кал. Александр Смирнов Тактическая медицина
 Скачать 3.57 Mb.
|
|
Александр Смирнов Тактическая медицина Смирнов А. А. Тактическая медицина 2020 ББК 58 С 50 Смирнов А.А. С 50 Тактическая медицина / Александр Смирнов. – Псков : Стерх, 2020. 64 с. : ил. ISBN 978-5-89529-156-6 Книга предназначена для военных врачей, фельдшеров и санитарных ин- структоров, участвующих в подготовке и оказании медицинской помощи раненым и пострадавшим на первых этапах эвакуации. А также для всех специалистов подразделений специального назначения, выполняющих за- дачи в зоне вооруженных конфликтов. В книге проведен обзор современных средств и приемов оказания помо- щи на поле боя. Описаны правила их применения в различных ситуациях в условиях меняющейся тактической обстановки. Даны рекомендации по комплектованию индивидуальных и групповых аптечек. Александр Смирнов автор 21 научной работы в области фармакологии, ин-фекционных заболеваний и тактической медицины. Выпускник Военно-ме-дицинской академии им. С.М. Кирова. ББК 58 ISBN 978-5-89529-156-6 © А.А. Смирнов, 2020 © ООО «Стерх», 2020 ВЫРАЖАЮ БЛАГОДАРНОСТЬ Моим родителям за то, что дали мне хорошее воспитание, пример добрых и порядочных людей! За за- боту и поддержку всегда и во всем! За мою любовь к спорту, здоровому образу жизни и мыслей! За желание всегда приезжать на Родину с удо- вольствием, возможность в чем то помогать и радовать Вас! Спасибо, что направили на достойный, ос- мысленный путь в жизни! Заслуженному Учителю России, Директору Гуманитарного лицея города Пскова Михайловой Нелли Константиновне за мудрое и стро- гое отношение к своему делу! За невероятную доброту и поддержку на всем моем профессиональном пути! Спасибо за высокий уровень качества обучения в нашей шко-ле, за Ваше благородное, большое дело! И конечно за то, что научили меня сдавать ЕГЭ по биологии на 88 балов, что открыло мне большие возможности в жизни! 3 Доктору медицинских наук, Про- фессору, Главному психиатру Ми- нистерства Обороны РФ Шамрею Владиславу Казимировичу за возмож- ность обучаться в стенах Военно-ме- дицинской академии им. С.М. Кирова, которая стала моим вторым домом! За поддержку и мудрый совет! За пример порядочного и доброго человека! Спа- сибо, что научили меня стремиться к своему любимому делу и быть в нем профессионалом! Гвардии полковнику медицинской службы,Кандидатумедицинскихнаук, Ветерану боевых действий, Замести- телю Начальника Военно-медицин- ской академии им. С.М. Кирова Шве- цу Виталию Анатольевичу за строгое, по отечески заботливое слово! За при- мер простого человека с широкой до- брой душой, которая оберегала меня и весь наш факультет в годы обучения в академии! За образ ответственного, грамотного, трудолюбивого и сильно- го мужчины, офицера и руководителя! Спасибо, что помогли мне расставить правильные приоритеты в жизни на благо людей и нашей страны! СОДЕРЖАНИЕ 1. ПОЛЕВАЯ МЕДИЦИНА НА СТРАЖЕ ЖИЗНИ 7 2. ВЫВОДЫ ИЗ ИСТОРИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТАХ 9 3. КРОВОТЕЧЕНИЕ СРЕДСТВА ОСТАНОВКИ И КОРРЕКЦИИ........................................................................... 12 3.1. Пальцевое прижатие........................................................ 12 3.2. Наложение жгута............................................................. 13 3.3. Местные гемостатические средства.............................. 16 3.4. Перевязочный материал.................................................. 21 3.5. Повязки............................................................................. 23 3.6. Определение степени кровопотери................................ 29 3.7. Основы восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК)...................................................................... 29 4. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ДЫХАНИЯ.................................. 33 4.1. Установка ларингеальной маски.................................... 33 4.2. Установка орофарингеального воздуховода.................. 34 4.3. Установка назофарингеального воздуховода................ 34 4.4. Выполнение коникотомии............................................... 35 4.5. Пневмоторакс................................................................... 36 4.6. Пункция плевральной полости....................................... 37 5. ПОМОЩЬ ПРИ ТЕРМИЧЕСКОМ ПОВРЕЖДЕНИИ............ 39 5.1. Действия при ожогах....................................................... 39 5.2. Действия при холодовых поражениях........................... 41 6. ДЕЙСТВИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ.............................................. 41 7. ДЕЙСТВИЯ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ.............................................. 42 8. ДРУГИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ....................... 42 9. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР)................... 43 10. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.................................................... 45 5 11. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ И СРЕДСТВА ТРАНСПОРТРОВКИ РАНЕНОГО 48 12. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 52 13. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СЛУЧАЕ РАНЕНИЯ ИЛИ ТРАВМЫ....................................................... 53 14. ДЕЙСТВИЯ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ............ 54 14.1. Действие в красной зоне............................................... 54 14.2. Действие в желтой зоне................................................. 57 14.3. Действие в зеленой зоне............................................... 59 15. КОМПЛЕКТОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ АПТЕЧЕК.......... 61 16. ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ....................................................... 65 17. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ..................... 67 1. ПОЛЕВАЯ МЕДИЦИНА НА СТРАЖЕ ЖИЗНИ Военная медицина, как и вся цивилизация, постоянно раз- вивается, совершенствуя свои навыки и средства для спасения жизни и здоровья раненых. Вводятся новые принципы оказания помощи, анализируется опыт современных локальных конфлик- тов, используются новейшие разработки, уделяется все большее внимание подготовке специалистов. Особую роль здесь играют первичные действия непосредственно на поле боя. В полевой медицине даже есть понятие «золотой час»: если в течение первого часа после ранения будет оказана полноценная медицинская помощь, это спасет жизни 90% пострадавших солдат. Медики Израиля вообще сократили «золотой час» до 43 минут, что привело к заметному росту числа спасенных жизней. Так, если во время «Войны Судного дня» в 1973 году умерли до 35% раненных солдат ЦАХАЛ, то во время операции «Несокрушимая скала» в июле – августе 2014 года безвозвратные потери среди раненых не превысили 6% (Ровенских Д.Н., Усов С.А., 2020). О том как быстрые и качественные действия спасают жизни товарищей рассказывает военврач майор Павел Катаев: «Первое, что я сделал, это приказал осторожно спустить всех раненых вниз и занять позиции в прикрытии, охраняя здание и не стреляя без причин. Все это происходило в течение, может быть, не более минуты, но казалось вечностью. Было более 20 пострадавших, из них 8 тяжело раненых, у одного оторваны обе руки и раздроблены ноги. Мы сразу начали делать хирургические и реанимационные процедуры для спасения их жизней. Затем я связался с начальником медслужбы Южного военного округа, доложил ему о состоянии раненых, уточнив, специалистов какого профиля, например, микрохирургов, нужно срочно подготовить в больницах для приема раненых. Как только меня отпустили на побывку домой после завершения боевых действий, я в первую очередь поехал в больницу, зашел в реанимационное отделение к тому тяжелому раненому. Увидел, что руки 7 ему пришили (к сожалению, только одна из них прижилась, вторую пришлось ампутировать), поднял простыню и увидел, что ноги на месте, и вздохнул с облегчением». Современные армии достигли больших успехов в тактической медицине. На поле боя используется портативный сканер УЗИ для обнаружения внутренних кровотечений, измеритель сатурации крови кислородом для проверки состояния раненых, детектор углекислоты для проверки эффективности искусственного дыхания. Некоторые страны уже используют порошковые заменители крови. Большое преимущество данной технологии состоит в том, что в отличие от порций донорской крови, требующих охлаждения или заморозки, порошок плазмы крови можно брать с собой прямо на поле боя. Пакет порошка плазмы и бутылка жидкости – вот все, что нужно для приготовления водного раствора. Не остался без вни- мания и болевой шок. Израильская армия ис- пользует новое сред- ство — «Актик», осно- ванное на фентаниле, в 100 раз более сильном чем морфий. Это ле- карство кладется под язык раненому, и боль исчезает минимум на час. Не приводит к падению кровяного давления, что является одной из проблем использования морфия и его производных (Ровенских Д.Н., Усов С.А., 2020). Большой вклад в развитие военной медицины внесла разработка протоколов оказания помощи (Tactical Combat Casualty Care). Она систематизировала действия при появлении раненого, разделив помощь на три этапа: «под огнем», «во временном укрытии», «на этапе длительной эвакуации». Этот принцип является основой всей современной полевой медицины. Тактическая медицина требует самого серьезного подхода в подготовке специалистов, оказывающих первые этапы помощи 8 раненым. Особое внимание следует уделить медицинскому обеспечению подразделений специального назначения ввиду их автономности при выполнении части задач. В условиях, кода просто невозможна быстрая эвакуация, приходится несколько часов, а иногда и суток, действовать своими силами и средствами (Смирнов А.А., Трошко И.В., 2014 г.). В таких условиях необходимо не только хорошо подготовить медика в группе и оптимизировать носимый состав медицинских средств, не менее важно обучить каждого специалиста подразделения основам оказания помощи и реанимационных мероприятий на поле боя. Такую комплексную задачу и ставит перед собой данная книга, предназначенная не только для медицинских специалистов, но и для каждого сотрудника специального подразделения, который просто обязан быть профессионалом в своем деле. 2. ВЫВОДЫ ИЗ ИСТОРИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ЛОКАЛЬНЫХ КОНФЛИКТАХ Структура летальности на этапах медицинской эвакуации в период войны в Афганистане отражала общие закономерности, характерные для нее в аналогичных локальных военных собы- тиях последних десятилетий. Наибольшее число раненых поги- бало непосредственно в районе боевых действий. Всего умерло раненых 25,4 %. Из них 23,2 % на догоспитальном этапе (91%), 2,2% – на этапах квалифицированной медицинской помощи. Аналогичные величины летальности приведены в отчетах по медицинскому обеспечению военных конфликтов на Фолкленд- ских островах, Ближнем Востоке, Алжире, Вьетнаме (Клочков Н.Д., 1991). В условиях ведения боевых действий в Афганистане в струк- туре основных причин смерти (патологоанатомическом профи- ле) на поле боя (817 наблюдений) ведущую роль играли огне- стрельные ранения (81,2%). Анализ структуры огнестрельной травмы показал, что она складывалась в основном из пулевых (47%), взрывных (30 %) и осколочных (23%) ранений. В структуре непосредственных причин смерти отмечали 9 смертельную травму (69,1%), кровопотерю (14,3%), а также кровопотерю и шок (7,3%), шок (2,8%), асфиксию (1,5%). Распределение летальных исходов по срокам их наступления показало, что в целом на поле боя смерть наступила в первые 30 минут у 81% погибших, к концу первого часа – у 90%, а к исходу второго часа – в 96% всех летальных исходов. Из рассказов очевидцев и данных гистологического исследования внутренних органов следует, что на поле боя моментально убито незначительное число военнослужащих. Не требует специального доказательства, что своевременное и качественное медицинское пособие, в том числе реанимационное, может замедлить или даже предотвратить наступление смерти. Однако несомненно, что сама скорость наступления смерти ограничивает возможность оказания такого пособия. Вероятно этим и объясняется, что до 60% павших на поле боя не получили медицинскую помощь вообще (Клочков Н.Д., 1991). Важный элемент танатологического анализа - изучение типов терминальных состояний, которые отождествляются с механизмами смерти. Эта часть анализа наиболее трудна, но все же была выполнена на материалах патологоанатомических вскрытий и исследований 81 павшего на поле боя. Танатологический анализ летальных исходов после травм (ра- нений), наступивших на догоспитальном этапе, в сопоставлении со сроками наступления смерти, ведущей локализацией повреж- дения, а также с оценкой адекватности оказания медицинской помощи позволил выделить группу так называемых «потен- циально спасаемых». Пострадавшие с ранениями, в принципе совместимыми с жизнью, могли бы остаться в живых, если бы своевременно и правильно им оказали первую медицинскую по- мощь, а также вынесли с поля боя и доставили на этап оказания квалифицированной медицинской помощи. Анализ летальных исходов на полях боев в Афганистане пока- зал, что их (погибших по причине неадекватности догоспиталь-ной помощи) удельный объем составил не менее 10%. При этом у 90% непосредственной причиной смерти явилась наружная кровопотеря, связанная с повреждением кровеносных сосудов конечностей со сроком наступления смерти в среднем свыше 60 10 минут после получения травмы. Реже встречающимися причи- нами смерти у данного контингента оказались асфиксия кровью, рвотными массами, западение языка, а также гемопневмоторакс и другие осложнения. В значительной степени возникновение летальных исходов у данной категории связано с объективными трудностями в оказа- нии медицинской помощи, обусловленными сложными услови- ями оперативно-тактической обстановки. Помимо объективных причин возникновения дефектов медицинской помощи имеются и субъективные, такие как недостаточная обученность военнос- лужащих методам оказания само- и взаимопомощи, недостаток кровоостанавливающих жгутов у медиков и их слабая специ- альная подготовка. При анализе результатов аутопсии 4596 военнослужащих США, погибших в результате боевой травмы в период с 2001 по 2011 годы установили, что в 70, 3% случаев причиной смерти была минно-взрывная травма, а в 22,1% – пулевое ранение. Потенциально предотвратимые смерти составляли 24,3%, из них 81% от кровотечения, 10-15% от напряженного пневмоторакса, обструкции дыхательных путей и других респираторных расстройств (Истбридж Б., 2020) Таким образом массивное кровотечение, напряженный пнев- моторакс и обструкция дыхательных путей были главными при- чинами потенциально предотвратимых смертей во время боевых действий в Ираке и Афганистане. Подводя итоги □ Наибольшее число раненых погибало на догоспитальном этапе – 91%; □ Ведущей причиной смерти стали огнестрельные ранения – 81,2% (пулевые и минно-взрывные); □ В первые 30 минут погибало 81% раненых, в первый час – 90%, в первые два часа – 96%; □ Кровотечение составляло 81% среди непосредственных причин смерти. Пневмоторакс и обструкция верхних ды- хательных путей – 10-15%; □ На госпитальном этапе основной причиной смерти (64,4%) были уже инфекционные заболевания; 11 □ Были выявлены множество фактов общей недостаточной обученности специалистов и плохого оснащения медицинским имуществом. Ввиду таких данных требуется особое внимание уделить: □ Скорости оказания помощи (правило «золотого часа» необходимо сократить как минимум до 45 минут); □ Качеству остановки кровотечения и восполнения объема циркулирующей крови; □ Качественной профилактике инфекционных осложнений уже на первых этапах; □ Повышать уровень подготовки и обеспечения специалис- тов. 3. КРОВОТЕЧЕНИЕ СРЕДСТВА ОСТАНОВКИ КОРРЕКЦИИ Выделяют артериальное кровотечение (пульсирующее изли- яние крови из раны), венозное (кровотечение из раны потоком), капиллярное, паренхиматозное (при ранении паренхиматозных органов: печень, селезенка, поджелудочная железа, легкие, поч- ки) и смешанное. Может быть наружное и внутреннее. 3.1. Пальцевое прижатие В качестве взаимопомощи осуществляется тремя пальцами на верхних конечностях и шее, на нижних – рукой и весом тела. 12 3.2. Наложение жгута Наложение жгута осуществляется по правилам: На 5-7 см выше раны (не эффективно в нижней трети бедра и голени – зона мыщелков, а также запястья); Накладывается на одежду (только один слой) или подкладку; Первый тур давящий, остальные фиксирующие. После чего завязывается на два узла (жгут «Эсмарха» и «Альфа»); Сразу (при первой возможности) указывается время фло- мастером на лбу («Ж-17.20»); Накладывается на 30 минут в любой сезон (каждые 30 минут на 3-15 минут ослабление с контролем, в том числе пальцевым прижатием; если после ослабления кровотечение не возобновляется, ограничиться давящей повязкой с оставлением жгута на месте); Не закрывать повязкой жгут. Транспортная иммобилизация обязательна; Максимальное утепление конечности с наложенным жгу- том, использовать грелки (при ослаблении жгута холодная кровь поступит в весь кровоток); При полном отрыве конечности жгут накладывается мак- симально близко и не снимается (не ослабляется). Жгут «Эсмарха» нельзя носить на откры- том воздухе, после частого использования теряет свойства, может лопнуть при сильном растяжении. При сильном кровотечении соскальзывает с окровавленной ко-нечности; Жгут «Альфа» можно накладывать на го- лую кожу, однако слишком короткий и эффективно используется только на верхних конечностях; 13 Жгут «RATS» самый быстрый в наложе- нии. Его эффект самый сильный, даже через несколько слоев одежды, но он травматичный; Жгут САТ – Combat Application Tourniquet; Жгут SOFTT – Special Operation Forces Tactical Tourniquet; SWAT-Torniquet (stretch-растянуть, wrap- обернуть, tuck-подвернуть) более эффек- тивно по сравнению с остальными работа- ет в подмышечной и паховой области; MAT Tourniquet – полужесткий турникет для остановки артериальных кровотече- ний на конечности. Предусмотрено нало- жение одной рукой; BLACKHAWK Integrated Tourniquet System – ITS. Типа CAT, вмонтированный в рукава и брюки на двух уровнях. 14 При отсутствии жгута воз- можно применение подручных средств. Эффективно использу- ются брючные ремни и жгут-за- крутка. Для изготовления закрут- ки можно взять веревку, шнурки, кусок ткани, завязать по правилам наложения жгута, только без ком- прессии. Вставить в узел палку и сдавливать до прекращения кро- вотечения из раны. Затем зафиксировать другим узлом для предотвращения раскручивания. Наложение жгута |