Здоровье и заболеваемость
 Скачать 232.88 Kb.
|
|
Виды программ обязательного медицинского страхования. Медицинское обслуживание в системе ОМС осуществляется в соответствии с базовой и территориальными программами ОМС. Базовая программа ОМС действует на всей территории РФ, территориальная программа ОМС - на территории соответствующего субъекта РФ. Базовая программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающий единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет: виды медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС; перечень страховых случаев; структуру тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС; способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в РФ за счет средств ОМС; критерии доступности и качества медицинской помощи; нормативы объемов предоставления медицинской помощи; нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи; подушевые нормативы финансирования; требования к условиям оказания медицинской помощи; расчет коэффициента удорожания программы. Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющей виды и условия предоставления гражданам РФ медицинской помощи, финансируемой за счет бюджетных ассигнований всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС. Территориальная программа ОМС - документ, определяющий права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующий единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа ОМС устанавливает на территории субъекта РФ: виды и условия оказания медицинской помощи; перечень страховых случаев, установленный базовой программой ОМС; значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ; значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо; значение норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо; способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС; структуру тарифа на оплату медицинской помощи; перечень медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС; условия оказания медицинской помощи; целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой ОМС. В этом случае в программе должны быть также установлены соответствующие показатели. Виды медицинского страхования и их особенности. Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья. Цель ОМС – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) - это один из видов медицинского страхования целью которого является обеспечение граждан дополнительными медицинскими услугами не входящими в перечень обязательных медицинских услуг гарантированных государством по полису обязательного медицинского страхования. Предмет ДМС - здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем: а) по классификации отраслей: — обязательное медицинское страхование - один из видов социального страхования; — добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхования, либо имущественного страхования; б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных): — для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват; — для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования; в) по признаку инструментов правового регулирования: — обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обязательном страховании; — добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России); г) по субъектному составу: — обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели; — добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению; д) по порядку установления условий страхования: — в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании; — в добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью; е) по источнику финансирования: — в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, государственный бюджет; — в добровольном медицинском страховании - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей; ж) по объему страхового покрытия: — обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти; — в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования; з) по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг: — в обязательном медицинском страховании система контроля качества определяется компетентным органом государственной власти; — в добровольном медицинском страховании система контроля качества устанавливается договором страхования. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека. Ежегодно утверждается постановлением правительства. Содержит нормативы финансирования и объектов помощи. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Виды оказания медицинской помощи. Первичная медико-санитарная помощь: Первая доврачебная; Первая врачебная; Первая специализированная; Специализированная (втч высокотехнологичная); Скорая (втч скорая специализированная); Паллиативная. 1.Основа системы оказания мед помощи включает в себя профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию, наблюдение за течением беременности, формирование зож и сан-гигиенического просвещения населения. Условия: оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, дневном стационаре в плановой и неотложной форме. Первая доврачебная – фельдшерами и акушерами и др. средним мед персоналом. Первая врачебная – врачом терапевтом, участковым терапевтом, педиатром, участковым педиатром, врач общей практики. Первая специализированная – врачами специалистами. 2.В стационаре и дневном. Включает профилактику, диагностику, лечение, роды и послеродовой период. Требует использование сложных мед технологий. Высоко-технологич – это часть специализированной. Это уникальные методы лечения, ресурсоёмкие методы, клеточные технологии, роботизированная техника и генная инженерия. 3.Скорая – в экстренной и неотложной форме вне мед. организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при состояниях, требующих срочного мед. вмешательства. При оказании СП осуществляется мед. эвакуация в целях спасения жизни и сохранения здоровья, при угрожающих жизни состояниях, женщинам в период беременности, родов и после родов, новорожденным и пострадавшим в результате ЧП. Мед эвакуация осуществляется выездной бригадой СМП с проведением в это время мероприятий по оказанию мед помощи с помощью мед оборудования. 4.Паллиативная – в стационаре и амбулаторно мед работниками, прошедшими обучение по оказанию такого вида помощи и представляет собой комплекс мед действия, направленных на избавление от боли и других проявлений заболевания в целях улучшения качества жизни. Формы оказания медицинской помощи. Экстренная – при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических, заболеваниях угрожающих жизни; Неотложная – в тех же, но без явных факторов угрожающих жизни; Плановая – при проведении профилактических мероприятий при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни. Отсрочка оказания мед помощи на определенное время не влечет за собой ухудшения состояния пациента. Условия оказания медицинской помощи. Вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь. Первичная медико-санитарная помощь - является основой системы оказания медицинской помощи и наиболее востребованным ее видом, включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Оказание в следующих условиях: Амбулаторно, в том числе: В медицинской организации, оказывающей данный вид медицинской помощи, или ее подразделении; По месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся; По месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий; В условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому. Оказывается в 3 формах: плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью; неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Включает следующие подвиды: первичная доврачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья; первичная врачебная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики; первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь. оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара; оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара. Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Амбулатория - лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению небольшого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского участка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им квалифицированную медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу. Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживаемых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает обслуживание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) - терапевтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром. 6) Структура, функции и показатели деятельности городской поликлиники. Поликлиника - многопрофильное леч-проф учреждение, которое оказывает специализированную помощь как в поликлинике, так и на дому. По организации работы: - объединенные - самостоятельные По территории: - городские - сельские По профилю: - специализированные - многопрофильные - взрослые - детские -смешанные Задачи городской поликлиники - оказывают комплекс лечебной и профилактической работы, первую и неотложную помощь, диспансерные наблюдения, восстановительное лечение, проф осмотры, направления на госпитализацию, на санаторно-курортное лечение, ЭВН, противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительная работа, направление на МСЕ. Структура поликлиники: ЛФК, физиопроцедуры, массаж, эндоскопия, лаборатория, отделение профилактики, инфеккционист, участковые врачи и специалисты, регистратура, администрация. Показатели деятельности: - Обеспеченность поликлинической помощью(число посещений на 1-го человека в год) - Нагрузка врача (в поликлинике и на дому) - Диспансерного наблюдения - Функции врачебной должности Качество работы врача ( расхождение диагнозов поликлиники и стационара, выявление на ранней стадии злок. новообразований и туберкулеза). |