Тема № 7 Трансмиссивные инфекции 1. Занятие 7 Тема Эпидемиологическая характеристика инфекций с трансмиссивным механизмом передачи (малярия, ЛаймБоррелиоз). Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции
 Скачать 153.77 Kb.
|
|
Занятие №7 Тема: «Эпидемиологическая характеристика инфекций с трансмиссивным механизмом передачи (малярия, Лайм-Боррелиоз). Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции» 1. Актуальность темы: В современных условиях важную роль играют инфекции с трансмиссивным и контактным механизмами передачи, поскольку они очень распространены по всему миру. В структуре инфекционных болезней проблема трансмиссивных природно-очаговых заболеваний является одной из наиболее актуальных и вызывает особый интерес. Наибольшее распространение на территории Луганской Народной Республики получили иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) и клещевой энцефалит. В России ежегодно регистрируется в пределах 100-140 случаев завозной малярии : российскими гражданами (служебные командировки, туристические поездки); жителями эндемичных стран (в основном студенты). Увеличилось число завозных случаев из Индии - штат ЛАО (резистентные штаммы плазмодиев). За период 2003-2018 гг. в Луганскую область завезено 28 случаев малярии, из них у 14 больных - тропическая малярия, 1 летальный исход (г. Алчевск). В нашем регионе опасность представляют завозные случаи 3-х дневной малярии , так как ландшафтно-экологические условия на территории Донбасса являются благоприятными для существования переносчиков 3-х дневной малярии - комары рода Anopheles. 2. Учебные цели занятия: 2.1. Студент должен знать: - особенности возбудителей малярии, ИКБ, в т.ч. их устойчивость во внешней среде. - методы лабораторной диагностики малярии, ИКБ. - методы специфической химио- и иммунопрофилактики малярии, ИКБ. - особенности проявлений эпидпроцесса малярии, ИКБ в современных условиях. - источники возбудителей, пути и факторы передачи, условия, способствующие заражению, при малярии, ИКБ. - систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на каждое звено эпидемического процесса при малярии, ИКБ. - инструктивные и нормативные документы. 2.2. Студент должен уметь: - собрать эпидемиологический анамнез у больного с подозрением на трансмиссивную инфекцию. - установить источник инфекции при малярии, ИКБ и провести мероприятия по обезвреживанию источника инфекции. - выяснить пути и факторы передачи возбудителя при малярии, ИКБ. - определить границы очага и круг контактных, провести соответствующие мероприятия в отношении контактных. - организовать и провести противоэпидемические мероприятия, направленные на каждое звено эпидемического процесса, в очагах малярии, ИКБ. 3. Цели развития личности Направленные на формирование клинического мышления и развития профессиональных навыков относительно профилактических и противоэпидемических мероприятий при инфекциях с трансмиссивным механизмом передачи и проведения эпидемиологического надзора за ними с учетом принципов деонтологии, медицинской этики и правовых законодательных аспектов. 4. Оснащение Лекционный материал, презентации, методические разработки по теме, ситуационные задачи, тестовые задания, видеофильмы, протоколы лечения, архивные карты эпидемиологического обследования, истории болезней. 5. Материалы для самоподготовки 5.1. Вспомогательный учебный материал. Этиология. Малярия. Возбудители — простейшие рода Plasmodium класса Sporozoea. Род Plasmodium разделяют на 2 подрода — Plasmodium и Laverania. Известно более 100видов плазмодиев, но лишь четыре из них являются возбудителями малярии человека: P. vivax (возбудитель трёхдневной малярии), P. malariae (возбудитель четырёхдневноймалярии), P. falciparum (возбудительтропической малярии) и P. Ovale (возбудитель трёхдневной овале-малярии). В редких случаях заболевание человекаможет быть связано с заражением зоонозными видами плазмодиев (например, P. cynomogli,вызывающим поражения у обезьян). Выявлены существенные различия между возбудителями разных форм малярии: в продолжительности циклов бесполого и полового развития, способности заражать переносчика, вирулентности. Эти факторы в значительной степени определяют видовые ареалы разных возбудителей малярии. К организму человека наиболее адаптирован P. malariae, наименее — P. falciparum. Большое практическое значение имеет постоянно растущая резистентность плазмодиев к противомалярийным препаратам во многих регионах земного шара. Биологический цикл малярийного плазмодия включает бесполую (в виде тканевой и эритроцитарной шизогонии) и половую (спорогонию) фазы развития. Первая проходит в организме человека (табл. 3-18), вторая — в организме комаpa-переносчика. Спорогония продолжается в среднем 1 — 1,5 мес. Её длительности зависит от температуры воздуха, при понижении температуры ниже 15 °С спор<нгония прекращается. После завершения спорогонии зрелые спорозоиты скашпй ваются в слюнных железах самок комаров рода Anopheles и при укусах ими человека попадают в кровь. Паразиты быстро достигают печени и уже через 30-6Jмин внедряются в гепатоциты. Тканевая (печёночная) шизогония протекает в гепатоцитах. Воспалительный процесс в ткани печени при этом не развивается, каких-либо уловимых клинических проявлений болезни и иммунологических сдвигов не возникает. При заражении P. malariae или P. falciparum развитие паразитов начинается сразу после их проникновения в печень. Спорозоиты P. vivax и P. ovale могут также сразу давать начало шизогонии (тахиспорозоиты) или длительно (от нескольких месяцев до 2 лет и более) сохраняться в печени в неактивном состоянии (брадиспорозоиты), обусловливая длительные периоды инкубации и апирексии. Продолжительность тканевой шизогонии при всех формах малярии составляет от 6—15 сут до 3 нед, но при четырёхдневной малярии она может затягиваться до 6 нед. В результате тканевой шизогонии образуется несколько генераций тканевых мерозоитов, обладающих различной степенью устойчивости к воздействию защитных факторов макроорганизма (наиболее устойчивы мерозоиты P. falciparum, наименее — P. malariae). При тропической малярии образуется до 40 ООО тканевых мерозоитов, при других формах заболевания — значительно меньше. Их способность внедряться в эритроциты и давать начало эритроцитарной шизогонии зависит от соответствия рецепторов паразитов и мембран эритроцитов. При парентеральном заражении малярийными плазмодиями тканевую шизогонию не наблюдают. Цикл развития в эритроцитах P. malariae составляет 72 ч, у остальных видов — 48 ч. В ходе каждого цикла последовательно образуются трофозоиты, шизонты и мерозоиты, часть мерозоитов превращается в гаметоциты. Последние представляют собой незрелые мужские и женские половые клетки; их развитие в последующем завершается в желудке комара. Гаметоциты P. vivax, P. malariae и P. ovale, не попадающие в организм комара, быстро погибают, а гаметоциты P. falciparum способны длительно сохраняться в крови человека. Циклы эритроцитарной шизогонии заканчиваются разрушением заражённых эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму крови, где часть из них погибает, а остальные внедряются в новые эритроциты, давая начало новым циклам шизогонии. У P. vivax, P. malariae и Л ovale эритроцитарная шизогония протекает в периферической крови, где можно видеть все переходные формы развития плазмодиев. Эритроцитарная шизогония P. falciparum имеет некоторые особенности. Она проходит в капиллярах внутренних органов, где инвазированные эритроциты большей частью адгезируются на клетках эндотелия. В периферической крови при неосложнённом течении тропической малярии циркулируют лишь эритроциты, содержащие кольцевидные трофозоиты и гаметоциты, а при злокачественном течении болезни появляются также и эритроциты с промежуточными стадиями развития плазмодиев. Гаметоциты P. falciparum образуются лишь после нескольких циклов эритроцитарной шизогонии; их можно обнаружить в крови не ранее 10—12-го дня от начала заболевания. В последующем они могут сохраняться в кровеносном русле в течение нескольких недель. Лайм-Боррелиоз. Возбудитель — грамотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Спирали имеют 3—10 неправильных крупных завитков. В. burgdorferi — самая крупная из боррелий; все боррелий легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. В настоящее время установлено, что лаймоборрелиоз могут вызывать В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii; в Российской Федерации выделяют все три вида. Бактерии можно культивировать in vitro на жидких средах, обогащенных аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами. Температурный оптимум 30—34 °С. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфектанты, а также ультрафиолетовое излучение быстро уничтожают боррелий. Эпидемиология. Малярия. Резервуар и источник инвазии — человек (больной или паразитоноситель) и самки комаров рода Anopheles. Комар заражается после сосания крови человека, содержащей зрелые гаметоциты. Последние наводняют кровь после 2—10 приступов трёхдневной или четырёхдневной малярии, а при тропической малярии — с 7—10-го дня болезни. Продолжительность этого периода составляет при тропической малярии около года, несколько больше при трёхдневной и овале-малярии, десятки лет при четырёхдневной малярии. В эндемичных районах основным источником инфекции бывают дети. У взрослых в результате развивающихся иммунных реакций количество циркулирующих гаметоцитов и продолжительность носительства значительно меньше. Инвазированные комары после завершения спорогонии остаются заразными от нескольких дней до 1,5 мес. Механизм передачи — трансмиссивный. Известно более 400 видов комаров рода Anopheles. Из них 60 видов — известные переносчики, а 30 видов — основные переносчики возбудителей малярии человека. Эпидемическую роль того или иного вида определяет несколько факторов: • восприимчивость конкретного вида комара к определённому виду малярийного плазмодия; • вероятность и частота нападений определённых видов комаров на человека; • численность популяции комаров и вероятность достижения отдельных особей эпидемически опасного возраста; • продолжительность сезона с оптимальной температурой воздуха. Не исключена возможность заражения при переливаниях крови или применении инфицированного инструментария (шприцев, игл). Возможна трансплацентарная или интранатальная передача возбудителя. Естественная восприимчивость людей всеобщая, однако существуют группы, относительно невосприимчивые к малярии. Представители негроидной расы Западной Африки генетически нечувствительны к возбудителю трёхдневной малярии, лица с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы относительно резистентны к возбудителю тропической малярии. Относительной устойчивостью к паразитам тропической малярии обладают гетерозиготные носители гемоглобина S (HbS) и гомозиготные лица с серповидноклеточной анемией. Постинвазионный иммунитет нестойкий, возможны реинвазии и перекрёстные инвазии. Лайм-Боррелиоз. Резервуар и источник инфекции — многие виды диких и домашних позвоночных животных и птиц (главным образом различные виды диких грызунов, белохвостые олени, лоси и др.). В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными. Прокормителями клещей выступают более200 видов диких животных. Поскольку заражение восприимчивых животных происходит неодновременно, в течение всего сезонного периода активности клещей, они играют, наряду с переносчиками, существенную роль как резервуар инфекции в природе. Заражённый человек не является источником инфекции для человека. Механизм передани — чаще всего трансмиссивный, путь передани — через укусы клеща, с его слюной (рис. 33, см. цв. вклейку). Основное эпидемиологическое значение имеют клещи Ixodes ricinus, I. persulcatus. Спонтанная инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может достигать 70% и более. Общность переносчиков для клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза нередко обусловливает возникновение случаев смешанной инфекции. У человека клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы. Прикрепление и присасывание клеща к телу в большинстве случаев остаётся незамеченными, так как в состав его слюны входят анестезирующие, сосудорасширяющие и антикоагулирующие вещества. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться 6—8 дней. В начале питания клещ может передавать боррелии только после попадания бактерий в слюнные железы, т.е. при генерализованной инфекции клеща. Если боррелии находятся только в кишечнике, то они передаются во вторую фазу питания (позднее 1—2-х суток присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека. Возможна передача боррелий через фекалии клеща после их попадания на кожу и последующего втирания при расчёсах. Другим возможным путём передачи возбудителей от животного к человеку может быть алиментарный путь, реализующийся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) или молочных продуктов без термической обработки. Доказанным фактом является возможность инфицирования плода трансплацентарно при боррелиозе беременных. Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестерильный, видоспецифический, через несколько лет после выздоровления возможно повторное заражение Возбудитель способен длительно циркулировать в организме. Основные эпидемиологические признаки. Лаймскую болезнь относят к числу наиболее распространённых клещевых инфекций. Природные очаги болезни приурочены главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса, что связано с ареалом клещей — основных переносчиков возбудителя. В Российской Федерации клещевой боррелиоз имеет широкое распространение, но судить об уровне заболеваемости можно лишь предположительно. Ежегодно более чем в 60 субъектах Федерации регистрируют 7—9 тыс. заболеваний людей: Заболеваемость сельского и городского населения примерно одинакова, заражение происходит чаще всего во время посещения леса, лесопарков, на садово-огородных участках. Весенне-летняя сезонность обусловлена периодом активности клещей (с апреля по октябрь). Среди заболевших преобладают лица активного возраста. Восприимчивость и иммунитет. Иммунитет при ИКБ нестерильный, видоспецифический. Возможны повторные случаи заражения. Проявления эпидемического процесса. Малярия. Нозоареал малярии (территория риска). Глобальное распространение малярии определяет ареал распространения переносчика - комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные условия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития малярийного плазмодия в переносчике составляет 16 °С, что выше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким образом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответственно северная граница ареала малярии в Старом Свете достаточно точно совпадает с изотермой более 15 °С в течение 30 дней в году, в Новом Свете - с летней изотермой 21 °С. Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хозяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и миграция. Нозоареал малярии в конце XIX - начале XX вв. имел сплошной, зональный характер. Его границы на севере достигали 64-66° северной широты, на юге - 30° южной широты, в горных массивах до 2600 м над уровнем моря. Для разных видовых форм малярии нозоареал неодинаков. Наиболее широко распространена в мире трехдневная малярия. Соответственно ареал трехдневной vivax-малярии имеет существенно большие размеры, чем ареалы других видовых форм. Этот феномен определяет способность паразита развиваться в переносчике при относительно низких температурах, а также образование в ткани печени человека персистирующей стадии гипнозойта, обеспечивающей длительное переживание паразита в организме человека. Тропическая малярия в основном распространена в странах тропического и субтропического поясов. Очаги четырехдневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения P. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, расположенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филиппины, Вьетнам, Таиланд). Благодаря проведению целенаправленных противомалярийных мероприятий произошли изменения в структуре нозоареала, сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Мали, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка). Из эндемичных стран болезнь завозят в другие регионы, где она была уже ликвидирована. В России ежегодно регистрируют от 700 до 1000 больных малярией. Завозу малярии в РФ способствует практически неконтролируемая миграция жителей некото- рых стран СНГ, охваченных эпидемией трёхдневной малярии (Азербайджан, Таджикистан, Армения). Вследствие этого возобновилась передача P. vivax через комаров в ряде регионов страны, в том числе в Москве и Московской области. Очагом малярии является населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов: Классификация очагов малярии. Очагом малярии считается населенный пункт, в котором регистрируются заболевания малярией в течение последних трех лет, с расположенными на его территории анофелогенными водоемами. 1) Потенциальный очаг - очаг, в котором возможна передача малярии, есть завозные случаи, но нет свежих местных случаев. 2) Новый активный очаг - очаг с имеющейся передачей малярии и вторичными случаями от завозных. 3) Активный остаточный очаг - очаг, в котором есть передача малярии и свежие местные случаи. 4) Неактивный очаг - при отсутствии передачи малярии в течение двух лет. 5) Псевдоочаг - очаг, в котором передача малярии невозможна из-за отсутствия переносчика или по климатическим условиям, однако есть завозные случаи малярии. Классификация случаев малярии. Выявляемые случаи малярии классифицируют для выбора наиболее адекватных противомалярийных мероприятий 1) Завозной случай - завезен из другой страны или другой административной территории внутри данной страны. 2) Вторичный случай от завозного - результат заражения местного жителя от завозного случая. 3) Местный случай - результат заражения местного жителя от вторичного завозного. 4) Рецидивный случай - случай малярии после старного заражения. 5) Прививной случай - заражение при гемотрансфузии или использовании нестерильного инструментария. Время риска. Малярия - сезонная инфекция; это связано с активностью комаров-переносчиков. В районах с умеренным и субтропическим климатом сезон передачи ограничивается летне осенними месяцами с устойчивой среднесуточной температурой выше 16°С. В РФ длительность малярийного (эпидемического) сезона варьирует от 1,5 до 3 мес и более. В тропической зоне инфекция передаётся круглогодично, а перерывы связаны с режимом осадков. Группы риска. Группы риска - жители эндемичных по КЭ территорий. Особенностью эпидемиологии КЭ на современном этапе является рост числа городских жителей в общей структуре заболеваемости (до 70 %). При трансмиссивном механизме к группе высокого риска относятся работники лесного хозяйства и лесоперерабатывающей промышленности, геологи, строители, военнослужащие, егери и др. (профессиональный фактор), алиментарным путем инфицируются в основном дошкольники, школьники, домохозяйки. |