Физа сердце. 1. Физиологические свойства сердечной мышцы. Возбудимость сердечной мышцы, её характеристика. Потенциал действия кардиомиоцитов. Особенности возбудимости сердечной мышцы.
 Скачать 282.8 Kb.
|
 1. Физиологические свойства сердечной мышцы. Возбудимость сердечной мышцы, её характеристика. Потенциал действия кардиомиоцитов. Особенности возбудимости сердечной мышцы. Современные представления о субстрате, природе и градиенте автоматии сердца. Проводимость сердечной мышцы, её особенности. Реакция сердечной мышцы на дополнительные раздражения. Экстрасистолы: желудочковая, предсердная. Физиологические свойства сердечной мышцы: Возбудимость, проводимость, сократимость, автоматия. Автоматия - способность органа приходить в состояние возбуждения под действием импульсов, возникающих в самом органе. Автоматией обладают клетки проводящей системы сердца. Проводящая система сердца образована атипичными кардиомиоцитами, которые имеют, по сравнению с другими кардиомиоцитами, меньше сократительных белков, митохондрий, т.е. основная функция данных клеток - не сокращение, а генера ция импульсов и проведение возбуждения. Скопления атипичных кардиомиоцитов в сердце: синоатриальный узел, атриовентрикулярный узел, пучок Гиса, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье. Все эти образования атипичной мускулатуры обладают автоматией. Однако способность к автоматии у разных часте проводящей системы сердца различна (эксперимент с питательной средой и выращиванием культуры атипичных клеток, взятых из различных участков сердца): частота их сокращений сначала была различна (80, 40, 10, 1 импульс в минуту). Однако, по мере образования межклеточных морфологических контактов все клетки стали сокращаться в одном ритме, причем с частотой, характерной для самых активных клеток. Способность клеток к автоматии: синоатриальный узел - 80 в мин., атриовентри ку лярный узел - 30 - 40 в мин., пучок Гиса - 10 в мин., волокна Пуркинье - 0,5-1 в мин. Это явление уменьшения автоматии по мере удаления от синоатриального узла (от основания к верхушке) называется убывающим градиентом автоматии. Синоатриальный узел получил название водителя ритма(пейсмейкер) первого порядка, т.к. задает ритм всему сердцу и угнетает автоматию других образо ваний. Водителем ритма(пейсмейкер) 2-го порядка называется атриовентрику ляр ный узел. Водитель ритма(пейсмейкер) третьего порядка и т.д. Опыты Гаскела и Станниуса подтверждают изложенные положения. Особенности возбуждения сердечной мышцы1. Закон "все или ничего". Сердечная мышца при действии раздражителя либо не отвечает на возбуждение, если раздражитель слабый, либо отвечает полной силой. В основе закона лежит особенность строения сердца - функциональный синцитий. Мышечные клетки сердца связаны между собой вставочными дисками(нексусы), в этом сходство с гладкой мускулатурой. 2.На графике потенциала действия сердечной мышцы, в отличие от скелет ной, на начальном этапе фазы реполяризации регистрируется т.н. "фаза плато", обусловленная входящим током ионов Са++. Этот процесс обусловлен открыти ем "медленных" кальциевых каналов, продолжающих процесс деполяриза ции мембраны кардиомиоцита уже после закрытия Na-евых каналов. Наличие «фазы плато» приводит к значительному удлинению пика потенциала действия и как следствие значительное увеличение времени « фазы абсолютной рефрактерности», во время которой сердечная мышца абсолютно невозбудима. Фазы изменения возбудимости сердечной мышцы 1. Абсолютная рефрактерность (0,27 сек) - полная невозбудимость. 2. Относительная рефрактерность (0,03 сек) - способность возбуждаться в ответ на сверхпороговый раздражитель. Исходя из того, что продолжительность этих двух фаз в сумме составляет 0,3 сек, можно рассчитать максимально возможную частоту сердечных сокращений(60 сек. : 0,3 сек. = 200/мин.) 3. Супернормальная возбудимость. В эту фазу возбудимость в сердце выше нормы и действие в этот момент даже слабых (подпороговых) раздражителей (рубцы, спайки, атеросклеротические бляшки) может приводить к внеочередному сокращению - экстрасистоле. Проводимость - способность органа распространять возбуждение на невозбужденные участки. Последовательность охвата возбуждением отделов сердца: 1. предсердия (правое, а затем и левое); 2. атриовентрикулярный узел; 3. межжелудочковая перегородка – единственный путь распространения возбуждения от предсердий к желудочкам. Возбуждение по желудочкам распространяется не диффузно, а последовательно по проводящей системе сердца:
Скорость проведения возбуждения: предсердие - 1 м/сек, атриовентрикулярный узел - 0,2 м/сек, пучок Гиса - 4 м/сек, волокна Пуркинье - 3 м/сек, типичный миокард - 0,8 м/сек. Кроме того, имеет место задержка проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле, что позволяет систоле предсердий опережать систолу желудочков. Один из вариантов аритмии - экстрасистолия(внеочередное сокращение сердца). Возникает в связи с действием подпороговых по силе раздражителей (пост инфарктные рубцы, атеросклеротические бляшки, очаги миокардита) в супер нормальную фазу возбудимости, что и приводит к внеочередному сокращению. В зависимости от локализации в сердце гетеротопного очага импульсации экстрасистолы подразделяются на предсердные и желудочковые. На ЭКГ экстрасистолу можно отличить по определенным признакам: 1. Облигатный признак - укорочение интервала RR перед экстрасистолой. 2. Факультативный признак - наличие "компенсаторной паузы" (т.е. удлинение интервала RR после экстрасистолы вследствие выпадения очередного сердечного цикла). Наблюдается в случае, если очередной импульс из синоат риального узла приходится на период абсолютной рефрактерности. При нормо- или брадикардии данный признак может отсутствовать. 3. Дополнительный признак для желудочковых экстрасистол - наличие извращенного желудочкового комплекса вместо классической последовательно сти элементов на ЭКГ (т.к. возбуждение охватывает желудочки сердца не в обычной последовательности). Экстрасистолы подразделяются на одиночные и групповые. 2.Сердце, его гемодинамические функции. Сократимость сердечной мышцы, её характеристика, особенности. Механизм сокращения сердечной мышцы. Фазы сердечного цикла. Изменение давления и объема крови в полостях сердца в различные фазы кардиоцикла. Сократимость сердечной мышцы Относится к фазным, одиночным мышечным сокраще ниям. Фазное мышечное сокращение - это такое сокраще ние, у которого четко выделяются все фазы мышечного со кращения. Сокращение сердечной мышцы относится к категории одиночных мышечных сокращений. Особенности сократимости сердечной мышцы: Для сердечной мышцы характерно одиночное мышеч ное сокращение. Это единственная мышца организма, способная в естественных условиях к одиночному сокращению, которое обеспечивается длительным периодом абсолютной рефрактерности, в течение которого сердечная мышца неспо собна отвечать на другие, даже сильные раздражители, что исключает суммацию возбуждений, развитие тетануса. Работа в режиме одиночного сокращения обеспечивает постоянно повторяющийся цикл «сокращение-расслабле ние», который и обеспечивает работу сердца как насоса. Механизм сокращения сердечной мышцы Сердечная мышца состоит из мышечных волокон, кото рые имеют диаметр от 10 до 100 микрон, длину - от 5 до 400 микрон. В каждом мышечном волокне содержится до 1000 со кратительных элементов (до 1000 миофибрилл - каждое мы шечное волокно). Каждая миофибрилла состоит из множества параллель но лежащих тонких и толстых нитей (миофиламентов). Толстые нити. Это собранные в пучок примерно 100 молекул белка миозина. Тонкие нити. Это две линейные молекулы белка актина, спирально скрученные друг с другом. При возбуждении кардиомиоцита, при значении ПМ -40 мв, открываются потенциалзависимые кальциевые каналы цитоплазматической мембраны. Это повышает уровень ионизированного кальция в ци топлазме клетки. Наличие Т-трубочек обеспечивает увеличение уровня кальция непосредственно в область концевых цистерн СПР. Это увеличение уровня ионов кальция в области конце вых цистерн СПР называют триггерным, так как они (не большие триггерные порции кальция) активируют рианодиновые рецепторы, ассоциированные с кальциевыми каналами мембраны СПР кардиомиоцитов. Активация рианодиновых рецепторов повышает про ницаемость кальциевых каналов концевых цистерн СПР. Это формирует выходящий кальциевый ток по градиенту концентрации, т.е. из СПР в цитозоль в область концевых цистерн СПР. При этом из СПР в цитозоль переходит в десятки раз больше кальция, чем приходит в кардиомиоцит из вне (в виде триггерных порций). Ионы кальция инициируют мышечное сокращение по механизму, характерному для скелетных мышц. Сердечный цикл складывается из 2 процессов: сокращения (систолы) и расслабления (диастолы). Различают систолу и диастолу желудочков и предсердий. Продолжительность фаз цикла при условной его длительности 1 сек (60 ударов/мин.):  Систола желудочков (0,35 сек) Период напряжения (0,1 сек): 1. Фаза асинхронного сокращения - 0,05 сек. Сокращается только атипичная мускулатура, нет слитного сокращения желудочков, давление в полостях желу дочков практически не изменяется. 2. Фаза изометрического сокращения - 0,05 сек. Вследствие слитного сокра ще ния типичной и атипичной мускулатуры желудочков существенно повышается давление в их полостях до величин в отводящих сосудах: 15-20 мм рт. ст. в правом желудочке и 80 - в левом. Значительно повышается тонус при постоян ной длине мышечных волокон, т.к. кровь, заполняющая желудочки, как и любая жидкость, несжимаема. Период изгнания (0,25 сек): 1. Фаза быстрого изгнания - 0,12 сек. (вследствие большого перепада давле ния между полостями желудочков и отводящими сосудамив эту фазу изгоняется до 70% от систолического объема). 2. Фаза медленного изгнания - 0,13 сек. (из-за выравнивания давления за это время изгоняются оставшиеся 30% систолического объема). Диастола желудочков (0,65 сек) 1. Протодиастолический период - 0,05 сек.предшествует диастоле (в этот момент на ЭКГ регистрируется зубец Т, хара ктеризующий восстановление полярности кардиомиоцитов, характерной для ПП). 2. Фаза изометрического расслабления - 0,1 сек. (длится до того момента, когда давление в полостях желудочков упадет ниже давления крови в предсер диях). Период наполнения (0,5 сек): 1. Фаза быстрого наполнения - 0,2 сек. (вследствие того, что во время систолы желудочков в предсердиях давление крови последовательно возрастало вследствие постоянного венозного притока, сразу после открытия а/в клапанов кровь под давлением устремляется в желудочки). 2. Фаза медленного наполнения - 0,2 сек. (из-за выравнивания давления процесс пассивного заполнения замедляется). 3. Фаза дополнительного наполнения желудочков - 0,1 сек. (соответствует систоле предсердий). При этом активно загоняется последняя порция крови (5-10 % от СО), формируется т.н. конечный диастолический объем. Начавшаяся диастола предсердий понизит в них давление, а/в клапаны захлопнутся, создав в желудочках замкнутую полость, содержащую кровь уже под определенным давлением, что в дальнейшем облегчит систолу. 3.Оценка нагнетательной (насосной) функции сердца. Систолический (ударный) объем крови, конечно-систолический объем желудочков сердца, конечно-диастолический объем желудочков сердца, фракция выброса, факторы, их определяющие, характеристика и функциональное значение. Параметры для оценки нагнетательной функции сердца 1. Конечно-диастолический объем желудочков (КДО) - объем желудочка в конце диастолы – отражает наполнение сердца кровью (110-120 мл). 2. Конечно-систолический объем желудочков (КСО) – объем желудочка при завершении систолы (40-50 мл). 3. Ударный (систолический) объем крови (УО, СО) - количество крови, которое нагнетается каждым желудочком в магистральный сосуд (аорту или легочную артерию) при одном сокращении сердца (70-80 мл). УО = КДО - КСО 4.Фракция выброса (ФВ)- это соотношениев % между ударным объемом и конечным диастолическим объемомжелудочка. ФВ =УО/КДО х 100% Наилучший и пока единственный метод оценки насосной функции сердца -эходопплеркардиография (ЭХОКГ) -ультразвуковое исследование сердца.Оценивается: - форма и размеры полостей и структур сердца; - насосная функция сердца (по КДО, КСО, УО); Для этого через уравнение  , где V- объем в миллилитрах, D- переднезадний размер полости левого желудочка в момент систолы и диастолы рассчитывают: конечнодиастолический объем/КДО/, конечносистолический объем /КСО/, ударный объем /УО/. УО=КДО-КСО- сократимость желудочков сердца (по ФВ); Для этого измеряют фракцию выброса. Оценка сократимости ЛЖ с помощью определения фракции выброса. Фракция выброса - это соотношение в % между ударным объемом и конечным диастолическим объемом желудочка. - состояние створок клапанов: пронаблюдать их движение в различные фазы сердечного цикла, выявить стеноз соответствующего клапана, установить наличие и степень регургитации крови через клапан при его недостаточности. - движение стенок сердца (по локальным нарушениям сократимости миокарда при ишемической болезни сердца). 4.Механические проявления сердечной деятельности. Артериальный и венный пульс, их происхождение, основные характеристики. Сфигмография, флебография, их функциональные возможности. Динамокардиография, баллистокардиография, их происхождение, основные характеристики. Механические проявления сердечной деятельности: а) верхушечный толчок, б) сердечный толчок, в) кровяное давление, г) артериальный и венный пульс, д) явления, связанные с движением крови по сосудам Верхушечный толчок - в норме локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 - 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Площадь пульсации - 1,51,5 см. Сердечный толчок - пульсация эпигастрия. Кровяное давление. В отводящих от сердца сосудах в диастолу: а) легочной ствол - 15 мм рт. ст. б) аорта - 70-80 мм рт. ст. В систолу давление в правом желудочке поднимается до 30 мм рт. ст., а в левом - до 130 мм рт. ст. Различают давление систолическое и диастолическое. Артериальный пульс - колебание артериальной стенки в результате распространения волны повышенного давления по столбу крови. При пальпации оцениваются следующие свойства пульса (древняя китайская медицина описывала в своё время до 100 свойств пульса):
7. Форма (оценивается по сфигмограмме и зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы). Сфигмография - метод регистрации артериального пульса. Регистрируется параллельно с одним из отведений ЭКГ. Регистрируют центральную (с а. carotis) и периферическую (с a. radialis) сфигмограмму (различаются по амплитуде и времени возникновения: по разнице во времени рассчитывают скорость распространения пульсовой волны). В норме СРПВ составляет 7-10 м/с. Показатель возрастает при повышении жесткости артериальной стенки (атеросклероз)). Элементы сфигмограммы: 
Возникновение инцизуры на СФГ соответствует моменту закрытия полулунных клапанов аорты. Дикротический подъем обусловлен отраженной волной крови от сомкнутых клапанов аорты и, как следствие, вторичным повышением давления. Конфигурация СФГ существенно меняется при патологии клапанного аппарата аорты. Венный пульс - колебание давления в крупных венах, связанное с периодическим затруднением оттока крови в полости сердца. Флебография - метод регистрации венного пульса. Центральный венный пульс чаще регистрируют над яремными венами (югулярная флебография). С помощью югулярной флебографии, отражающей динамику оттока крови из полых вен в правое предсердие, можно получить косвенную характеристику сократительных процессов, происходящих в правых отделах сердца. Каждый сердечный цикл на югулярной флебограмме представлен тремя положительными (a, c, v) и двумя отрицательными (x, y) волнами.  а - повышение давления, обусловленное систолой предсердий, с - фаза быстрого изгнания крови - передаточная волна, v - окончание систолы желудочков, фаза изометрического расслабления желудочков. Методы регистрации явлений, связанных с движением крови: Баллистокардиография основана на том, что изгна ние крови из желудочков и ее движение в крупных сосудах вызывают колебания всего тела, зависящие от явлений реактивной отдачи, подобных тем, которые наблюдаются при выстреле из пушки (название методики «баллистокардиография» происходит от слова «баллиста» — метательный снаряд). Кривые смещений тела, записываемые баллистокардиографом и зависящие от работы сер дца, имеют в норме характерный вид. Для их регистрации су ществует несколько различных способов и приборов. Динамокардиография разработана Е. Б. Бабским и сотр. Эта методика регистрации механических проявлений сердечной деятельности человека основана на том, что движения сердца в грудной клетке и перемещение крови из сердца в сосуды сопро вождаются смещением центра тяжести грудной клетки по отно шению к той поверхности, на которой лежит человек. Обследуемый лежит на специальном столе, на котором смонтировано особое устройство с датчиками -преобразователями механических ве личин в электрические колебания. Устройство находится под груд ной клеткой исследуемого. Смещения центра тяжести регистри руются осциллографом в виде кривых. На динамокардиограмме отмечаются все фазы сердечного цикла: систола предсердий, пе риоды напряжения желудочков и изгнания из них крови, протодиастолический период, периоды расслабления и наполнения же лудочков кровью. 5.Звуковые проявления сердечной деятельности. Происхождение тонов сердца, их характеристика. Фонокардиография, ее функциональные возможности. Звуковые проявления сердечной деятельности 1. Тоны 2. Шумы Выслушиваются ухом, стетоскопом, фонендоскопом, регистрируются с помощью метода фонокардиографии. В 1816 г. француз Рене Лекон, проявив деликатность, выслушал тоны сердца у пациентки через свернутую в трубочку газету. Позднее стал использовать для этих целей деревянную трубочку длиной 30 см. Ухом, как правило, выслушиваются I и II тоны. I тон - систолический (протяжный (0,07-0,13 сек), низкий, в начале фазы изометрического сокращения). - I тон соответствует зубцу R на ЭКГ. Компоненты тона: - звук захлопывающихся атриовентрикулярных клапанов, - вибрация стенок желудочков и папиллярных мышц. II тон - диастолический (короткий (0,06-0,1 сек), звонкий, в начале диастолы). Компоненты тона: - звук захлопывающихся клапанов аорты и легочного ствола, - вибрация стенок аорты и легочного ствола. III и IV тоны регистрируются на ФКГ (при определенных частотных режимах регистрации). III тон - протодиастолический (в фазу быстрого наполнения желудочков). Компоненты тона: - вибрация стенок желудочков при турбулентном токе крови. IV тон - пресистолический (в конце диастолы желудочков, систола предсердий). Компоненты тона: - вибрация стенок желудочков, связанная с нагнетанием в них дополнительной порции крови за счет систолы предсердий. Фонокардиограмма  По ФКГ можно определить: - Фазу сердечного цикла. - Частоту сердечных сокращений. - Ритмичность сердцебиений. - Нарушения условий для тока крови (стеноз, недостаточность клапанов). Шумыпроявляются вследствие недостаточности клапанного аппарата или стеноза отверстия клапана, либо при сочетанном поражении. - систолические, диастолические; - убывающие, нарастающие, ромбовидные. Поликардиография –метод одновременной регистрации ряда внешних проявлений сердечной деятельности: ЭКГ (II отведение), ФКГ и СФГ (центральной и периферической). Позволяет осуществить фазовый анализ сердечного цикла (например: Q - I тон - фаза асинхронного сокращения). 6.Электрические проявления сердечной деятельности. Физиологические основы электрокардиографии. Оценка автоматии, возбудимости и проводимости сердечной мышцы по ЭКГ. Холтеровское (суточное) мониторивание ЭКГ. Деятельность сердца сопровождается рядом внешних проявлений: 1.Механические 2.Звуковые 3.Электрические - биотоки, возникающие за счет распространения возбуждения по сердечной мышце. Методы регистрации электрических проявлений: 1. Векторкардиография - метод регистрации направления электрической оси сердца в ходе сердечного цикла. 2.Электрокардиография - метод регистрации процесса распространения возбуждения по сердцу. В 1901 году Эйнтховен с помощью струнного гальванометра впервые заре ги стрировал биотоки сердца. Кривая, которую Эйнтховен назвал электрокардиограммой, регистрировалась, с поверхности сердца, Тело человека является проводником 2-го порядка (ионная проводимость), следовательно, всякое биополе (в т.ч. и создаваемое сердцем) в таком проводнике можно зарегистрировать. В 1904 году в России Александр Федорович Самойлов впервые зареги стри ровал ЭКГ с поверхности тела человека. С этого момента ЭКГ, как метод реги страции внешних проявлений сердечной деятельности стал бурно развиваться. В 1905 году на Всемирном Конгрессе кардиологов были утверждены основные принципы, стандартизирующие процесс регистрации и интерпретации получаемых с помощью ЭКГ данных (утверждены 3 стандартных отведения, обозначены зубцы, сегменты и интервалы, а также их нормальная продолжи тельность). Виды отведений:
а) биполярные (по Эйнтховену)- I (ПР-ЛР), II (ПР-ЛН), III (ЛР-ЛН) - стандартные отведения), формируют треугольник Эйнтховена, на стороны которого п роецируется электри ческая ось сердца. б) униполярные, усиленные (по Гольдбергеру - аVR, аVL и аVF), aV - "усиленный вольтаж (англ. аббревиатура)" с правой (Right), левой (Left) руки и левой ноги (Foot).
а) биполярные (по Нэбу - D, A, I), формируют малый треугольник Эйнтхо вена непосредственно на грудной клетке (удобно регистрировать ЭКГ при физической нагрузке). б)униполярные, усиленные (по Вильсону - V1-V6; могут регистрироваться дополнительно V7-V9), позволяют детально исследовать состояние стенок желу доч ков и установить локализацию патологического процесса. 3. Полостные (пищеводные, из крупных сосудов, расположенных рядом с сердцем, из полостей сердца (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца)). Элементы ЭКГ: 1. Зубцы - показывают отклонение разности потенциалов от электроней трального уровня. М.б. положительные (P, R, T) и отрицательные (Q, S). 2. Сегменты - участки изолинии, заключенные между двумя соседними зубцами (P-Q, S-T, T-P). 3. Интервалы - как правило, включают в себя сегмент и прилегаю щие к нему зубцы (P-Q, S-T, Q-T, желудочковый комплекс QRS). Последовательность распространения возбуждения по мышце сердца и возникновения элементов ЭКГ: 1. Возбуждение правого и левого предсердия (восх. и нисх. части зубца Р). 2. Атриовентрикулярная задержка (сегмент Р-Q). 3. Возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q). 4. Возбуждение верхушки сердца и боковых стенок желудочков (зубец R). 5. Возбуждение основания желудочков (зубец S). 6. Полный охват возбуждением желудочков (сегмент S-T). 7. Процесс реполяризации желудочков (зубец Т). 8. Электрическая диастола сердца (сегмент Т-Р). Оценка физиологических свойств сердечной мышцы по ЭКГ (оцениваются 3 из 4-х свойств): автоматия, проводимость и возбудимость. Оценка автоматии сердечной мышцыпроводится по:
3. Локализации очага возбуждения. а) Частота сердечных сокращений (ЧСС) В норме, при ЧСС, равной 60-80 уд/мин, делают вывод о нормокардии (т.е. нормальном числе сердечных сокращений), снижение ЧСС менее 60 уд/мин называется брадикардия, увеличение ЧСС более 80 уд/мин - тахикардия. б) Ритмичность: если продолжительность каждого из взятых циклов отличается от среднего значения не более, чем на 10%, ритм считается правильным. При большем отклонении делают вывод о неправильном ритме или аритмии. в). Локализация водителя ритма определяется на основании ЧСС, а также по последовательности и направлению зубцов на ЭКГ: Синусовый ритм: локализация водителя ритма в синоатриальном узле характеризуется ЧСС, равной 60-80 уд/мин, а также правильным расположением и направлением зубцов ЭКГ. Атриовентрикулярный ритм: при локализации водителя ритма в атриовентрикулярном узле ЧСС будет равна 40-59 уд/мин, зубец Р - отрицательный и может располагаться перед комплексом QRS, после него, или накладываться на него и не определяться (в зависимости от локализации водителя ритма в верхней, средней или нижней трети узла). Желудочковый ритм: при локализации водителя ритма в центре автоматии 3-го порядка (пучок Гиса, ножки пучка Гиса),ЧСС - менее 40 уд/мин, при этом, вследствие необычного распространения возбуждения, комплекс QRS становится расширенным, неправильной формы. Предсердия при этом нарушении сокращаются в синусовом ритме, на ЭКГ выявляются нормальные зубцы Р, при этом они не связаны с QRS (т.н. предсердные Р-волны). Как правило, регистрируется при полной атриовентрикулярной блокаде. Оценка проводимости сердечной мышцы проводится по
2. Продолжительности элементов ЭКГ. А) Заключение о положении электрической оси сердца. Электрическая ось сердца, как правило, в момент формирования зубца R соответствует анатомической оси сердца, которая в грудной клетке направлена сверху вниз, сзади наперед и слева направо. Если ЭОС поместить в треугольник Эйнтховена, составленного из 3-х стандартных отведений и опустить на все три стороны треугольника перпендикуляры от начала и окончания ЭОзС, то проекция ЭОС на сторонах треугольника будет отражать величину зубца R в различных отведениях. Если наоборот, отложить на сторонах треугольника величины зубца R и опустить перпендикуляры до пересечения, то получится вектор ЭОС. 1) в норме электрическая ось сердца при формировании зубца R совпадает с анатомической. На ЭКГ: R2>R3>R1 , это - нормограм ма (т.е. нормальное положение электрической оси сердца у нормостеников). 2) при отклонении электрической оси влево на ЭКГ определяется левограмма, для которой характерно соотношение: R1>R2>R3. Левограмма свидетельствует или о горизонтальном анатомическом положении оси сердца (гипертрофия, конституциональные особенности - гиперстеник) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по левому желудочку. 3) при отклонении электрической оси вправо на ЭКГ определяется правограмма, для которой характерно соотношение: R3>R2>R1. Правограмма свидетельствует или о вертикальном анатомическом положе нии оси сердца (у астеников) или о нарушении /замедлении/ проведения возбуждения по правому желудочку (гипертрофия, инфаркт правых отделов сердца). Б) Заключение о проводимости миокарда Оценивается по длительности интервалов, сегментов и зубцов. Удлинение этих элементов характе ризует замедление проведения возбуждения. 1) длительность зубца Р в норме составляет не более 0,1 сек: восходящая часть - не более 0,05 сек, нисходящая часть - не более 0,05 сек. 2) сегмент PQ измеряется от конца зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет не более 0,1 сек. 3) интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q. В норме он составляет 0,12-0,2 сек у взрослых, и 0,1-0,13 сек у детей. 4) комплекс QRS измеряется от начала зубца Q до конца зубца S. В норме он составляет 0,06-0,1 сек. Заключение о проводимости сердечной мышцы по продолжительности элементов ЭКГ. Делают на основании анализа продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ: - нарушение проводимости предсердий характеризуется удлинением зубца Р: правого предсердия - восходящей части Р, а левого предсердия - нисходящей. - атриовентрикулярная блокада или блокада пучка Гиса характеризуется удлинением сегмента РQ. - блокада проведения возбуждения в желудочках (склероз, ишемия, инфаркт миокарда) характеризуется расширением комплекса QRS. - неравномерный охват возбуждением миокарда желудочков (например, при инфаркте миокарда) характеризуется смещением интервала ST выше изолинии. Оценка возбудимости сердечной мышцы: Возбудимость оценивается по вольтажу зубцов в одном из стандартных отведений с максимально выражен ной амплитудой. При стандартной калибровке 1 mV = 1 см величина зубцов в норме составляет: Р - 0,5-2 мм; Q - 1-3 мм, в норме может отсутствовать; R - 10-20 мм; S - 1-3 мм, в норме может отсутствовать; Т - 2-6 мм. Холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГметод непрерывной амбулаторной регистрации ЭКГ с помощью портативных записывающих устройств и ускоренной интерпретации полученных данных. Запись производится кардиорегистратором /2-х канальным/ с электронной памятью и блоком питания. Анализирующее устройство -компьютер, способный воспроизвести и показать любой участок суточной записи. Анализ показателей ведется за счет специального программного обеспечения. Улучшает качество диагностики и прогноза. 7.Функциональная классификация кровеносных сосудов. Основные характеристики движения крови по большому и малому кругу кровообращения (кровяное давление, объемная и линейная скорости кровотока, ламинарность потока). Функциональная классификация сердечно-сосудистой системы I.Сердце-насос, ритмически выбрасывающий кровь в сосуды, генератор давления и регулятор «расхода» крови II.Кровеносные сосуды Функциональная классификация сосудов 1. Упруго-растяжимые (аорта и легочная артерия), сосуды «котла» или «компрессионной камеры». Сосуды эластического типа, принимающие порцию крови за счет растяжения стенок, обеспечивают непрерывный, пульсирующий ток крови, формируют в динамике систолическое и пульсовое давление в большом и малом кругах кровообращения, определяют характер пульсовой волны. 2. Транзиторные(крупные, средние артерии и крупные вены). Сосуды мышечно - эластического типа, почти не подвержены нерным и гуморальным влияниям, не влияют на характер кровотока. 3. Резистивные (мелкие артерии, артериолы и венулы). Сосуды мышечного типа, вносят основной вклад в формирования сопротивлению тока крови, существенно изменяют свой просвет под действием нервных и гуморальных влияний. Важнейшую роль играют артериолы. Они окончательно гасять пульсирующие характеристики кровотока, в них перестает регистрироваться пульсовое давления, стабилизируются характеристики объемной и линейной скорости кровотока. Именение просвета артериол существенно изменяет сопротивление кровотоку и выраженно изменяет давление в артериальной системе. Они «краны ССС», регулируют объем крови, оттекающей из артериальной системы и притекающей к обменным сосудам 4. Обменные (капилляры). В этих сосудах происходит обмен между кровью и тканями. 5. Емкостные (мелкие и средние вены).Сосуды в которых находится основной объем крови. Хорошо реагируют на нервные и гуморальные воздействия. Обеспечивают адекватный возврат крови к сердцу. Изменение давления в венах на несколько мм.рт.ст. увеличивает количество крови в емкостных сосудах в 2-3 раза. 6. Шунтирующие (артерио-венозные анастомозы). Обеспечивают переход крови из артериальной системы в венозную, минуя обменные сосуды. 7. Сосуды-сфинктеры (прекапиллярные и посткапиллярные). Определяют зональное включение и выключение обменных сосудов в кровоток. |