патан. Занятие no 3 по темам 1420
 Скачать 94.31 Kb.
|
|
В 1-е дни печень несколько увеличена, плотновата или дряблая, на поверхности и на разрезе ярко-желтая. Затем она прогрессивно уменьшается, становится дряблой, а капсула-морщинистой; на разрезе серая, глинистого вида Микроскопически: жировая дистрофия гепатоцитов в центре долек, быстро сменяющаяся их некрозом и аутолитическим распадом с образованием жиробелкового детрита, в котором находятся кристаллы лейцина и тирозина К концу 2-й недели некроз всех отдело долек, на периферии тонкий слой гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии (стадия желтой дистрофии) На 3-й неделе печень продолжает уменьшаться и становится красной (в связи с фагоцитозом и резорбцией жиробелкового детрита печеночных долек), синусоиды полнокровны, клетки сохранены только на периферии долек (стадия красной дистрофии) Этиология: 1. Экзогенные факторы: грибы, пищевые токсины, мышьяк, лекарственные средства (парацетамол) 2. Эндогенные факторы: токсикоз беременных (гестозы), тиреотоксикоз Патогенез: Прямое цитолитическое воздействие повреждающего фактора на гепатоциты. Дополнительное повреждение за счет аутоиммуных реакций. Клинические проявления: 1. Желтуха 2. Геморрагический синдром 3. Энцефалопатия Исход: Постнекротический цирроз печени Макроскопически: печень уменьшена, консистенция дряблая, цвет серо-красный. Микроскопически: Строение печеночных долек не сохранено, некроз гепатоцитов, полнокровие синусоидов, слабо выраженный воспалительный клеточный инфильтрат Жировой гепатоз – морфологический субстрат неалкогольной жировой болезни печени. Неалкогольная жировая болезнь печени — это группа заболеваний, общим для которых является наличие жирового гепатоза и которые развиваются у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. ВИДЫ: 1 - простой жировой гепатоз; 2 - жировой гепатоз с неспецифическим воспалением; 3 - неалкогольный стеатогепатит. Этиология: токсические факторы (лекарственные вещества, производственные интоксикации), нарушение питания (неполноценное белковое питание или избыточное употребление жира, авитаминоз), болезни эндокринной системы (сахарный диабет, болезни щитовидной железы) гипоксия (анемия, ХССН) Патогенез: На фоне имеющейся генетической предрасположенности и/или воздействия факторов окружающей среды развивается: 1 - накопление жира; 2 - окислительный стресс с перикисным окислением накопленных липидов → образование пероксидов жиров → накопление активных форм кислорода → повреждение гепатоцитов. Микроскопически (стадии ожирения) 1.пылевидное, 2.мелкокапельное, 3.крупнокапельное. Макроскопически: Печень увеличена, желтая, дряблая, поверхность гладкая Исход: Фиброз (1) печени на фоне стеатоза (окраска по Массону) 26. Вирусные гепатиты. Этиология, пути и механизмы передачи инфекции, патогенез Гепатит – заболевание печени с преобладанием воспалительных изменений. Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вирусное заболевание с преимущественным поражением печени и пищеварительной системы. Классификация: 1. По этиологии: первичный (вирусный, алкогольный, лекарственный, аутоиммунный), вторичный (т.е. развивается как проявление другого заболевания). 2. По характеру течения и морфологии: острый (экссудативный серозный или гнойный, продуктивный) хронический (деструкция/регенерация гепатоцитов + воспалительная клеточная инфильтрация стромы + склероз) Клинические проявления: 1. Желтуха 2. Геморрагический синдром 3. Энцефалопатия 4. Гепаторенальный синдром (ОПН+ОПН) 5. При развитии продуктивного васкулита мелких сосудов → системные проявления 1.Вирусный гепатит А: Этиология: HAV – РНК содержащий вирус гепатита А Механизм заражения - фекально-оральный Инкубационный период 2—4 нед Патогенез: прямое цитотоксическое действие на гепатоциты, не персистирует в клетке 2. Вирусный гепатит Е: Этиология: HЕV – РНК содержащий вирус гепатита Е Механизм заражения - фекально-оральный (путь водный) Инкубационный период до 5 нед. Патогенез: прямое цитотоксическое действие на гепатоциты, очень редко переходит в хроническую форму. Характерны эпидемиологические вспышки 3. Вирусный гепатит В: Этиология: HВV – ДНК содержащий вирус гепатита В Механизм заражения – парентеральный, половой, вертикальный (от матери к плоду) Инкубационный период до 6 мес. Патогенез: Цитопатическое действие на клетки, длительно персистирует в гепатоцитах, лимфоцитах, макрофагах. Хроническое течение в 10% случаев Матово-стекловидная цитоплазма у гепатоцитов (HBsAg), песочные ядра (HBcAg) ИГХ: цитоплазматические включения вирусных частиц HbsAg Печень увеличена, плотная, красная, поверхность гладкая 4. Вирусный гепатит D: Этиология: HDV – кольцевая дефективная РНК Механизм заражения – совместно с HBV (коинфекция и суперинфекция) Инкубационный период как у гепатита В Патогенез: Выраженное цитолитическое действие на гепатоциты. Хроническое течение в 5% при коинфекции, до 70% при суперинфекции. В 20% случаев с летальным исходом в 80 % случаев быстро развивается цирроз печени 5. Вирусный гепатит С: Этиология: HСV – ДНК содержащий вирус гепатита С Механизм заражения – парентеральный, половой, вертикальный (от матери к плоду) Инкубационный период до 6-8 нед. Патогенез: цитопатическое действие на клетки, длительно персистирует в гепатоцитах, лимфоцитах, макрофагах (первые клинические признаки появляются через 10 лет, цирроз – 20-25 лет). вызывает иммунные нарушения. Хроническое течение в 80% 27. Вирусные гепатиты. Клинико-морфологические формы, их морфологическая характеристика, исходы, осложнения, причины смерти Микроскопические изменения при вирусном гепатите 1. Гепатоциты – повреждение в виде вакуольных изменений или ожирения, некроза, апоптоза (тельца Каунсильмена). 2. Воспалительный лимфо-макрофагальный инфильтрат в портальной зоне или в дольке. 3. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты и эндотелий сосудов - гиперплазия. 4. Желчные протоки - деструкция стенок, пролиферация эпителия, холестаз. 5. Фибробласты – активация → Фиброз портальных трактов и перипортальный склероз с образованием портопортальных или порто-кавальных септ, разделяющих дольки на части Клинико-морфологические формы 1. Желтушная (циклическая) 2. Безжелтушная 3. Молниеносная (фульминантная) 4. Холестатическая 5. Хроническая Исход: цирроз Клинико-морфологические формы Желтушная (циклическая) В стадии разгара (1-2 неделя) печень увеличена, плотная, красная, капсула напряжена (большая красная печень) Микроскопически: (стр.513) В стадии выздоровления (4-5 недели) печень нормальных размеров, гиперемия уменьшена, капсула утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной спайки Микроскопически: стр.514 Безжелтушная Большая красная печень, возможно поражение одной доли. Изменения выражены меньше, чем при желтушной форме Микроскопия: баллонная дистрофия гепатоцитов, очаги некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко, холестаз отсутствует, воспалительный инфильтрат присутствует, но не разрушает пограничную пластинку Молниеносная (фульминантная) Прогрессирующий некроз паренхимы печени. Печень быстро уменьшается, капсула морщинистая, ткань серо-коричневого или желтого цвета. Микро: мостовидные или массивные некрозы печени. Встречаются тельца Каунсильмена, скопления лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Стаз желчи в капиллярах, оставшиеся в сохранивщейся паренхиме гепатоциты периферии долек в состоянии дистрофии. Исход: смерть от печеночной комы ИЛИ постнекротический крупноузловой цирроз печени Холестатическая Развивается в пожилом возрасте. В основе внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. Наблюдаются очаги желто-зеленого цвета, дольковый рисунок подчеркнут. Микро: холестаз (желчные протоки и капилляры переполнены желчью, желчные протоки воспалены –холангит, гепатоциты центральных отделов долек в состоянии дистрофии, портальные тракты расширены, инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами. Хроническая А) Активный хронический гепатит Клеточная инфильтрация стромы печени, инфильтрат проникает в дольку -> повреждение гепатоцитов. Развивается дистрофия и некроз гепатоцитов В гепатоцитах выявляются маркеры вируса гепатита В- HBsAg и HBcAg (гепатоциты с этим маркером имеют виды матового стекла, ядра «песочные» Активный хронический гепатит как правило прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени Б) Хронический персистирующий гепатит Наблюдается инфильтрация лимфоцитами, гепатоцитами, плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко инфильтрация наблюдается внутри долек. Дистрофия гепатоцитов минимальная, некроз редко. В печени маркеры вируса гепатита B, чаще – HbsAg (стекловидные гепатоциты) Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени, только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит СМЕРТЬ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ от острой (некротическая форма) или хронической (активный хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности 28. Цирроз печени. Классификация, этиология, патогенез, морфогенез, осложнения Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание с нарастающей печёночно-клеточной недостаточностью и структурной перестройкой печени. Характеризуется нарушением ангио-архитектоники печени: Образуются ложные печеночные дольки (1), разделены прослойками соединительной ткани – септами (2). Макроскопически видны узлы регенерации (состоят из множества ложных долек) Классификация: 1. По этиологии: токсический (в 30% случаев — алкогольный, промышленные пищевые яды, аллергены, лекарства) инфекционный (в 20% случаев — вирусный гепатит, инфекции желчных путей, паразитарные заболевания печени) билиарный (с поражением внутри- и внепечёночных жёлчных протоков), обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов) дисциркуляторный (при застойной сердечной недостаточности), смешанного генеза, криптогенный. 2. По морфологии: мелкоузловой (микронодулярный); крупноузловой (макронодулярный); неполный септальный; смешанный. 3. По патогенезу: портальный (билиарный), постнекротический, смешанный. ПАТОГЕНЕЗ 1.Гибель гепатоцитов и патологическая регенерация сохранившихся клеток. 2.При воспалении вырабатываются цитокины, которые активируют пролиферацию звездчатых клеток и синтез ими компонентов соединительной ткани. 3.Накопление коллагенов типов I и III в пространствах Диссе → формирование фиброзных септ → исчезновение фенестров в эндотелии синусоидов (капилляризация синусоидов) → нарушение обмена веществ между кровью и гепатоцитами. 4.Образование новых сосудистых каналов, соединяющих между собой сосуды портальной зоны (ветви печеночной артерии и воротной вены) с центральными венами → шунтирование крови в обход печеночной паренхимы. 5.Формирование барьера между паренхимой печени и портальными трактами → обструкция желчевыводящих путей → желтуха. В итоге: образуются ложные дольки с выраженным фиброзом → значительное снижение кровоснабжения гепатоцитов → нарушение их экскреторной функции → появление признаков печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии 1. Варикозное расширение вен в области порто-кавальных анастамозов (пищеводное (1) и прямокишечное сплетение, на передней брюшной стенке «голова медузы Горгоны») 2. Асцит (2) 3. Спленомегалия (3) БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ Мелкоузловой цирроз Морфогенез: Первичный билиарный цирроз — самостоятельное заболевание, при котором первично поражаются мелкие желчные протоки. Длительный холестаз при отсутствии обтурации желчных протоков →реакция гиперчувствительности замедленного типа с цитотоксическим действием лимфоцитов против эпителия желчных протоков → деструктивный холангит и холангиолит → пролиферация эпителия протоков и гибель гепатоцитов по периферии долек → разрастание соединительнотканных септ → формируется ложная долька монолобулярного строения Вторичный билиарный цирроз возникает в исходе воспаления вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Осложнения цирроза печени печёночная кома, кровотечение из варикознорасширеных вен пищевода (1), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, асцит-перитонит, инфекционные осложнения, развитие гепатоцеллюлярной карциномы (2). Морфогенез: Стр.522 29. Портальный цирроз печени. Этиология, клинико-морфологическая характеристика Мелкоузловой цирроз Морфогенез: Хроническое воспаление в ткани печени → гибель гепатоцитов → в портальном тракте и перипортальной зоне формируется соединительная ткань → соединительно-тканные септы внедряются в дольки и дробят их на части → формируется ложная долька монолобулярного строения Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания фиброзных септ в дольки из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей -> соединение центральных вен с портальными сосудами -> появление мелких ложных долек. Микро: тонкопетлистая соединительнотканная сеть и малая величина ложных долек. Макро: печень маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз) Этиология: алкоголь, обменно-алиментарные нарушения, пищевой дисбаланс 30. Постнекротический цирроз печени. Этиология, клинико-морфологическая характеристика ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИЙ ЦИРРОЗ Крупноузловой цирроз Морфогенез: Массивные очаги некроза в ткани печени → резорбции макрофагами детрита → коллапс стромы → разрастание соединительной ткани в виде участков различной толщины с феноменом сближения триад (1) → формируется ложная долька мультилобулярного строения (2) Результат массивного некроза печеночной паренхимы. Массивные очаги некроза в ткани печени → резорбции макрофагами детрита → коллапс стромы → разрастание соединительной ткани в виде участков различной толщины с феноменом сближения триад (1) → формируется ложная долька мультилобулярного строения Макро: плотная, уменьшена, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками (крупноузловой цирроз) |