быстрая утомляемость. Вялость. Потливость. Снижение аппетита. Постепенное похудание. Периодически небольшое повышение температуры тела по вечерам до субфебрильной (37,3-37,5С). Ранние признаки костно-суставного туберкулеза: Боли. Ограничение подвижности. Гипотрофия и напряжение мышц в области поражённого сустава, позвонков. Поздние признаки: Образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза, имеющего творожистый вид. Лечение туберкулеза - важное значение имеет ранняя диагностика и своевременное лечение костно-суставного туберкулеза, пока не наступили деструктивные изменения в костях и суставах. Костно-суставной туберкулез лечат в специализированных учреждениях: противотуберкулезных диспансерах, больницах, санаториях. Лечение длительное (месяцы, годы). Оно подразделяется на общее и местное. Общее лечение туберкулеза делится на неспецифическое и специфическое. Цель общего неспецифического лечения - поднять сопротивляемость организма, повысить его иммунобиологические свойства и активизировать репаративные процессы. Особое значение имеют полноценное питание, климатические факторы, рациональный труд и отдых. Климатическое лечение направлено на изменение патологической реактивности организма, закаливание, дезинтоксикацию, десенсибилизацию и повышение резистентности. Аэротерапия в курортных зонах предусматривает: воздушный режим - длительное пребывание на открытом воздухе (вплоть до круглосуточного пребывания больных на открытом воздухе, даже зимой); воздушные ванны - воздействие наружною воздуха на всю обнаженную поверхность тела. Гелиотерапия (солнечный режим и солнечные ванны) заметно повышают сопротивляемость организма. В зимнее время дефицит гелиотерапии возмещается искусственным ультрафиолетовым облучением. Общее специфическое лечение - проводится антибактериальными препаратами направленного действия: тубазид, фтивазид, ларусан, ссинозид, стрептомицин, канамицин, рифампицин, изониазид, пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), этамбутол. циклосерин, флоримицина сульфат и др. Больному на длительное время (3−5 месяцев) назначается комбинация препаратов: один из препаратов гидразид изоникотиновой кислоты (фтивазид, тубазид, метазид, салюзид) и один-два антибиотика (стрептомицин, ри-фампииин), ПАСК и др. |