Тема № 7 Трансмиссивные инфекции 1. Занятие 7 Тема Эпидемиологическая характеристика инфекций с трансмиссивным механизмом передачи (малярия, ЛаймБоррелиоз). Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции
 Скачать 153.77 Kb.
|
|
Лайм-Боррелиоз. Ввиду общего вектора и резервуара инфекции - клеща Ixodes persulcatus Schulze все очаги ИКБ и КЭ являются сочетанными. Для заболеваемости ИКБ характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей, которая связана с региональными природно-географическими условиями и видами переносчика. На территории Южного Урала максимум заболеваемости приходится на май-июнь, однако случаи заболевания могут регистрироваться и в августе-сентябре в связи с появлением новой генерации клещей рода Dermacentor. Группы риска - жители эндемичных территорий. Заболеваемость регистрируется во всех возрастных группах, но чаще болеют лица трудоспособного возраста, в отношении которых можно говорить о профессиональном факторе (охотники, фермеры, работники лесных хозяйств и др.). Заражение городского населения происходит, как правило, в пригородной зоне и связано с сезонными работами на садово-огородных участках, поездками за ягодами, грибами и т.д. Время риска - заболеваемость характеризуется четко выраженной летне-осенней сезонностью, совпадающей с периодом наибольшей активности клещей. Факторы риска. Несоблюдение профилактических требований при нахождении в природных и антропургических очагах, нарушение правил пользования защитной одеждой, случайное раздавливание инфицированного переносчика. Профилактика - сведена к мерам индивидуальной защиты от клещей и постэкспозиционной антибиотикопрофилактике. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции. Малярия. Малярия включена в перечень болезней, на которые распространяются Правила по санитарной охране территорий, действующие на территории РФ, со всеми вытекающими из этого обстоятельствами. Каждое транспортное средство, уходящее из неблагополучной по малярии местности, должно быть свободно от комаров. Направления профилактики и борьбы с малярией на современном этапе отражены в нормативном документе: СанПиН 3.2.3215-14 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации" (с изменениями на 29 декабря 2015 года). Сбор и анализ данных о местных или завозных случаях малярии осуществляется медицинскими организациями и органами, уполномоченными осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор. Органы, уполномоченные осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор, определяют комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) противомалярийных мероприятий Организация проведения мероприятий по профилактике малярии на территории субъекта Российской Федерации осуществляется органами государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов Российской Федерации совместно с заинтересованными ведомствами, органами местного самоуправления в муниципальных образованиях. При организации противомалярийных мероприятий обеспечивается наличие неснижаемого запаса противомалярийных средств для лечения всех видов малярии, в том числе примахина, и проведение дезинсекционных мероприятий по уничтожению комаров (имаго, личинок), где возможна передача трехдневной малярии. Период проведения мероприятий по профилактике малярии в активном очаге трехдневной малярии осуществляется в течение 3 лет ввиду возможного появления больных малярией после длительной инкубации. Организации, командирующие сотрудников в страны субтропического и тропического пояса, или туристические агентства, организующие путешествия в эти страны, информируют выезжающих: - о возможности заражения малярией и необходимости соблюдения мер профилактики (защита от укусов комаров и употребление химиопрофилактических препаратов, эффективных в стране пребывания); - о необходимости немедленного обращения за квалифицированной медицинской помощью при возникновении лихорадочного заболевания во время пребывания в эндемичной стране; - о необходимости после возвращения при возникновении любого лихорадочного заболевания срочно обращаться к врачу и сообщать ему о сроках пребывания в странах субтропического и тропического пояса и приеме химиопрофилактических препаратов. Специалисты, командируемые в страны субтропического и тропического пояса в местности, где отсутствует доврачебная помощь, обеспечиваются курсовой дозой противомалярийных препаратов. Руководители транспортных организаций, выполняющих рейсы в страны, где распространена тропическая малярия, а также спасатели и военнослужащие, временно находящиеся в указанных странах, обеспечиваются укладкой, содержащей противомалярийные профилактические препараты и средства защиты от укусов комаров. Указанным лицам проводят химиопрофилактику. Военнослужащим пограничных войск и общевойсковых соединений, которые проходят службу на территории стран, где распространена трехдневная малярия, за 14 дней до демобилизации или выезда из эндемичных районов на территорию Российской Федерации проводят курс профилактического лечения против малярии. Обследованию на малярию подлежат: - лица, прибывшие из эндемичных по малярии местностей или посетившие эндемичные страны в течение последних трех лет при повышении температуры, с любым из следующих симптомов на фоне температуры тела выше 37°С: недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия; - лица, с неустановленным диагнозом, лихорадящие в течение 5 дней; - больные, с установленным диагнозом, но с продолжающимися периодическими подъемами температуры, несмотря на проводимое специфическое лечение; - лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры. Мероприятия, направленные на больного. Малярия. Выявление больного. Выявление больных малярией, лиц с подозрением на это заболевание осуществляютврачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических идругих организаций, медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой при всех видах оказания медицинской помощи. Пассивное выявление осуществляетсяпри оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении больных на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов малярии. Обследованию на малярию подлежат лихорадящие больные с неустановленным диагнозом в течение 3 дней в эпидемический сезон и 5 дней в остальное время года; больные с продолжающимися периодическими подъёмами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом; реципиенты крови при повышении температуры тела в последние 3 мес после переливания; лица, проживающие в активном очаге, при любом повышении температуры тела. Сбор эпидемиологического анамнеза. Диагноз основывается на эпидемиологических данных (пребывание в очаге малярии, отсутствие или недостаточность химиопрофилактики). Диагностика. Осуществляется на основании: - клинических данных (жалобы на головную боль, наличие озноба, жара при повышении температуры, потливости при снижении её. Продолжительность приступа и периодичность его появления. В какое время суток отмечалось повышение температуры, наличие боли в животе, тошноты, рвоты, диареи. При внешнем осмотре оценивают состояние и окраску кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение размеров печени, селезенки, их плотность и болезненность.); - эпидемиологических данных; - данных лабораторных исследований (микроскопическое исследование препаратов крови (методы толстой капли и тонкого мазка), окрашенных по Романовскому-Гимзе. Учет и регистрация. Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у). Экстренное извещение О случае заболевания или подозрении в нем, врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет в органы Роспотребнадзора экстренное извещение (ф. 058у) не позже 12 часов с момента его установления. Изоляция больного. Все выявленные больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Предупреждается любой контакт пациента с комарами. Лечение В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных малярией до клинического выздоровления. Критерии выписки На основании Клинические рекомендаций «Малярия у взрослых», утвержденных Профильной комиссией по инфекционным болезням Минздрава России 30 октября 2014 года. Выписка проводится после окончания полного курса этиотропного лечения на основании клинического выздоровления: - Прекращение лихорадочных пароксизмов и нормализация температуры тела. - Нормализация или значительное уменьшение размеров печени и селезенки. - Исчезновение бесполых стадий развития паразитов (2-3 отрицательных результатах исследования крови на малярийные плазмодии). - Нормализация клинического и биохимического анализов крови. Диспансерное наблюдение У пациентов, перенесших тропическую малярию в течение 1-1,5 мес с интервалом 1-2 недели проводят паразитологическое исследование крови. У больных, перенесших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale, P. malariae в течение 2-х лет при любом повышении температуры тела проводят лабораторное исследования крови с целью обнаружения малярийных плазмодиев (Клинические рекомендаций «Малярия у взрослых», утвержденных Профильной комиссией по инфекционным болезням Минздрава России 30 октября 2014 года). Лайм-Боррелиоз. Мероприятия в отношении больного. Выявление больного. Врачи и средние медицинские работники ЛПО, независимо от их ведомственной принадлежности и форм собственности, обязаны выявлять людей, больных ИКБ и с подозрением на это заболевание. Пассивное выявление осуществляется при оказании амбулаторной помощи, посещении больных на дому, а также при поступлении больных на стационарное лечение. Активное выявление осуществляется при эпидемиологическом обследовании очагов ИКБ. Сбор эпидемиологического анамнеза. Установление факта пребывания заболевшего в лесу в период активности клещей течение 30 дней до появления клиники, указание больным на их присасывание или раздавливание клещей. Диагностика осуществляется на основании: - клинических данных (наличие патогномоничных для ИКБ признаков: клещевая мигрирующая эритема (золотой стандарт диагностики), синдром Баннварта, нейропатия лицевого нерва, ХААД, энцефаломиелит); - эпидемиологических данных; - данных лабораторных исследований (ИФА, ПЦР). Учет и регистрация. Первичными документами учета информации о заболевании являются: карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у). Экстренное извещение. О случае заболевания или подозрении в нем врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет экстренное извещение(ф. 058/у): первичное - устно, по телефону в течении 2 часов, окончательное - письменно после установления окончательного диагноза, не позже 12 часов с момента его установления. Изоляция больного. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (тяжелые и среднетяжелыеформы, подозрение на микст-инфекцию КЭ), так как больной не представляет эпидемической опасности. Лечение. В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями до клинического выздоровления. Критерии выписки. Выписка реконвалесцентов проводится на основании клинических и лабораторных данных. Об эффективности проведенной терапии можно судить только с учетом всей совокупности признаков как клинической, так и микробиологической санации организма от во будителей боррелиозной инфекции. Для этих целей необходимо использовать максимально возможное количество инструментальных и лабораторных методов, позволяющих констатировать прекращение инфекционного процесса. Боррелиозную инфекцию отличает частая хронизация процесса. Выявить это возможно только при планомерном наблюдении за переболевшим. Диспансерное наблюдение. Диспансерное наблюдение за переболевшими ИКБ осуществляется в течение 2 летпосле перенесенного заболевания в кабинетах инфекционной заболеваемости (КИЗ) поликлиник по месту жительства пациента. Периодичность врачебных осмотров переболевшихвзрослых и детей без органных поражений с проведением клинико-лабораторных (инструментальных) исследований: через 1 месяц после лечения, далее через 3, 6, 12 и 24 месяцев(дети после перенесенного боррелиоза с поражением органов - 1 раз в 3 месяца в течение первого года и 1 раз в 6 месяцев на втором году). Мероприятия, направленные на разрыв механизма заражения. Малярия. Дезинсекция: Профилактическая - уничтожение или сокращение мест выплода комаров (гидротехнические мероприятия) защита населения от нападения комаров - репелленты – защитная одежда, сетки, пологи и др. Истребительная - истребление личинок комаров в водоемах истребление взрослых комаров (имаго) в помещениях и в природе путем обработки - сплошной - барьерной - выборочной (микроочаговой). Лайм-Боррелиоз. Дезинфекционные мероприятия не проводятся. Санитарно-гигиенические мероприятия Создание неблагоприятных условий для обитания переносчика в местах выпаса скота и выполнения профессиональной деятельности: расчистка и благоустройство участков леса, прилегающих к селитебной зоне вырубка кустарника по сторонам от дорожек, оборудование площадок для отдыха и приема пищи. Лабораторные исследования. Лабораторное исследование снятых с пациентов клещей на наличие в них боррелийметодом ПЦР или методом темнопольной микроскопии. Мероприятия в отношении лиц, находящихся в условиях риска заражения. Малярия. Активное выявление больных и носителей: - обследование на малярию (микроскопия толстой капли и мазка крови) - граждан, вернувшихся из тропических стран в течение 2 лет после возвращения - лиц с периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое в соответствии с установленным диагнозом лечение - температурящих в течение 5 дней с неустановленным диагнозом реципиентов крови при повышении температуры тела, развившемся в течение ближайших 3 мес после переливания крови - лиц с лихорадящим заболеванием, имеющих в анамнезе заболевание малярией в течение последних 2 лет - больных с анемией неясной этиологии и увеличением печени, селезенки; - подворные обходы (термометрия, опрос) в активных очагах малярии в сезон переда- чи возбудителя комарами; - сезонная химиопрофилактика в активных очагах малярии; - химиопрофилактика для выезжающих в неблагополучные по малярии районы за 1нед до выезда, во время пребывания и 4-6 нед после возвращения. Индивидуальную химиопрофилактику малярии в эндемичных очагах, где распространена тропическая малярия, проводят мефлохином, который рекомендуется принимать 1 раз в неделю по 250 мг в течение всего периода пребывания в очаге, но не более 6 месяцев. В настоящее время часто используют маларон (таблетки для взрослых: 250 мг атовахона + 100 мг прогуанила гидрохлорида) - 1 табл. за день до въезда в зону риска заражения, ежедневно 1 табл. в эндемичном очаге и 7 дней после выезда. Хлорохин применяют в очагах четырехдневной, трехдневной и овале-малярии при отсутствии тропической малярии. В некоторых эндемичных районах применяют саварин, содержащий в одной таблетке 200 мг прогуанила основания и 50 мг хлорохина фосфата. В соответствии с существующими правилами, препараты следует начинать принимать до выезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 недель после выезда из очага. Прибывшим из высоко эндемичного региона для профилактики поздних рецидивов трехдневной и овалемалярии дополнительно назначают примахин в дозе 0,25 мг/кг (основания) в течение 14 дней. Вакцинация. В настоящее время нет лицензированных вакцин против малярии. На наиболее продвинутой стадии находится вакцина против P.falciparum, известная как RTS,S/AS01. Эта вакцина проходила проверку в ходе крупномасштабных клинических испытаний в 7 странах Африки и в июле 2015 г. получила положительную оценку Европейского агентства по лекарственным средствам. В октябре 2015 года две консультативные группы ВОЗ рекомендовали пилотное применение RTS,S в ограниченном числе африканских стран. Эти пилотные проекты могут проложить путь для более широкого применения вакцин через 3-5 лет в случае, если их безопасность и эффективность будет признана приемлемой. Лайм-Боррелиоз. Выявление. В ходе эпидемиологического обследования выявляются лица, которые находились на территории природных и антропургических очагов, указывают на посещение леса, факт присасывания клеща или его раздавливания. Клинический осмотр. Выполняется врачом территориальной ЛПО. Сбор эпидемиологического анамнеза. В процессе сбора эпидемиологического анамнеза выясняют: - наличие и дату присасывания клеща или его раздавливания; - какую местность посещали накануне (за 30 дней и более) до инокуляции клеща. Медицинское наблюдение. Целесообразно осуществлять наблюдение в течение 30-ти дней с целью своевременного выявления заболевших. Лабораторное обследование. По решению врача может быть назначено серологическое обследование (ИФА) иПЦР. Экстренная антибиотикопрофилактика иксодовых клещевых боррелиозов.Показания к назначению и условия проведения экстренной антибиотикопрофилактики: - данные эпидемиологического анамнеза - факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей; - результаты паразитолого-микробиологических исследований (выявление боррелий в присосавшихся клещах - темнопольная микроскопия, ПЦР) - сроки начала антибиотикопрофилактики - не позднее 5-го дня после присасывания клеща; - хорошая индивидуальная переносимость рекомендуемых антибиотиков; - проведение под контролем врача; - контрольное обследование через 1-3 месяца после антибиотикопрофилактики для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение. Схемы экстренной антибиотикопрофилактики иксодовых клещевых боррелиозов. 1. В случае обнаружения боррелий в переносчике и не позднее 3 суток после присасывания клеща пациентам назначается курс доксициклина или юнидокса солютаб (дериват доксициклина) по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет данный антибиотик не назначается), позже третьего дня от момента присасывания клеща (но не позднее 5 дня) курс доксициклина продлевается до 10 дней. 2. Достаточно высокая эффективность наблюдается при использовании сумамеда по схеме: 1,0 в один прием внутрь в первый день и по 0,5 1 раз в сутки в последующие 4 дня. 3. Другими антибиотиками, которые могут быть использованы для превентивного лечения, являются препараты пролонгированного пенициллина: бициллин-3 или ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно после проведения внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость антибиотика. 4. Высокой эффективностью, даже по сравнению с перечисленными антибиотиками, обладает комбинированный препарат амоксициллина с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 0,375 3 раза в сутки на протяжении 5 дней. 5. Цефалоспорины III поколения цефтриаксон внутримышечно, курс - 3 дня цефиксим перорально - 0,4 г 1 раз в сутки, курс - 5 дней. Антибиотикотерапия в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после присасывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекционный процесс, причем эффективность использования разных антибиотиков примерно одинакова и достаточно высока (97-98%). При проведении экстренной антибиотикопрофилактики, наблюдение за пациентами осуществляется в течение 1 месяца с последующим серологическим обследованием на боррелиоз через 3 месяца. В случаях выявления диагностически значимых титров антител дальнейшее наблюдение осуществляется с периодичностью и в объеме как после перенесенной инфекции. |