Фармакология жкт. 39 ЖКТ.1. Занятие 39 средства, влияющие на аппетит и секреторную функцию жкт классификация Средства, повышающие аппетит
 Скачать 166 Kb.
|
|
18.11.2014 ЖКТ – 1 Михеев В.В. Занятие 39 СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ И СЕКРЕТОРНУЮ ФУНКЦИЮ ЖКТ Классификация 1. Средства, повышающие аппетит 1.1. Рефлекторного действия 1. Настойки и сборы полыни, горечавки, подорожника 2. Минеральные воды (столовые и лечебно-столовые) 3. Сухие столовые вина 1.2. Прямого действия 1. Перитол (Ципрогептадин) 2. Средства, понижающие аппетит (анорексигенные средства) 1. Сибутрамин (Меридиа) Средства, повышающие аппетит Горечи (amara) – это препараты растительного происхождения, содержащие вещества (гликозиды и др.), обладающие сильным горьким вкусом. Раздражая вкусовые рецепторы слизистых оболочек рта и языка, они рефлекторным путём вызывают усиление секреции желудочного сока, повышение аппетита и улучшение пищеварения. Трава полыни, например, содержит гликозиды абсинтин и анабсинтин, эфирные масла, витамин С, дубильные вещества и пр. Применяется в виде настойки, настоя и экстракта. Входит в состав аппетитного чая и горькой настойки. Назначают гречи при гипацидных и хронических атрофических гастритах, анорексии, связанной с заболеваниями нервной системы, после перенесённых оперативных вмешательств. Принимают внутрь (за 20-30 мин до еды с небольшим количеством воды) 2–4 раза в день. Противопоказания: повышенная желудочная секреция, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, рефлюкс-эзофагит. Перитол (Ципрогептадин) Фармакологические эффекты Блокирует Н1-рецепторы гистамина Обладает антисеротониновым действием Характеризуется также антихолинергическими свойствами Оказывает выраженное седативное действие Стимулирует аппетит Показания к применению Аллергические заболевания (острая и хроническая крапивница, сывороточная болезнь, поллинозы, вазомоторный ринит, контактный дерматит, нейродерматиты, отёк Квинке, аллергические реакции на приём ЛС и переливание крови) При мигрени (главным образом в связи с антисеротониновым действием) При потере аппетита различной этиологии (нейрогенная анорексия, хронические заболевания и т.п.) Эффективен при зудящих дерматитах (возможно из-за антисеротонинового эффекта) В связи с тем, что гистамин и серотонин усиливают секрецию сока поджелудочной железы, предложено также применять ципрогептадин в комплексной терапии хронического панкреатита Побочные эффекты Сонливость Сухость во рту В редких случаях – беспокойство, атаксия, головокружение, тошнота, кожная сыпь Противопоказания Глаукома Гипертрофия предстательной железы Задержка мочеиспускания Предрасположенность к отёкам Беременность Не следует назначать во время работы лицам, профессия которых связана с напряжённой физической и психической деятельностью Во время лечения препаратом нельзя употреблять спиртные напитки Средства, понижающие аппетит (анорексигенные средства) Сибутрамин (Меридиа) Избыточная тучность является не только косметологической, но и весьма важной клинической проблемой. У людей, страдающих ожирением, чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС и т.д.), почечнокаменная и желчнокаменная болезни, сахарный диабет, дегенеративные заболевания суставов и др. Течение и исход многих заболеваний у них обычно менее благоприятны, чем у больных с нормальной массой тела. Основной причиной ожирения является переедание, связанное с нарушением физиологической регуляции чувств голода и насыщения. Физиологическая регуляция аппетита осуществляется центральными и периферическими механизмами. Центральными звеньями являются «центр голода», локализующийся в центральном ядре гипоталамуса и «центр насыщения», находящийся в вентромедиальном ядре, которые зависят от состояния лимбической системы. Периферическая регуляция обусловлена сигналами из ЖКТ, вкусовыми, обонятельными, зрительными и другими рефлекторными воздействиями. Нейромедиаторные механизмы ожирения, по современным данным, связаны с адренергическими, дофаминергическими и серотонинергическими процессами. В общей гуморальной стимуляции аппетита играют роль холецистокинин, инсулин, нейропептиды, тиреотропин. Основными принципами лечения ожирения являются строгое ограничение потребление пищи, изменение образа жизни и терапия сопутствующих заболеваний. Постоянно соблюдать пищевой режим удаётся далеко не всем больным, в связи с чем был предпринят поиск лекарственных средств, способствующих подавлению (ограничению) аппетита, - так называемых анорексигенов (от лат. Anorexia – отсутствие аппетита). Первым синтетическим пероральным анорексигеном оказался амфетамин. Его анорексигенное действие было обнаружено попутно (1930-е гг) при его применении в качестве психостимулирующего средства при нарколепсии. В нейрохимическом механизме анорексигенного действия амфетамина основная роль приписывается его центральному адрено- и дофаминопозитивному воздействию на центры регуляции аппетита. В связи с этим в настоящее время вызывает интерес анорексигенное действие лекарственных средств, влияющих как на адрено-, дофаминергические, так и на другие моноаминергические медиаторные процессы, в частности на серотонинергические. В последние годы создан целый ряд новых высокоэффективных антидепрессантов, являющихся избирательными ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина (Флуоксетин, Флувоксамин). Получены также активные антидепрессанты, относящиеся к ингибиторам одновременного обратного захвата серотонина и норадреналина. При клиническом изучении некоторых из них наряду с антидепрессивной активностью выявлено и анорексигенное действие. В качестве анорексигенного средства вошёл в практику сибутрамин (Меридиа). Одним из последних достижений в борьбе с ожирением стало создание ЛС, механизм действия которых связан не с подавлением аппетита, а с угнетением всасывания жиров в ЖКТ. Препаратом этой группы является Орлистат (Ксеникал). Меридиа (сибутрамин) Форма выпуска, состав и упаковка. Капсулы твердые желатиновые, с желтым корпусом и синей крышечкой, с напечаткой «10», содержимое капсул – белый или почти белый, легко сыпучий порошок. Одна капсула содержит сибутрамина гидрохлорида моногидрат – 10 мг. Прочие ингредиенты: лактозы моногидрат, целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат. Фармакологическое действие. Препарат для лечения ожирения. Сибутрамин является пролекарством и проявляет свое действие in vivo за счет метаболитов (первичных и вторичных аминов), ингибирующих обратный захват моноаминов (преимущественно серотонина и норадреналина). Увеличение содержания в синапсах нейротрансмиттеров повышает активность центральных 5-НТ-серотониновых и адренергических рецепторов, что способствует увеличению чувства насыщения и снижению потребности в пище, а также увеличению термопродукции. Опосредованно активируя β3-адренорецепторы, сибутрамин воздействует на бурую жировую ткань. Сибутрамин и его метаболиты не влияют на высвобождение моноаминов, не ингибируют МАО, не обладают сродством к большому числу нейромедиаторных рецепторов, включая серотониновые (5-НТ1, 5-НТ1А, 5-НТ1В, 5-НТ2А, 5-НТ2С), адренергические (β1 ,β2, β3, α1, α2), дофаминовые (D1, D2), мускариновые, гистаминовые (Н1), бензодиазепиновые и NMDA-рецепторы. Фармакокинетика. После приема внутрь сибутрамин быстро абсорбируется из ЖКТ. Время достижения Сmax сибутрамина составляет 1,2 ч. Сибутрамин практически полностью метаболизируется в печени при участии изофермента CYP 3A4 системы цитохрома P450 с образованием моно- (дисметилсибутрамин) и ди-дисметил (ди-дисметилсибутрамин) форм активных метаболитов (М1 и М2), а также путем гидроксилирования и конъюгирования с образованием неактивных метаболитов. Быстро и хорошо распределяется в тканях. Связывание с белками: сибутрамин – 97%, М1 и М2 – 94%. Т1/2 сибутрамина – 1,1 ч, М1 – 14 ч, М2 – 16 ч. Выводится в основном почками в виде неактивных метаболитов. Средства, применяемые при повышенной секреции желудка Антисекреторные средства М-холинолитические средства Неселектиные Атропин, Метоциния йодид Селективные Пирензепин (Гастрозепин) Общие положения 1. Классические антихолинергические средства семейства атропина при лечении кислотозависимой патологии в настоящее время практически уступили свое место новейшим группам ИПП и Н2-гистаминоблокаторам 2. Основными причинами этого являются: 1) Неизбирательность эффекта в отношении секреторной функции 2) Низкая эффективность действия 3. Некоторое значение сохранили гастроселективные М1-холинолитики 4. Препараты данной группы снижают базальную секрецию на 40 – 50% и в меньшей степени влияют на стимулированную секрецию 5. Пирензепин равноэффективен атропину по антисекреторному действию, но проявляет меньше холинолитических побочных эффектов: 1) Тахикардия 2) Сухость слизистой рта 6. Пирензепин гидрофилен и плохо проникает через ГЭБ Побочные эффекты 1. Сухость во рту 2. Запоры 3. Нарушение зрения 4. Задержка мочеиспускания Противопоказания 1. Первые 3 месяца беременности 2. Глаукома 3. Гипертрофия предстательной железы Средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы Общие положения 1. Препраты этой группы появились на фармацевтическом рынке в 70-х годах прошлого века в результате направленного поика антагонистов гистаминовых рецепторов на базе утяжеления молекулы гистамина. 2. Н2-гистаминовые блокаторы менее липофильны, чем Н1-блокаторы и хуже проникают в ЦНС 3. К настоящему времени имеется несколько поколений препаратов: 1) Циметидин (Гистак) 2) Ранитидин Зантак) 3) Низатидин (Аксид) 4) Фамотидин (Ульфамид) (Квамател – инъекционная форма) Сравнительная характеристика Н2-гистаминовых блокаторов
Фармакологические эффекты 1. Н2-гистаминовые блокаторы подавляют кислую желудочную секрецию, вызванную: 1) Гистамином 2) Гастрином 3) Агонистами М-холинорецепторов 4) Пищей 5) Ложным кормлением 6) Растяжением дна желудка 7) Фармакологическими стимуляторами 8) Базальная секреция 2. Продукция пепсина снижается параллельно уменьшению объема секрета 3. Уменьшается продукция внутреннего фактора, но так как он образуется в избытке, нарушения всасывания витамина В12 не происходит 4. Препараты не оказывают отчетливого влияния 1) На желудочную эвакуацию 2) Давление нижнего пищеводного сфинктера 3) Секрецию поджелудочной железы 5. Терапевтический эффект Н2-гистаминовых блокаторов в клинике проявляется: 1) Уменьшением симптоматики острой фазы течения болезни 2) Ускорением заживления язвы 3) При профилактике – снижением частоты рецидивов 4) Указывают на антигеликобактерный эффект, поскольку созданная препаратами осредненная среда является “дискомфортной” для этого возбудителя Показания к применению 1. Язвенная болезнь 12-типерстной кишки – лечение обострений и противорецидивная терапия 2. Язва желудка 3. Синдром Золлингера-Эллисона 4. Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь 5. Другие показания 1) Профилактика и лечение стрессорных и симптоматических язв 2) Премедикация при неотложных операциях для уменьшения риска аспирации кислого желудочного содержимого 3) Кровотечения из верхних отделов ЖКТ 4) Эрозивный гастрит 5) Синдром “короткого кишечника” (анастамоз) 6) Гиперсекреторные состояния при системном мастоцитозе, базофильной лейкемии с Гипергистаменией Побочные эффекты 1. При длительном лечении высокими дозами описано: 1) Снижение либидо 2) Импотенция 3) Гинекомастия Этот эффект связан с увеличением секреции пролактина и связыванием с рецепторами андрогенов. Циметидин угнетает цитохром Р450-зависимое окисление эстрадиола и увеличивает концентрацию эстрадиола у мужчин 2. Циметидин удлиняет эффекты фенитоина, теофиллина, фенобарбитала, циклоспорина, бензодиазепинов, карбамазепина, пропранолола, антагонистов кальция, хинидина, мексилетина, производных сульфонилмочевины, варфарина, трициклических антидепрессантов 3. У 3% пациентов возникают: 1) Изменение лактации 2) Головные боли 3) Головокружение 4) Тошнота 5) Мышечные боли 6) Покраснение кожи 7) Зуд 8) Сонливость – у пожилых 9) Спутанность сознания – у пожилых 4. Остальные блокаторы имеют частоту побочных эффектов на уровне 1% или на уровне плацебо 5. Быстрое внутривенное ведение Н2-гистаминовых блокаторов может вести к брадикардии и высвобождению гистамина 6. Следует иметь в виду, что резкая отмена Н2-гистаминоблокаторов после курсовой терапии опасна, так как может вызвать выраженную секреторную “отдачу” с ухудшением состояния больных Блокаторы протонной помпы Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол Общие сведения 1. “Протонная помпа” представляет собой протеин, локализованный в цитоплазматических пузырьках при тубулах париетальной клетки и в микроворсинках секреторных канальцев 2. Каталитическая субъединица помпы H+,K+-АТФаза реализует конечный этап гидрофильной секреции кислоты 3. Энзим имеет своеобразное хемомеханическое молекулярное устройство, выполняющее роль электронейтрального H+/K+-обменника в секреторном канальце 4. Стимулированная секреторная мембрана обкладочной клетки содержит как H+,K+-АТФазу, так и транспортный путь для KCl, позволяющий калию и хлору пересекать апикальную мембрану обкладочной клетки, в результате чего ионы водорода и хлора покидают клетку, а калий реабсорбируется 5. Первым препаратом, вошедшим в широкую клиническую практику, стал омепразол Омепразол (Лосек, Омез) Общая характеристика 1. Является производным бензимидазола 2. Является пролекарством: при попадании в кислую среду желудка образуется активный метаболит 3. Представляет собой липофильное слабое основание, плохо растворимое в воде 4. Кислотонеустойчив 5. Биодоступность сравнительно невысока, что, видимо, связано с пресистемным печеночным метаболизмом 6. Подлежит полной печеночной элиминации 7. Антисекреторный эффект одной дозы омепразола продолжается до 3 – 4 дней, несмотря на короткий период полувыведения 8. Антисекреторный эффект продолжается долго, поскольку препарат плохо диссоциирует от рецептора и необратимо ингибирует помпу с необходимостью ее синтеза de novo 9. Поскольку для образования действующей формы препарата необходима кислая среда активированной париетальной клетки, то оптимум эффективности достигается при приеме препарата за 30 минут до еды Фармакологические эффекты Характер первичной фармакологической реакции влечет за собой такие особенности фармакодинамики и фармакокинетического эффекта ИПП, как: 1. Высокая эффективность антисекреторного действия (при достаточной дозе, секреция практически полностью подавляется) 2. Несоответствие временных характеристик фармакокинетики и фармакодинамики препаратов (максимальный Антисекреторный эффект разворачивается тогда, когда препарата уже нет в плазме, так как он образует действующее начало в месте основного действия) 3. Наблюдается феномен функциональной кумуляции, при котором происходит накопление эффекта, а не препарата 4. Отсутствие секреторного “рикошета” после отмены ИПП, связанного с плавным восстановлением секреторной функции Следствия 1. Следствием мощного антисекреторного действия является создание неблагоприятных условий для жизнедеятельности Helicobacter pylori. Поэтому ИПП являются важным составным компонентом современных схем лечения антигеликобактерной терапии (Нобелевская премия за 2005 год) 2. Кроме того, вследствие мощного антисекреторного действия ИПП эффективны при резистентных к Н2-гистаминоблокаторам язвах, желудочно-пищеводном рефлюксе (в сочетании с прокинетиками), синдроме Золлингера-Эллисона) Показания к применению 1. Дуоденальные и медиогастральные язвы в фазе обострения 2. Противорецидивная поддерживающая терапия при данной патологии Побочные эффекты 1. В контролируемых клинических испытаниях не наблюдалось отличий омепразола от плацебо по частоте и характеру побочных эффектов 2. У 1,5-3% больных отмечается нарушения со стороны ЖКТ: 1) Тошнота 2) Диарея 3) Боли в животе 3. Реже регистрируется влияние на ЦНС: 1) Головная боль 2) Сонливость 3) Головокружение 4. Как единичные случаи описаны 1) Покраснение кожи 2) Повышение активности аминотрансфераз плазмы Простагландины Мизопростол=Цитотек=ПГЕ1, Арбапростил=Арцебад=ПГЕ2 Антацидные средства
Общие требования к антацидным средствам 1. Быстро взаимодействовать с соляной кислотой для оказания быстрого симптоматического эффекта (уменьшение боли, изжоги и дискомфорта) и уменьшения кислотного сброса в 12-перстную кишку 2. Связывать достаточно большой объем кислоты (иметь большую кислотную буферную емкость) и действовать продолжительно 3. Осреднять (уменьшать кислотность) содержимого желудка в диапазоне рН 4 – 5. В этом диапазоне практически все ионы водорода связаны, их концентрация по сравнению с исходной снижается на 2 – 3 порядка. Уровень снижения достаточен для существенного подавления протеазной активности желудочного сока. Подъем рН выше 6 нецелесообразен, так как он провоцирует вторичную секрецию HCl 4. Не иметь побочных эффектов (вторичные изменения секреции, изменение кислотно-основного состояния, влияние на моторику и т.д.) 5. Иметь приятный или нейтральный вкус, что немаловажно для больных с нарушением аппетита, вкусового восприятия в остром периоде заболевания, а также в связи с частым приемом 6. Быть доступным по цене Механизм действия антацидов 1. Нейтрализация соляной кислоты и адсорбция пепсина – уменьшение протеолитической активности желудочного сока 2. Адсорбция жирных кислот 3. Обволакивающее действие 4. Гастропротективное действие (алюминийсодержащие препараты), связанное 1) С усилением секреции слизи 2) Увеличением синтеза простагландинов 3) Купированием болевого синдрома и диспептических расстройств 4) Способностью ускорять заживление эрозий и язв Показания к применению антацидов 1. Острый и хронический гастрит в фазе обострения (с нормальной и повышенной секрецией) 2. Эзофагит 3. Рефлюкс-эзофагит 4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 5. Острый и хронический дуоденит 6. Синдром язвенной диспепсии (изжога, дискомфорт, тошнота, боль), в том числе после 1) Избыточного употребления кофеина 2) Избыточного употребления никотина 3) Избыточного употребления алкоголя 4) Избыточного употребления лекарств (цитостатики, НПВС и СПС, противотуберкулезные средства, резерпин) 5) После погрешностей в диете 6) После пищевых и других интоксикаций 7. Профилактика стрессорных язв при интенсивной терапии Принципы дозирования антацидов 1. При дозировании АС следует учитывать, что факторами, укорачивающими их эффект, являются эвакуация из желудка и постоянная кислая реакция 2. В этой связи для повышения продолжительности “щелочного времени” после приема АС целесообразно назначить их: 1) Через час после приема пищи (на высоте секреции) 2) Через 3 – 4 часа после еды (эвакуация пищевого содержимого и прекращение действия “пищевого антацида”, появление “голодных болей” 3) На ночь 3. Пролонгировать действие АС можно, сочетая их с антисекреторными средствами Побочные эффекты антацидов 1. При современных умеренных дозах АС наиболее частыми побочными эффектами является нарушение моторики ЖКТ: Послабляющий эффект у магнийсодержащих препаратов Обстипационный эффект у кальций- и алюминийсодержащих препаратов 2. Следует учитывать, что АС уменьшают биодоступность многих лекарственных средств: 1) Бензодиазепины 2) НПВС 3) Антибиотики 4) Ксантины 5) Гликозиды 6) Дифенин 7) Хинидин и т.д. 3. Считается целесообразным разводить по времени прием АС и других препаратов 4. При назначении больших доз АС возможны: Сдвиг рН Всасывание натрия, кальция и алюминия “Молочно-щелочной синдром” (при приеме больших доз кальций –содержащих АС и молочных продуктов) Антациды системного действия
Гидрокарбонат натрия Характеристика 1. Быстро нейтрализует содержимое желудка с образование хлорида натрия и углекислоты 2. Длительность эффекта от 5 мин до 1 ч при приеме натощак и до 3 ч после приема пищи 3. Способствует раскрытию привратника и эвакуаторной ф-ции желудка Побочные эффекты 1. Отрыжка 2. Феномен "рикошета". 1) Растягивание желудка - 2-я волна секреции, 2) Подщелачивание – 2-я волна секреции 3. Поступление соли в кишечник вызывает системный алкалоз Антациды несистемного действия Кальция карбонат осажденный (Мел) 1. Действует быстро и обладает выраженной антацидной активностью 2. По прекращению буферного действия усиливает секрецию желудочного сока 3. При длительном применении возможна обстипация Магния окись (Жженая магнезия) Из ЖКТ не всасывается При приеме натощак эффект длится около 30 минут, а после приема пищи – до 3 – 4 часов При взаимодействии с соляной кислотой образует магния хлорид и воду: реакция нейтрализации протекает медленно По силе нейтрализующего кислоту действия в 4 раза превосходит натрия гидрокарбонат Углекислота не выделяется и вторичная секреция отсутствует Магния хлорид действует в кишечнике как слабительное Побочные эффекты 1. У новорожденных, матери которых во время беременности длительно получали большие дозы антацидов, содержащих магнезию, наблюдалась гипермагнезиемия, сопровождающаяся 1) Сонливостью 2) Сниженным мышечным тонусом 3) Нарушением сердечного кровообращения 4) Нарушением дыхательной функции Противопоказания 1. Гипермагнезиемия 2. Диарея 3. Почечная недостаточность Белая магнезия 1. Антацидное действие 2. Легкое слабительное 3. Побочные эффекты и противопоказания не выявлены Показания к применению 1. Заболевания с повышенной кислотностью желудочного сока 2. Умеренный запор Гидроокись алюминия 1. Нейтрализует HCl с образованием хлорида алюминия 2. Реакция прекращается при pH=4,0 даже при избытке препарата 3. Помимо нейтрализующего, обладает также адсорбирующим и обволакивающим защитным действием Показания к применению 1. Заболевания с повышенной кислотностью желудочного сока 2. Язвенная болезнь 3. Гастродуодениты 4. Гиперацидные гастриты 5. Пищевые отравления 6. Метеоризм Побочные эффекты 1. Запоры Противопоказания не выявлены Комбинированные препараты Таблетки "ВИКАЛИН", "ВИКАИР" Фармакологическое действие 1. Вяжущее 2. Противовоспалительное 3. Спазмолитическое 4. Противокислотное 5. Умеренно слабительное Показания к применению 1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 2. Гиперацидные гастриты (как лечебное, так и профилактическое назначение) Побочные эффекты 1. Изредка учащение стула, зависящее от дозы 2. Темно-зеленый или черный цвет кала Противопоказания Язвенная болезнь в сочетании с: 1) хроническим аппендицитом 2) энтероколитом 3) холециститом 4) склонностью к кровотечениям Альмагель, Альмагель А, Фосфалюгель Фармакологические эффекты 1. Антацидное 2. Адсорбент 3. Обволакивающий препарат 4. Усиленно образуется слизь 5. Угнетается образование пепсиногена 6. Д-сорбит действует как желчегонное и легкое слабительное Показания к применению 1. Язвенная болезнь 2. Гиперацидные гастриты 3. Гастродуодениты, 4. Эзофагиты и рефлюкс-эзофагиты 5. Колиты 6. Метеоризм 7. Изжога у беременных, 8. Токсемия кишечника 9. Профилактика желудочных и дуоденальных кровотечений при продолжительном приеме внутрь кортикостероидов, салицилатов, резерпина, эуфиллина Побочные эффекты 1. Запор 2. В больших дозах – сонливость Противопоказания При лечении сульфаниламидами Гастропротективные средства Препараты данного типа принято разделять на две группы: 1. Средства, обладающие собственно защитным эффектом – “пленкообразующие” – сукральфат, препараты коллоидного висмута 2. Средства, стимулирующие защитные свойства слизистой желудка – простагландины, карбеноксолон Препараты, защищающие слизистую желудка Сукральфат (Вентер) Общие положения 1. Комплексный алюминийсодержащий сульфатированный дисахарид 2. Имеет определенное химическое сходство с гепарином, но лишен его антикоагуляционных свойств 3. Он образован из октасульфата сахарозы и полиалюминий гидроксида 4. Биодоступность низкая (до 2%) и при приеме внутрь препарат практически не всасывается Механизм действия 1. Образующийся полианион с множеством свободжных отрицательных зарядов способен формировать прочные связи с положительно заряженными радикалами белков слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки 2. Опыты с авторадиографией меченого сукральфата показали, что он активно связывается с белками эрозированных и изъязвленных поверхностей, причем область язвенного кратера содержит в 5 – 7 раз более высокие концентрации препарата, чем участки здоровой слизистой 3. Таким образом, сукральфат имеет более высокое сродство к протеинам некротизированных участков и белкового экссудата на дне эрозий и язв, за счет чего он образует защитный барьерный слой, препятствующий повреждающему действию кислоты, пепсина и солей желчных кислот 4. Защитный слой сравнительно стабилен и сохраняется в желудке до 8 часов, а в 12-перстной кишке – около 4 часов 5. Сукральфат не обладает отчетливым антацидным действием, но в терапевтических дозах примерно на 30% тормозит пептическую активность желудочного сока 6. В эксперименте in vitro сукральфат способен адсорбировать желчные соли и пепсин 7. Имеются также указания на повышение синтеза простагландинов, а также эпителиального роста в слизистой желудка Показания к применению 1. Сукральфат – таблетки по0,5 – 1 г применяют при язвах желудка и 12-перстной кишки 2. Может также быть терапевтически полезен при рефлюксном эзофагите 3. Назначают препарат курсами 4 – 8 недель 4. Рекомендуются приемы по 1 г 4 раза в день Побочные эффекты 1. Сукральфат может снижать биоусвояемость тетрациклина, дифенина, дигитоксина, циметидина 2. Возможны обстипация и сухость во рту 3. Очень редки тошнота, дискомфорт в эпигастральной области, зуд, покраснение кожи 4. При длительном приеме в высоких дозах может происходить уменьшение концентрации фосфатов в плазме, что характерно для препаратов, содержащих гидроокись алюминия Противопоказания 1. Тяжелые нарушения функции почек – уремия 2. Беременность 3. Детям до 4 лет Препараты “коллоидного висмута” Висмута трикалия дицитрат (Де-нол) Общие положения Основной нитрат висмута много лет применяется при гастродуоденальных язвах, обычно в комбинированных препаратах (викалин, викаир) Однако более специфический противоязвенный эффект свойственен препаратам КВ Механизм действия 1. ПКВ способны формировать в кислой среде с протеинами поврежденной слизистой желудка гликопротеин-висмутовый комплекс, обладающий защитными свойствами 2. Они потенцируют действие эндогенных простагландинов (блокада синтеза этих аутакоидов устраняет защитный эффект КВ 3. Оказывают бактерицидное действие в отношении H. pylori. Показано, что под влияние препаратов КВ уже в течение 30 – 90 минут происходит их исчезновение на препаратах слизистой оболочки желудка. После 3-недельного курса приема происходит освобождение от H. pylori, однако монотерапия не приводит к длительному следовому эффекту и после отмены препарата наблюдается быстрая реколонизация. Поэтому более рациональным считается сочетание препаратов висмута с антибиотиками (ампициллин, эритромицин) или производными нитрофурана – метронидазолом Показания к применению 1. Гастродуоденальные язвы 2. Хронический антральный гастрит 3. Неязвенные диспепсии 4. Антидиарейное действие – субсалицилат висмута Побочные эффекты 1. Темная окраска стула 2. Потемнение языка 3. Головная боль 4. Головокружение 5. Диарея Противопоказания 1. Тяжелая почечная недостаточность 2. Беременность 3. Осторожно применять больным, получающим: 1) Антикоагулянты 2) Противоподагрические средства 3) Пероральные антидиабетические препараты Свойства висмут-содержащих препаратов
Средства, стимулирующие защитные свойства слизистой желудка Карбеноксолон - синтезирован из глицирризиновой кислоты, содержащейся в корне солодки - до 80% препарата быстро всасывается в желудке - способствует выделению слизи с увеличением количества гликопротеидов - уменьшает протеолитическую активность желудочного сока - увеличивает продолжительность жизни эпителиальных клеток Показания Язва желудка ( особенно трофическая), несколько менее эффективен при язве 12-перстной кишки и гастродуоденитах Побочные эффекты Гипокалиемия, задержка жидкости и натрия, отеки, повышение АД Противопоказания Сердечная и почечная недостаточность, артериальная гипертензия, беременность, не назначают детям Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения Нарушение процессов пищеварения часто обусловлены уменьшением продукции пищеварительных ферментов или снижением их активности. Лекарственные средства (ЛС), применяемые для их устранения, являются, как правило, средствами заместительной терапии. К ЛС, восполняющим дефицит ферментов, продуцируемых слизистой оболочкой желудка, относятся: пепсин, сок желудочный и некоторые другие. Для нормализации кислотности при гипо- и анацидных гастритах применяют разведённую хлористоводородную кислоту, сок желудочный, ацидин-пепсин, хилак и т.д. Большую группу препаратов составляют ЛС, коррегирующие экзогенную недостаточность поджелудочной железы, кишечника и печени. В состав этих препаратов входят в основном ферменты поджелудочной железы (липаза, амилаза, протеаза). Некоторые из них содержат, кроме того, гемицеллюлозу и компоненты желчи. Препараты, включающие желчь, увеличивают секрецию сока поджелудочной железы и выделение желчи, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Гемицеллюлоза способствует расщеплению растительных полисахаридов. Выбор конкретного препарата зависит от особенностей патологического процесса и уточняется при проведении копрологического исследования. В настоящее время разработаны специальные лекарственные формы препаратов: Микротаблетки – см. Панцитрат Микросферы – см. Креон Микрогранулы – см. Ликреаза Которые обеспечивают быстрое смешивание их компонентов с пищевым химусом и большую лечебную эффективность. Средства, применяемые при пониженной секреции желудка Желудочный сок натуральный Характеристика 1. Получают от здоровых собак при мнимом вскармливании по И.П.Павлову 2. Консервирован 0,03 – 0,04% салициловой кислотой 3. Содержит все ферменты желудочного сока и HCl 4. Повышает переваривающую способность желудочного содержимого 5. Расщепляет белки до полипептидов 6. Нормализует пищеварение Противопоказания 1. Гиперацидный гастрит 2. Язвенная болезнь Ацидин-пепсин 1. Выпускается в таблетках 2. Содержит 1 часть пепсина и 4 части бетаина, который при попадании в желудок легко отделяет молекулу HCl Пепсидил Раствор в соляной кислоте продуктов ферментативного гидролиза слизистой оболочки желудка свиней и содержит составные части желудочного сока, включая ферменты Микстура, содержащая HCl и пепсин Средства, применяемые при пониженной секреции Pancreas Панкреатин (Пензитал) Состав: Панкреатин – 0,2125 Липаза – 6000 ЕД FIP Амилаза – 4500 ЕД FIP Протеаза – 300 FIP Фармакологические эффекты Компенсирует недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие Входящие в состав панкреатина ферменты (липаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков – до аминокислот, жиров – до глицерина и жирных кислот, крахмала – до декстрина и моносахаридов Улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения Трипсин ингибирует стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая аналгетическое действие Следует помнить, что панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой Максимальная ферментативная активность отмечается через 30-45 мин после перорального приёма Показания к применению Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: А) хронический панкреатит Б) панкреатэктомия В) состояние после облучения Г) диспепсия Д) синдром Ремхельда (гастрокардиальный синдром) Е) муковисцидоз Ж) метеоризм З) диарея неинфекционного генеза 2. Нарушение усвоения пищи – состояние после резекции желудка и тонкого кишечника 3. Для улучшения переваривания пищи у лиц с нормальной функцией ЖКТ в случае погрешностей в питании (употребление жирной пищи, большое количество пищи, нерегулярное питание), а также при нарушении жевательной функции, малоподвижного образа жизни, длительной иммобилизации 4. Подготовка к рентгенологическому исследованию и УЗИ органов брюшной полости Побочные эффекты Аллергические реакции Диспепсии При длительном применении – повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови Противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата Острый панкреатит Обострение хронического панкреатита Фестал Драже, содержащие основные компоненты поджелудочной железы и желчь Панзинорм форте Характеристика 1. Двухслойное драже 2. Наружный слой, растворяющийся в желудке содержит экстракт слизистой оболочки желудка и аминокислоты 3. Кислотоустойчивое ядро, распадающееся в кишечнике, содержит панкреатин и экстракт желчи крупного рогатого скота Желчегонные средства Усиливающие образование желчи (Холесекретики или Холеретики) Препараты, содержащие желчь Аллохол, Холензим, Лиобил Комбинированные холеретики Аллохол - оказывает желчегонный и легкий послабляющий эффекты - усиливает секреторную функцию печени, синтез желчных кислот - усиливает секреторную и моторную функции ЖКТ - уменьшает процессы гниения и брожения в кишечнике Показания Хронические холециститы, холангиты, гепатиты, привычные запоры Побочные эффекты В отдельных случаях возможны аллергические реакции, понос Противопоказания Острые гепатиты, дистрофия печени, обтурационная желтуха, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки В механизме действия холеретических средств играют роль рефлексы со слизистой оболочки кишечника, а также влияние на секреторную функцию печени. Холеретики усиливают секрецию желчи, ускоряют ток желчи, усиливают секреторную и двигательную функции ЖКТ. Холеретики растительного происхождения Олиметин, Танацехол, Холосас, Фламин Желчегонное, спазмолитическое, противовоспалительное и мочегонное (за счет действия эфирных масел) Показания Лечение и профилактика желчнокаменной и мочекаменной болезни Побочные эффекты Тошнота, рвота, гастрит Противопоказания Гепатиты, язвенная болезнь, острые и хронические гломерулонефриты, нарушение мочеотделения Синтетические холеретики Оксафенамид, Никодин, Циквалон - истинный холеретик - стимулятор образования и выделения желчи - расслабляет спазм гладких мышц желчных путей и сфинктера желчного протока - обладает гипохолестеринемическим действием - нормализует содержание билирубина, уменьшает вязкость желчи Показания Хрон.холециститы, холангиты, холецистогепатиты, желчекаменная болезнь Побочные эффекты Изредка послабляющее действие Противопоказания Дистофические процессы в печени, рефлекторная стенокардия, обтурационная желтуха Усиливающие выделение желчи Вызывающие сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди (Холекинетики) Магния сульфат, Многоатомные спирты (маннит, сорбит, ксилит), «Холагол» - при приеме внутрь - желчегонное и слабительное; при парентеральном введении - гипотензивно-седативное, снотворное и наркотическое действие - попадая в 12-перстную кишку, раздражает рецепторный аппарат ее слизистой оболочки, следствием чего является рефлекторное выделение гормона холецистокинина, воздействующего на эвакуаторную функцию желчного пузыря Показания Желчегонный и слабительный эффекты, для очищения кишечника перед исследованием ЖКТ, при отравлениях, в гельминтологической практике, для дуоденального зондирования Побочные эффекты Тошнота, рвота, полиурия, обострение воспалительных заболеваний кишечника Противопоказания Нарушение функции почек, острые гастроэнтероколиты, беременность, менструация Понижающие тонус желчного пузыря и желчевыводящих путей (холеспазмолитики) Дротаверин (Но-шпа) - прекращает спазмы (и препятствует их возникновению) в органах с гладкой мускулатурой - спазмолитический эффект во много раз более выражен, чем у других спазмолитиков (папаверин и др.) - умеренно снижает АД, повышает минутный объем сердца, избирательно блокирует бета-рецепторы миокарда Показания Желчно- и почечнокаменные колики, дискенезии желчных путей, холелитиаз, холецистит, нефролитиаз, колит, метеоризм и пр. Побочные эффекты При парентеральном (в основном в/в) введении - чувство жара, головокружение, сердцебиение, аритмии, снижение АД, потливость, угнетение дыхательного центра, аллергический дерматит Противопоказания Аденома предстательной железы, глаукома Средства, растворяющие камни желчевыводящих путей Хенодезоксихолевая кислота (Хенофальк) - тормозит ферментативный синтез холестерина в печени, что ведет к снижению содержания холестерина в желчи - вследствие снижения концентрации холестерина в желчи холестериновые камни постепенно растворяются Показания Холестериновые камни желчевыводящих путей и желчного пузыря, при рентгенологическом осмотре которых не обнаруживается выраженной кальцификации (рентгенонегативные камни) Побочные эффекты Диарея, временное увеличение трансаминазы Противопоказания Воспалительные заболевания или закупорка желчного протока; воспалительные заболевания желудка, печени, толстого и тонкого кишечника, почечная недостаточность, голодная диета Гепатопротекторы Препараты расторопши пятнистой Силибинин (Легалон, Карсил) Содержит сумму флавоноидов, получаемых из плодов растения, обладает гепатозащитным действием Показания Различные формы гепатита и цирроза печени, отравление гепатотропными ядами Побочные эффекты Возможны аллергические реакции Противопоказания Аллергия Эссенциальные препараты Эссенциале форте - регулирует липидный и углеводный обмен, оказывает гепатотропное действие - улучшает функционирование печени, особенно при ее токсических поражениях - нормализует нарушенные функции гепатоцитов - восстанавливает поврежденные мембраны клеток, предохраняет клетки от аутоимунной агрессии Показания Острые и хронические гепатиты, дистрофии, цирроз печени, поражение печени при сахарном диабете и алкоголизме, лучевой синдром и др. Побочные эффекты Иногда диспепсичекие явления, увеличение СОЭ Противопоказания не установлены Препараты, содержащие экстракт и продукты гидролиза печени ВИТОГЕПАТ Гепатотропное, трофическое, противоанемическое Показания Болезнь Боткина, хрон.гепатиты и циррозы, атрофический гастрит, макроцитарная анемия беременных и др. Побочные эффекты Аллергии, боль в месте введения Противопоказания Аллергия Препараты лактулозы ЛАКТОФАЛЬК - стимуляция детоксицирующей функции печени - гепатотропный эффект - ликвидация нейротоксического действия аммиака Показания Поддерживающая терапия энцефалопатии при хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе и печеночной коме; высоком давлении в воротной вене; злоупотреблении алкоголем Побочные эффекты Аллергические реакции Противопоказания Диарея Р Е Ц Е П Т У РА – 39 1. Антисекреторный препарат из группы М1-холиноблокаторов Rp.: Tab. Pirenzepine 0,025 (0,054) N. 50 D.S. Внутрь по 2 таблетки 2 раза в день 2. Антисекреторный препарат из группы Н2-гистаминоблокаторов Rp.: Tab. Famotidine 0,02 (0,04) N.40 D.S. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день 3. Антисекреторный препарат – ингибитор протонной помпы Rp.: Caps. Omeprasole 0,02 N. 40 D.S. Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день 4. Комбинированное антацидное средство Rp.: Almagel A 170 ml D.t.d. N. 2 S. Внутрь по 1 дозировочной ложке 4 раза в день 5. Гастропротекторное средство для лечения язвенной болезни желудка Rp.: Tab. Bismuthi trikalii dicitras 0,12 N. 40 D.S. Внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день; за 30 мин до завтрака, обеда, ужина и перед сном 6. Гепатопротекторный препарат для лечения гепатита Rp.: Dragees Silibinin 0,035 N. 50 D.S. Внутрь по 2 драже 2-3 раза в день Rp.: Caps. Silibinin 0,07 N. 40 D.S. Внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в день |