Тема № 7 Трансмиссивные инфекции 1. Занятие 7 Тема Эпидемиологическая характеристика инфекций с трансмиссивным механизмом передачи (малярия, ЛаймБоррелиоз). Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции
 Скачать 153.77 Kb.
|
|
Задача № 5 Больной И., 14 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на умеренную головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 38оС. За 7 дней до заболевания мальчика укусил клещ. Заболевание началось с появления болезенности, зуда, отека и покраснения на месте укуса клеща. Через 3 дня после укуса зона гиперемии в месте присасывания клеща расширилась, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каёмкой. Размеры эритемы до 5 см. Кожные симптомы сопровождались головной болью, лихорадкой, ознобом. Мальчик отмечал боли в мышцах и костях, выраженную слабость и утомляемость. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, в V точке. ЧСС – 80 ударов в минуту. В зеве умеренная гиперемия душек. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Стул оформленный, диурез не нарушен. На фоне проводимой терапии положительная динамика: уменьшился, а затем купировался интоксикационный синдром. На месте бывшей эритемы сохранялось пигментация и шелушение кожи. Мальчик выписан в удовлетворительном состоянии. ВОАК гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 16,3*109 /л, п/я – 6%, с/я – 53%, л – 32%, м – 2%, СОЭ – 18 мм/час. Методом НИФА обнаружены АТ к боррелиям 1:80. Вопросы: 1. О каком заболевании необходимо думать? Обоснуйте диагноз. 2. Какова эпидемиология данного заболевания? 3. Оцените лабораторные данные. 4. Укажите принципы профилактики. 6.3.4. Задачи второго уровня Задача № 1 Больная М., 35 лет, поступила в инфекционный стационар с жалобами на периодические ознобы, высокую температуру, обильное потоотделение. Отмечает головную боль, слабость, боли в пояснице. Из анамнеза установлено, что 3 недели назад попала в автомобильную катастрофу. Лечилась в травматологическом отделении, где неоднократно ей переливалась кровь. Заболевание началось остро, три дня назад. Утром появился резкий озноб, головная боль, повысилась температура до 39,5°С.. Температура держалась 3-4 часа, затем с обильным потоотделением снизилась до нормы. Снижение температуры больная объясняет приемом амидопирина и сульфодимезина. Через 2 дня, утром, на 3-ий день вновь появился озноб, 241 температура повысилась до 39,8°С.. Была вызвана "скорая помощь", больная направлена в инфекционную больницу. При осмотре состояние средней тяжести. Температура - 39,3°С. Сознание ясное. Кожа чистая, лицо гиперемировано. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Пульс-110 уд/мин. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен тонким налетом. Живот мягкий, пальпируется, селезенка на 2 см ниже реберной дуги. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Пальпация умеренно болезненная. Физиологические отправления без особенностей. Менингеальные симптомов нет. Симптом Пастернацского отрицательный. Лабораторные данные: Кровь: Эр.-3,8х1012/л, Нв-120г/л, Лц.-4,0х109 /л, Э-2, П-4, С-40, Лм- 44, Мон-10, СОЭ-22мм/ч. Моча: белка нет, единичные клетки плоского эпителия 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Задача № 2 Больной И., 14 лет, поступил в инфекционную больницу с жалобами на умеренную головную боль, общую слабость, повышение температуры тела до 38оС. За 7 дней до заболевания мальчика укусил клещ. Заболевание началось с появления болезенности, зуда, отека и покраснения на месте укуса клеща. Через 3 дня после укуса зона гиперемии в месте присасывания клеща расширилась, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каёмкой. Размеры эритемы до 5 см. Кожные симптомы сопровождались головной болью, лихорадкой, ознобом. Мальчик отмечал боли в мышцах и костях, выраженную слабость и утомляемость. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке, в V точке. ЧСС – 80 ударов в минуту. В зеве умеренная гиперемия душек. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Стул оформленный, диурез не нарушен. На фоне проводимой терапии положительная динамика: уменьшился, а затем купировался интоксикационный синдром. На месте бывшей эритемы сохранялось пигментация и шелушение кожи. Мальчик выписан в удовлетворительном состоянии. ВОАК гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 16,3*109 /л, п/я – 6%, с/я – 53%, л – 32%, м – 2%, СОЭ – 18 мм/час. Методом НИФА обнаружены АТ к боррелиям 1:80. Вопросы: 1. О каком заболевании необходимо думать? Обоснуйте диагноз. 2. Какова эпидемиология данного заболевания? 3. Оцените лабораторные данные. 4. Укажите принципы профилактики. Задача № 3 Больной 42 лет, вернулся из Африки, где был в туристической поездке. Заболел остро. Среди полного здоровья, в 10 часов утра появился сильный озноб, который через 1 час сменился чувством жара, появилась головная боль, боли в мышцах, в пояснице, слабость, температура - 39,6°. Через 6-7 часов обильно пропотел, пришлось менять белье. Температура нормализовалась, и через 48 часов, утром - вновь сильнейший озноб, затем повышение температуры до 40°С, распространенные миалгии, головная боль, тошнота, слабость. К вечеру температура резко снизилась до 37°С с обильным потоотделением. 240 При осмотре состояние удовлетворительное, температура 36,8°С, кожные покровы бледные, чистые, сыпи нет. Пульс - 80 ударов в 1 мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, эластичная, чувствительная при пальпации. Селезенка на 3 см ниже края реберной дуги, болезненна, умеренно плотная. Стул и диурез без особенностей. Менингеального синдрома нет. Лабораторные данные: Кровь: Эр.-2,9х1012/л, Нв-120г/л, Лц.-3х109 /л, П-6, С-42, Лм-42, Мон-8, СОЭ-14 мм/час. Моча: уд.вес1012, Лц.-2-3 в п/зр. 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Тактика участкового терапевта. 6. Противоэпидемические мероприятия в очаге Задача № 4 Больная Н., 44 года, заболела 1 июня. Отмечала повышение температуры тела до 38° С, ломоту в теле. На 3-й день болезни в области правого бедра образовалось пятно, далее участок покраснения увеличивался в размерах. С 5 дня болезни беспокоили жжение и зуд в области покраснения на правом бедре. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснилось, что больная с 18 по 24 мая находилась в Челябинской области, где посещала сад и лес, имел место укус клеща. Объективно. На коже передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром около 25 см, в центре имеется маленькая корочка. Края интенсивно красные и слегка приподнимаются над непораженной кожей в виде кольца, в центре эритема чуть бледнее. Справа увеличены паховые лимфатические узлы. Температура тела - 37,3°С. АД 130/80. Ps - 80 в мин. ЧД – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные Живот мягкий, безбо лезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен. Мочу выделяет, уменьшение количества мочи отрицает. Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты - 4,21012/л, Hb - 130 г/л, лейкоциты - 12,0109 /л, тромбоциты - 212109 /л, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мочи: у.в.-1015, белок - отр., лейкоциты - 0-1-3 в п/з, эп. 1- 2 в п/з. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 10,4 мкмоль/л, АЛТ - 30 Ед/л, АСТ - 28 Ед/л, креатинин 82 мкмоль/л, СРБ - ++ . 1. Ваше предположение о диагнозе. 2. Как подтвердить диагноз? 3. Противоэпидемические мероприятия. Задача № 5 Больной Б. 55 лет в июле был прооперирован по поводу желчекаменной болезни. В послеоперационном периоде возникли осложнения, сопровождавшиеся сильными кровотечениями, в связи с чем пациент был прооперирован повторно. В дальнейшем больной получил многократные гемотрансфузии, в том числе от доноров-родственников, и его состояние нормализовалось. Через 7 дней после последней гемотрансфузии, донором при которой выступал родственник А., в мае вернувшийся из Афганистана, у больного был отмечен подъём температуры до 39°С, сопровождающийся ознобом. При опросе родственника-донора А. выяснилось, что А. в Афганистане болел трёхдневной малярией, при этом лечился нерегулярно. В связи с этой информацией у пациента Б. были исследованы препараты крови и в результате обнаружены многочисленные возбудители трёхдневной малярии (P. vivax). Вопросы: 1. Каким образом заразился пациент Б. трёхдневной малярией в данном случае? 2. Назовите, кто являлся источником трёхдневной малярии для пациента Б.. 3. Назовите и поясните, к каким случаям (по классификации случаев малярии) можно отнести болезнь пациента Б. 4. Составьте перечень противоэпидемических мероприятий в очаге. 5. Инсектицидные препараты каких химических групп необходимо применять для противокомариных обработок квартиры и помещений стационара? Назовите 2 группы инсектицидных препаратов. 6.1.5. Задачи третьего уровня Задача № 1 К терапевту обратился пациент Д., 48 лет, который жаловался на головокружение и боль в коленных, голеностопных и плечевых суставах переменчивого характера. Из анамнеза: Полтора месяца назад отмечал наличие покраснения в области левого бедра. За две недели до появления покраснения имели место укусы клещей во время путешествия по Алтайской тайге. Клещи были обследованы в отношении вируса клещевого энцефалита методом ПЦР, результат: не инфицированы. Объективно. Температура тела - 36,7°С. АД 115/70. Ps – 46- 50 в мин. ЧД – 18 в мин. Кожа физиологической окраски. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. Выслушивается громкий первый тон на верхушке сердца (пушечный тон). Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Физиологические отправления не нарушены. Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты - 4,81012/л, Hb - 142 г/л, лейкоциты - 22,2109 /л, тромбоциты - 234109 /л, СОЭ - 50 мм/час. Общий анализ мочи: у.в.-1010, белок - отр., лейкоциты - 0-2-2 в п/з. ЭКГ, заключение: полная атриовентрикулярная блокада. 1. Ваше предположение о диагнозе. 2. Дифференциальный диагноз. 3. Как подтвердить диагноз? 4. Тактика ведения пациента. 5. Противоэпидемические мероприятия. Задача № 2 Больная Р., 48 лет, 21.07. обнаружила покраснение на шее слева, ниже уха, а в области VII шейного позвонка -небольшую болезненность. Указанные явления исчезли в течение 2 дней. С 25.08 больную стали беспокоить тянущие боли в шейно-воротниковой зоне, преимущественно слева, небольшое недомогание, познабливание, в связи с чем она обратилась к врачу поликлиники. Был диагностирован остеохондроз шейного отдела позвоночника, назначена противовоспалительная терапия диклофенаком и консультация физиотерапевта, который рекомендовал массаж шейно-воротниковой зоны. В течение 6 дней проводилась рекомендованная терапия, однако улучшения не наступало, общее самочувствие оставалось прежним, по вечерам отмечала субфебрильную температуру, была ломота в мышцах, слабость, головная боль. 01.09 у больной сложилось впечатление, что она травмировала имеющуюся сзади на шее родинку, вновь обратилась к участковому врачу и была направлена на консультацию к хирургу. При осмотре хирургом в области VII шейного позвонка обнаружены зона гиперемии диаметром около 20 см и образование чёрного цвета размером 2×3 мм, которое было иссечено, а материал отправлен на гистологическое исследование. Через 2 дня из патоморфологической лаборатории пришел ответ, что в исследуемом материале обнаружен лесной клещ. 04.09 у больной температура тела поднялась до 39ºС, усилились тянущие боли в шейной и плече-лопаточной областях. При повторном осмотре терапевтом отмечено увеличение зоны гиперемии, которая достигла поясничной области, появилось просветление и отечность в центре гиперемированного пятна. Пальпируются подмышечные лимфоузлы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Ригидность затылочных мышц сомнительна, выявление этого симптома затруднено из-за болей в области шейного отдела позвоночника. Симптом Кернига отрицательный с обеих сторон. С диагнозом «токсико-аллергический дерматит на укус клеща» госпитализирована в соматическое отделение. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что больная в течение всего лета жила на даче в Подмосковье, часто посещала лес, несколько раз в течение лета были укусы клещей. ЗАДАНИЕ: 1.Согласны ли Вы с диагнозом? Ваш диагноз? Обоснуйте его. 2.Проведите дифференциальный диагноз. 3.Ваша тактика обследования и противоэпидемические мероприятия. Задача № 3 Больной Н. 78 лет, житель города Саратова обратился за медицинской помощью 9 ноября по поводу лихорадки до 39°С, озноба. Первичный диагноз «малярия?». Из анамнеза известно, что пациент Н. в тропики не выезжал. С 7 октября по 9 ноября находился на стационарном лечении в одной из больниц города Саратова, где неоднократно получал гемотрансфузии. При исследовании препаратов крови у пациента обнаружены кольца и гаметоциты Pl. Falciparum. Диагноз «тропическая малярия». Вопросы: 1. Каким образом заразился пациент Н. тропической малярией в данном случае? 2. Назовите и поясните, к каким случаям (по классификации случаев малярии) можно отнести болезнь пациента Н. 3. В плане противоэпидемических мероприятий в стационаре нужно ли проводить химиопрофилактику тропической малярии для контактных сотрудников стационара? 4. Кто или что стал возможным источником малярии для данного пациента Н.? 5. Объясните, нужна ли очаговая дезинсекция против комаров в отделениях данного стационара. Задача № 4 В городе Москве в 1998 г. медсестра В. Ю., сотрудница одной из московских больниц, отключая капельницу у тяжёлой больной Т., которая, как оказалось позже, была инфицирована Plasmodium falciparum, уколола себя инъекционной иглой в основание большого пальца. Медсестра проделала ряд общих превентивных мер против заражения: сняла перчатку, выдавила кровь из ранки, промыла ранку под проточной водой с мылом, обработала её 70° спиртом, настойкой йода, заклеила лейкопластырем. Несмотря на эти меры, через 10 дней после укола у В. Ю. повысилась температура до 38,7°С. Принимала анальгетики, не связывая свое недомогание со случайным уколом иглой. Спустя два дня вызвала бригаду скорой помощи; по совету посетившего врача начала принимать Ампициллин. Температура продолжала нарастать, и через 6 дней после начала антибиотикотерапии В. Ю. обратилась за консультацией по месту работы, где врач приёмного отделения заподозрил тропическую малярию. В препарате крови, взятом в приёмном отделении, был обнаружен Plasmodium falciparum. Вопросы: 1. Каким образом заразилась медсестра В. Ю. тропической малярией в данном случае? 2. Назовите, кто являлся источником тропической малярии для заболевшей медсестры. 3. В плане противоэпидемических мероприятий в стационаре нужно ли проводить химиопрофилактику тропической малярии для контактных сотрудников стационара? 4. Объясните, нужна ли очаговая дезинсекция против комаров в отделениях данного стационара. 5. Составьте перечень противоэпидемических мероприятий в очаге. Задача № 5 25 июня 2000 г. в районную поликлинику города Н. обратился с жалобами на озноб, лихорадку, недомогание предприниматель К., который 2 недели назад вернулся из Азербайджана, где находился в длительной командировке. После осмотра врач поставил диагноз «Острое респираторное заболевание (ОРЗ)» и выдал листок нетрудоспособности на 5 дней. Однако за это время состояние пациента К. не улучшилось. При повторном обращении к врачу у К. было установлено увеличение печени и селезёнки, выраженная желтушность склер. Клинический анализ крови (через 2 дня) больного К. свидетельствовал об анемии неясной этиологии. В связи с этим у пациента К. исследовали кровь на малярию, где был обнаружен pl. vivax. В результате – поставлен диагноз «трёхдневная малярия». Больной был госпитализирован. В течение нескольких дней (15, 17, 19, 20 июля 2000 г.) в поликлинику обратились 5 человек (местных жителей города Н.) с лихорадкой, выраженным недомоганием, которое наблюдалось у них в течение предыдущих 2-3 дней. При проведении эпидемиологического расследования было установлено, что все заболевшие проживают в одном подъезде типового пятиэтажного дома №3 по улице Макарова, никто из них в течение последних трёх лет из города не выезжал, один является постоянным донором крови. Как оказалось, в этом же доме проживает предприниматель К. У всех заболевших в крови был обнаружен pl. vivax. Ежегодно в районе города Н. отмечали 10-15 случаев трёхдневной малярии, которые являлись результатом завоза, при этом в городе Н. в течение последних 7 лет не регистрировали местне случаи малярии. На окраине города Н. находится небольшой водоём, который является прекрасным местом выплода комаров. По данным энтомологической службы города в мае-июне 2000 г. наблюдалось значительное увеличение численности переносчика (комаров рода Anopheles). Вопросы: 1. Каким образом пациенты заразились трёхдневной малярией в данном случае? 2. Назовите и поясните, к каким случаям (по классификации случаев малярии) можно отнести болезнь у предпринимателя К. 3. Назовите и поясните, к каким случаям (по классификации случаев малярии) можно отнести болезнь у пяти пациентов, заболевших малярией с 15 по 20 июля. 4. Составьте перечень противоэпидемических мероприятий в очаге. 5. Инсектицидные препараты каких химических групп необходимо применять для противокомариных обработок помещений и других объектов? Назовите 2 группы инсектицидных препаратов. 7. Практическая часть 1. Составить план противоэпидемических мероприятий при малярии и Лайм-Боррелиозе. 8. Перечень вопросов, рекомендованных для УИРС: А. Проанализировать причины и частоту встречаемости инфекций с трансмиссивным механизмом передачи. Б. Принципы профилактики малярии и Лайм-Боррелиоза. 9. Литература: - Основная: 1. Эпидемиология инфекционных болезней : учебное пособие / Н.Д. Ющук [ и др.]. 3-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 496 с. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1008 с. 3. Эпидемиология: Учебное пособие. – 2-е изд, перераб. и доп. /Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов. – М. : Медицина, 2003. – 448 с. 4. Ющук, Н. Д. Краткий курс эпидемиологии: (схемы, таблицы): учебное пособие, Москва: Медицина, 2005. – 200 с. 5. Противоэпидемические мероприятия в очагах важнейших инфекционных заболеваний: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности: 060101 – Лечебное дело. / Федоровых Л.П., Шибачева Н.Н., Орлова С.Н., Федосеева Е.С. // Иваново: ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2010. – 110 с 6. Руководство к практическим занятиям по эпидемиологии инфекционных болезней: Учебное пособие. / Под редакцией В.И. Покровского, Н.И. Брико. М., 2007. 7. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / Под ред. В.И. Покровского. 2-е изд., испр. и доп. 2012. – 496 с. 8. Эпидемиология инфекционных болезней : учебное пособие / Н.Д. Ющук [ и др.]. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 496 с. - Дополнительная 1. Инфекционные болезни: учебник / под ред. акад. РАМН Н. Д. Ющука, проф. Ю. Я. Венгерова. 2-е изд.. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник / В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 1008 с. 3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни: Контрольные тестовые задания для самоподготовки. – М.: Медицина, 2003. 4. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М.: Медицина, 2007. |