Ассоциация колопроктологов России клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России» КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРАПРОКТИТОМ (СВИЩ ЗАДНЕГО ПРОХОДА, СВИЩ ПРЯМОЙ КИШКИ). Москва 2013 2 Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией Общероссийской Общественной Организации «Ассоциация колопроктологов России» в составе: 1 Шелыгин Юрий Анатольевич Москва 2 Бирюков Олег Михайлович Москва 3 Благодарный Леонид Алексеевич Москва 4 Васильев Сергей Васильевич Санкт-Петербург 5 Велиев Тимур Идаятович Барнаул 6 Григорьев Евгений Георгиевич Иркутск 7 Жуков Борис Николаевич Самара 8 Зароднюк Ирина Владимировна Москва 9 Зитта Дмитрий Валерьевич Пермь 10 Костарев Иван Васильевич Москва 11 Костенко Николай Владимирович Астрахань 12 Кузьминов Александр Михайлович Москва 13 Куликовский Владимир Федорович Белгород 14 Куляпин Андрей Вячеславович Уфа 15 Лахин Александр Владимирович Липецк 16 Муравьев Александр Васильевич Ставрополь 17 Орлова Лариса Петровна Москва 18 Пак Владислав Евгеньевич Иркутск 19 Плотников Валерий Васильевич Курган 20 Половинкин Вадим Владимирович Краснодар 21 Тимербулатов Виль Мамилович Уфа 22 Титов Александр Юрьевич Москва 23 Фролов Сергей Алексеевич Москва 24 Хомочкин Виталий Викторович Волгоград 25 Хубезов Дмитрий Анатольевич Рязань 26 Чернов Андрей Александрович Самара 27 Чибисов Геннадий Иванович Калуга 28 Шамаева Татьяна Владимировна Воронеж 29 Эфрон Александр Григорьевич Смоленск 30 Яновой Валерий Владимирович Благовещенск 3 ОГЛАВЛЕНИЕ СОКРАЩЕНИЯ………….………………………………………………………………………………4 1. ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………………….5 1.1 ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМНДАЦИЙ……………………………………………………………....6 1.2 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ………………………………………………….6 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА..…………6 2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ…………………………………………………………………………………….6 2.2 КОД ПО МКБ……………………………………………………………………………………….6 2.3 ПРОФИЛАКТИКА…………………………………………………………………………………6 2.4 СКРИНИНГ…………………………………………………………………………………………7 2.5 КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА…………………………………...7 2.6 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА……………………………………………………………….…7 3. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА……………………………………….8 3.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ………………………………………….8 3.2 УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА…………………………………………………………………..9 3.3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ…………………………………………………………….10 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА………………………10 4.1 ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ…………………………………………...10 4.2 ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ………………………………………….………11 4.2.1 Хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей, захватывающих дистальную 1/3 наружного сфинктера……………………………………………………………………11 4.2.2 Хирургическое лечение транссфинктерных свищей, захватывающих более 1/3 наружного сфинктера и экстрасфинктерных свищей прямой кишки……………………………………………….11 4.2.3 Лечение свищей заднего прохода и прямой кишки, связанных с болезнью Крона………13 4.2.4 Лечение свищей прямой кишки высокого уровня…………………………………………..15 5. ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ…………………………………………………………………………...…15 6. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ.........................................................................................15 7. ПРОГНОЗ...................................................................................................................................................15 4 СОКРАЩЕНИЯ БК – болезнь Крона ДИ – доверительный интервал ЗАПК - запирательный аппарат прямой кишки МРТ – магнитно-резонансная томография РКИ – рандомизированное контролируемое испытание СПК – свищ прямой кишки СР – степень рекомендаций УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование 5 1. ВВЕДЕНИЕ По статистическим данным примерно 95% больных со свищами прямой кишки (СПК) связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. В 30-50% случаев после острого парапроктита у больных формируется свищ прямой кишки (УД 5, СР D [1-3]). К формированию свища прямой кишки предрасполагает простое вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции. Через область пораженной анальной крипты или через входные ворота другой этиологии (травма) происходит постоянное инфицирование параректальных тканей из просвета кишки. Гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани – происходит постепенное формирование свища. По ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости. Заболеваемость СПК составляет 2 случая на 10 тыс. населения в год (УД 5, СР D [4]). Распространенность заболевания составляет 9 случаев на 100 тыс. населения (УД 5, СР D [5]). Наиболее часто заболевание развивается в возрасте от 30 до 50 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания. Мужчины страдают несколько чаще, чем женщины (УД 5, СР D [4, 6, 7]). Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных СПК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с данной нозологией. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, CochraneCollaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine — Levels of Evidence. Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация свищей прямой кишки, диагностика, хирургическое лечение. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1). В зависимости от достоверности приводимых данных рекомендации разделены на степени: A, B, C, D. Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины Уровень Исследования методов диагностики Исследования методов лечения 1а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня Систематический обзор гомогенных РКИ 1b Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное РКИ (с узким ДИ) 1с Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз Исследование «Все или ничего» 2а Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований 2b Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) 2с Нет Исследование «исходов»; экологические исследования 3а Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» 3b Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых Отдельное исследование «случай- контроль» 4 Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) Мнение экспертов без тщательной Мнение экспертов без тщательной 6 5 критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» Степень рекомендации A Согласующиеся между собой исследования 1 уровня B Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня C Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня 1.1 ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентябре 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. 1.2. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля. 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА 2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ Определение. Хронический парапроктит (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) - хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода. При этом пораженная крипта является внутренним отверстием свища. Наружное свищевое отверстие наиболее часто располагается на коже перианальной области, промежности, ягодичной области, во влагалище или свищ может быть неполным внутренним, т.е. заканчивается слепо в мягких тканях (УД 5, СР D [8, 9]). Свищи прямой кишки могут быть и другой этиологии: - посттравматические, в том числе послеоперационные; - свищи, дренирующие параректальные кисты; - свищи при болезни Крона и т.д. 2.2 КОД ПО МКБ-10 Класс - Болезни органов пищеварения (XI). К 60.3 Свищ заднего прохода К 60.4 Прямокишечный свищ 2.3 ПРОФИЛАКТИКА В настоящее время не существует каких–либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное 7 хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны (УД 5, СР D [9]). Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о возможности неполного заживления раны с последующим формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях (УД 5, СР D [9]). Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений (УД 5, СР D [9]). Возможной мерой профилактики развития заболевания является своевременное лечение сопутствующих заболеваний ано-ректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит) (УД 5, СР D [9]). 2.4 СКРИНИНГ Формально специализированный скрининг на наличие свища заднего прохода и прямой кишки не показан. В тоже время при проведении рутинного клинического обследования у больных с ниже перечисленными состояниями следует исключать возможность наличия свища заднего прохода и прямой кишки с помощью осмотра промежности, перианальной области, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки (УД 5, СР D [9]): Наличие анамнестических указаний на перенесенный или периодически повторяющийся гнойно-воспалительный процесс мягких тканей в области промежности, заднего прохода, ягодичной области. Наличие жалоб на наличие длительно не заживающей ранки, раздражения, зуда в области заднего прохода, промежности, ягодичной области, постоянные или периодически появляющиеся гнойные, серозные или сукровичные выделения из свищевого отверстия в перианальной области, области промежности, ягодичной области или из заднего прохода. Наличие жалоб на дискомфорт, боли в области заднего прохода, прямой кишки. 2.5 КЛАССИФИКАЦИЯ [8, 9] Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает: полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие) неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее) По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке: задний передний боковой В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют: интрасфинктерный транссфинктерный экстрасфинктерный Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени [2]: первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой; вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке; третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс; четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости. Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки. 2.6 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА При формулировании диагноза следует отразить локализацию внутреннего свищевого отверстия, расположение свищевого хода по отношению к наружному анальному сфинктеру, наличие или отсутствие наружного свищевого отверстия (полный или неполный свищ), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. При экстрасфинктерных свищах 8 дополнительно устанавливается степень сложности свища (см. классификацию). Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1. «Передний интрасфинктерный свищ прямой кишки». 2. «Задний транссфинктерный свищ прямой кишки с ишиоректальным затеком». 3. «Боковой неполный внутренний транссфинктерный свищ прямой кишки». 4. «Задний экстрасфинктерный свищ прямой кишки 3 степени сложности». 3. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА 3.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. Возможные клинические проявления болезни в анамнезе Типичные клинические симптомы в момент осмотра Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода Гноевидные выделения из заднего прохода Наличие наружного свищевого отверстия на коже Серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода Дискомфорт, боли в области заднего прохода Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области Интрасфинктерные свищи - самые простые свищи, составляющие примерно 25-30% всех свищей прямой кишки. Также данные свищи называются подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из анальных крипт. Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слое, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с красителем (метиленовым синим) у больных с таким свищем обычно бывает положительной. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются. Транссфинктерные свищи – встречаются наиболее часто, составляют 40-45%. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным – ход может идти через подкожную, поверхностную или еще выше – через глубокую порцию. При низких транссфинктерных свищах ход определяется в мягких тканях в виде плотного тяжа, идущего от наружного свищевого отверстия к передней, задней или боковой стенке анального канала. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, чаще в клетчатке обнаруживаются полости затеков, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере. |