Главная страница
Навигация по странице:

  • 1.3 ДИАГНОСТИКА

  • 1.4 Организация лечебно-профилактической помощи детям при ревматической лихорадке

    		•

    лихорадка. Здравоохранения


    Скачать 110.83 Kb.
    НазваниеЗдравоохранения
    Анкорлихорадка
    Дата09.05.2023
    Размер110.83 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлалихорадка.docx
    ТипДокументы
    #1117104
    страница2 из 5
    1   2   3   4   5

    1.2 Клиническая характеристика заболевания




    Клинические проявления заболевания в детском возрасте зависят от локализации и от степени активности ревматического процесса.

    Первые клинические проявления заболевания развиваются после 2-3 недель перенесенной стрептококковой инфекции ребенка. Для начальных проявлений характерно повышение температуры, одышка, сердцебиение и тахикардия, симптомы интоксикации, бледность кожных покровов, при диагностическом исследовании наблюдается глухость сердечных тонов, которое указывает на развитие ревмокардита.

    Поражение сердечно - сосудистой системы является ведущим в клиническом проявлении, которое может привести к формированию приобретенных пороков сердца.

    Миокардит – воспаление мышечной оболочки сердца, которое развивается практически у всех больных детей с ревматической лихорадкой. Бывает очаговым и диффузным. У большинства детей преобладают умеренные изменения в миокарде: общее состояние незначительно нарушается, отмечается тахикардия, иногда брадикардия, выслушивается мягкий систолический шум. Рентгенологически наблюдается небольшое расширение левой границы сердца. Недостаточность кровообращения отсутствует. При ярких симптомах общее состояние значительно ухудшается, кожные покровы бледные, сердечные тоны глухие, границы сердца расширены, может развиться недостаточность кровообращения, но такое течение встречается редко.

    Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, которое проявляется у 70% больных детей и сочетается с миокардитом (эндомиокардит). Процесс чаще локализуется в области митрального и аортального клапанов. При поражении митрального клапана наблюдается систолический шум, при аортальном – диастолический шум. Начало проявлений эндо- и эндомиокардита начинается с повышения температуры до 38-39оС, бледности кожных покровов, болей в области сердца, потливости и ухудшения общего состояния. Эндокардит может закончиться благоприятно, при неблагоприятном исходе формируются пороки сердца.

    Перикардит – воспаление наружной оболочки сердца, данная патология не развивается самостоятельно, чаще присоединяется к миокардиту и эндокардиту. Разделяется на сухой и экссудативный. Сухой перикардит сопровождается болями в сердце и одышкой, которые усиливаются при физической и эмоциональной нагрузке, аускультативно - шумом трении перикарда. Состояние ребенка при экссудативном перикардите зависит от скорости и величины накопления экссудативной жидкости. При остром развитии у ребенка развивается резкое ухудшение состояния, выраженная бледность кожных покровов и цианоз губ, выраженная тахикардия и одышка, характерны тупые боли в сердце. Артериальное давление снижено, пульс частый. У ребенка развивается сердечно - сосудистая недостаточность [14].

    Внесердечные проявления ревматизма разнообразны, что определяется генерализованным характером ревматического процесса. К внесердечным проявлениям относятся:

    • суставные поражения - артрит или полиартрит;

    • поражение центральной нервной системы - малая хорея;

    • поражения кожи в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков;

    • возможны различные поражения ряда внутренних органов.

    Ревматический полиартрит всегда возникает в начале ревматической болезни. Поражаются среднекрупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные. Полиартрит при ревматизме характеризуется множественностью, летучестью болей и симметричностью. Суставы у детей очень болезненны, опухают, кожа над ними гиперемирована и горячая на ощупь. После лечения противовоспалительными средствами, проявления ревматического полиартрита проходят, и деформации суставов не остается. Реже возникают артралгии, при которых возникает боль в суставах, но отсутствуют видимые изменения в них.

    Поражение нервной системы у детей проявляется в виде малой хореи – это расстройство ЦНС, сопровождающееся беспорядочными мышечными сокращениями и двигательными нарушениями, которая встречается у 12-17% детей. Проявляется заболевание с появления эмоциональной неустойчивости (плаксивость и раздражительность), наблюдается общая слабость, а также двигательное беспокойство ребенка. Основные клинические признаки развиваются через несколько недель после наступления заболевания:

    1. гиперкинезы - непроизвольные движения различных групп мышц, усиливающиеся при эмоциональных и других внешних раздражителей, преимущественно прекращаются во сне;

    2. мышечный гипотонус - снижение мышечного тонуса;

    3. нарушение координации движений ребенка;

    4. нарушение эмоционального состояния ребенка.

    При малой хореи изменяется поведение ребенка, появляются подергивания мышц рук и лица, различные гримасы, нарушается походка и почерк. Движения ребенка неритмичные, в быстром темпе. При ярком симптоме гиперкинеза мышц гортани возникает нарушение глотания и речи. В психоэмоциональном состоянии ребенка отмечается раздражительность, плаксивость, неустойчивость настроения, общая слабость и утомляемость.

    Течение малой хореи сопровождается с умеренным поражением сердечно

    • сосудистой системы и изменениями в лабораторных показателях. Течение малой хореи длительное, 2-3 месяца, иногда характерны рецидивы. На сегодняшний день у детей наблюдается стертая форма малой хореи, при которой отмечаются отдельные и менее выраженные признаки поражения нервной системы.

    Поражения кожи в виде кольцевидной эритемы и ревматических узелков встречаются в последнее время редко. Кольцевидная эритема, или аннулярная эритема – сыпь, образующаяся на теле ребенка в виде розовых кольцевидных элементов, которая сопровождается зудом, не возвышается над поверхностью кожи и образует кружевной рисунок. Локализуется кольцевидная эритема на коже спины, живота, щек, груди и пораженных суставах. Имеет свойство летучести, в течение дня может исчезать и появляться несколько раз.

    Ревматические узелки при острой ревматической лихорадке встречаются редко. Бывают различной величины от мелкой горошины до фасоли, плотные на ощупь, безболезненные, неподвижны и кожа над ними не изменена. Локализация узелков в области крупных суставов, по ходу сухожилий и фасций. Ревматические узелки не оставляют следов на коже ребенка и медленно исчезают.

    Поражения внутренних органов при ревматической болезни возникают в виде заболеваний легких, почек и печени у детей. При поражении легких встречается острая очаговая или долевая пневмония, при котором поражаются сосуды легких. У ребенка наблюдаются симптомы кашля, одышки, повышения температуры тела, тахикардия, в крови - нейтрофильный лейкоцитоз. При адекватной лекарственной терапии характерно благоприятное течение и исход. Поражения почек выражается в синдроме лихорадочной аллерго-токсической нефропатии, для которой характерны гематурия (эритроциты в моче) и цилиндрурия. Гепатит у детей встречается в экссудативной фазе ревматизма, при адекватном лечении все клинические проявления бесследно исчезают [7].

    Таким образом, в настоящее время ревматическая лихорадка в детском возрасте характеризуется преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, и внесердечными поражениями суставов, реже ЦНС и кожи. Все ревматические поражения внутренних органов встречаются редко и в период активной фазы болезни.
    1.3 ДИАГНОСТИКА

    Лабораторная и инструментальная диагностикаОРЛ направлена на установление диагноза и определение степени активности воспалительного процесса.

    Основные (обязательные) диагностические обследования на стационарном уровне:

    1) ОАК;

    2) Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО);

    3) ОАМ;

    4) РОГК;

    5) ЭКГ;

    6) ЭХО-КГ.

    Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

    1) Биохимический анализ крови (определение ЛДГ, КФК, К+, Na+);

    2) Коагулограмма: определение АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген;

    3) Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину (Anti-MCV) в сыворотке крови ИФА методом;

    4) Определение антинуклеарных антител (АНА методом ИФА);

    5) Определение антител к экстрагируемому антигену (ЭНА методом ИФА);

    6) Определение антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА методом ИФА);

    7) Определение иммуноглобулинов в сыворотке крови (IgG, IgM, IgA);

    8) Бактериологическое исследование крови на стерильность;

    9) Бактериологическое исследование мазка из зева на патологическую флору и чувствительность к антибиотикам;

    12) Рентгенография суставов, УЗИ суставов

    14) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

    18) Компьютерная томография головного мозга (при ревматической хорее);

    19) Электроэнцефалография;

    20) Электромиография;

    21) Офтальмоскопия: осмотр глазного дна

    Лабораторные данные отражают неспецифическую воспалительную реакцию в ответ на бактериальную инфекцию и характер иммунологического процесса: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия (гипер-α и γ-глобулинемия), повышение уровня сиаловых кислот и фибриногена. Изменение иммунограммы характеризуются появлением антикардиальныхаутоантител, увеличение уровня ЦИК, IgА и IgМ. Повышены титры антистрептококковых антител.

    ЭКГ-диагностика кардита: нарушение функций автоматизма (синусовая - или брадаритмия, миграция водителя ритма), проводимости (блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада, чаще 1 степени), возбудимости (желудочковые экстрасистолы), процесса реполяризаци (снижение амплитуды или инверсия зубца Т, удлинение интервала О-Т). При накоплении экссудата в полости перикарда отмечается снижение вольтажа зубцов комплекса QRS, подъем сегмента SТ выше изолинии с деформацией зубца Т.

    Эхокардиография. При миокардите констатирует увеличение размеров левого желудочка, снижение индексов сократимости; при эндокардите митрального клапана характерны гипокинезия задней створки, гиперкинезия и пролабирование передней створки, митральная регургитация, увеличение размеров левого предсердия; при эндокардите аортального клапана — мелко амплитудное диастолическое дрожание створок МК, пролабированиеполулуний и аортальная регургитация. Створки клапанов при вальвулитах утолщены, края их неровные, «лохматые» возможно с тромботическими наложениями.

    1.4 Организация лечебно-профилактической помощи детям

    при ревматической лихорадке
    Лечение ревматической лихорадки в детском возрасте обязательно должно быть этапным, комплексным и длительным. Преимущественное значение имеет медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию стрептококковой инфекции, подавление воспаления соединительной ткани и уменьшение сенсибилизации организма.

    Лечебные мероприятия для ребенка с ревматической болезнью проводятся в 3 этапа:

    1. стационарное лечение - до 4-6 недель;

    2. санаторно – курортное лечение;

    3. диспансерное наблюдение у ревматолога в детской поликлинике до передачи пациента во взрослую сеть лечебно-профилактических учреждений[9].

    Первый этап лечебно-реабилитационных мероприятий в стационаре решает следующие задачи:

    1. ликвидировать источник инфекционного заболевания;

    2. улучшить функции сердечно - сосудистой системы - компенсировать недостаточность кровообращения и предупредить формирование пороков сердца;

    3. адаптировать к двигательному режиму в соответствии с характером и активностью процесса;

    4. нормализовать нервно-психическую сферу ребенка.

    Особенности работы медицинской сестры в кардиологическом или педиатрическом отделениях с пациентами больными ревматизмом заключаются:

      • контроль общего состояния ребенка: термометрия, измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхательных движений, состояние кожи, накопление отеков в подкожно-жировой клетчатке;

      • контроль постельного, двигательного, психологического режима у ребенка;

      • соблюдение диетотерапии;

      • соблюдение санитарного режима в палате: проветривание, температурный режим;

      • строгое выполнение врачебных назначений.

    Второй этап лечебно-реабилитационных мероприятий в санаториирешает следующие задачи:

    1. полностью ликвидировать ревматический процесс;

    2. нормализовать функциональные показатели сердечно - сосудистой системы, при формировании порока - обеспечить стойкую компенсацию;

    3. повышение неспецифической сопротивляемости организма;

    нормализация физической и двигательной активности ребенка.

    На третьем этапе реабилитации ребенок находится на диспансерном наблюдении у ревматолога с целью выявления активации ревматического процесса и круглогодичной профилактики рецидива. Диспансерное наблюдение предусматривает улучшение функциональных возможностей сердечно- сосудистой системы, повышение иммунитета ребенка и санацию хронических очагов. После перенесенной ревматической атаки ребенок находится на учете в течение 5 лет в зависимости от клинического течения болезни [3].

    Лабораторное обследование ребенка (анализы крови, мочи, пробы на активность процесса и др.) проводят после каждого случая ОРВИ и ангины, а также других стрептококковых инфекциях. В течении первого года после болезни детям назначается ЛФК в поликлинике, после чего ребенка определяют в подготовительную физкультурную группу и на третьем году в основную группу без спортивных соревнований.

    Одним из важных компонентов на всех этапах лечения и реабилитации ребенка с ревматизмом является диетотерапия, которая направлена на подавление воспалительного процесса, восстановление метаболических процессов, укрепление соединительнотканных структур. В основе диетотерапии учитывается степень активности болезни, симптоматика, обменные нарушения, общее состояние ребенка, возраст, вес, уровень физической активности, наличие различных осложнений и прием лекарственных средств. Диетическое питание назначается столом №10 и меняется в зависимости от периода заболевания.

    Основныепринципыдиеты:

    1. употребление минимального количества жиров и углеводов;

    2. употребление максимального количества витаминов, продуктов богатых калием и магнием;

    3.поступление в организм 0.5-0.7 литров питьевой воды.

    Диета № 10А, показана к назначению в активной фазе ревматизма третьей степени, при нарушениях кровообращения, атаке с полиартритом и ревмокардитом. Диета должна быть низкокалорийной с умеренным потреблением белков, ограничением углеводов, жидкости и поваренной соли. Режим питания - дробно небольшими порциями 5-6 раз в сутки. Показана щадящая кулинарная обработка – отваривание или приготовление на пару без соли. Во время подострой фазы заболевания меню можно изменить, увеличивают употребление белков, жиров, углеводов, воды и соли.

    Диета № 10Б показана к назначению в неактивной фазе ревматической болезни без нарушения кровообращения, является менее строгой, нет отграничений в приеме жидкостей, разрешается потребление в малых количествах соли, жиров и углеводов.
    Профилактика ревматизма делится на первичную, вторичную и третичную.

    Первичная профилактика, направлена на предупреждение развития заболевания у здоровых детей и включает мероприятия общего плана, среди которых первостепенно борьба со стрептококковой инфекцией.

    Неспецифическая профилактика включает в себя: правильное физическое развития ребенка, соблюдение режима дня, достаточный отдых, закаливание с первых месяцев жизни, пребывание на свежем воздухе, рациональное питание и достаточную физическую активность.

    При стрептококковой инфекции у ребенка необходимо обязательно провести его изоляцию, чтобы раннее выявить и начать лечение, а также не допустить распространение заболевания. Обследование всех членов семьи на носительство данной инфекции, антибиотикотерапия при заболеваниях носоглотки и ангиной, санация хронических очагов инфекции – это мероприятия специфической профилактики ревматизма.

    Вторичная профилактика ревматизма направлена на предупреждения возобновления заболевания (рецидива) и прогрессирование перенесенной ревматической атаки, то есть формирование пороков сердца.

    Третичная профилактика направлена на реабилитацию детей, которые имеют расстройство функций и систем, осложнения. Включает в себя санаторно-курортное лечение, поддержания компенсации при сформировавшихся пороках сердца, постоянное лечение и обеспечение психологической помощи детям.

    ВЫВОД

    Таким образом, на основании проведенного теоретического анализа заболеваемости ревматизмом в детском возрасте, можем сделать следующие выводы:

    1. Ревматизм представляет собой воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением преимущественно сердечно - сосудистой системы. Причиной развития данного заболевания чаще является перенесенная стрептококковая инфекция гемолитического стрептококка группы А. После чего, вырабатываются токсины и образуются аутоантигены, в результате после повторных заболеваний организм ребенка аллергизируется и приводит к воспалительным проявлениям характерным для ревматической лихорадки.

    2. Проявления ревматизма разнообразны и зависят от локализации и степени активности процесса. Поражает в основном сердце, суставы, ЦНС, а также кожные покровы, в некоторых случаях и другие внутренние органы. При поражении сердечно - сосудистой системы развивается ревмокардит (миокардит, эндокардит, перикардит), который может привезти к приобретенным порокам сердца. Поражение крупных и средних суставов проявляется воспалительными симптомами и «летучими» болями, в дальнейшем не вызывают деформации. Реже отмечается поражение ЦНС в виде малой хореи, во время которой у ребенка развиваются гиперкинезы, нарушается речь и письмо, а также поражения кожных покровов (аннулярная эритема, ревматические узелки). Все проявления встречаются редко и в период активности процесса.

    3. Лечение и реабилитация ревматизма в детском возрасте является

    длительной, направлена на восстановление функций организма ребенка, повышением стойкости иммунитета и предупреждением рецидива заболевания.

    1. Профилактика ревматизма условно подразделяется на специфическую, при которой проводится введением бициллина длительное время, и неспецифическую. Включает занятия ЛФК и постепенное ее расширение, соблюдение рациональной и сбалансированной диетотерапии, правильного режима дня, проведение лечебной гимнастики, массажа, закаливания организма, адекватного лечения стрептококковых инфекций.


    1   2   3   4   5

    написать администратору сайта