Частная фармакология
 Скачать 245.25 Kb.
|
|
ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему и систему крови Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда. Их получают из растительного сырья – наперстянки, ландыша майского. КЛАССИФИКАЦИЯ Средства, влияющие на деятельность сердца. Кардиотонические. Антиаритмические. Антиангинальные. Средства, используемые при патологических изменениях в сосудах. Антигипертензивные. Гипертензивные. Ангиопротекторы. Средства, улучшающие микроциркуляцию. Различают кардиальные и некардиальные эффекты сердечных гликозидов. К кардиальным относится способность сердечных гликозидов повышать сократительную активность миокарда, замедлять проводимость и ЧСС и увеличивать возбудимость сердечной мышцы. К некардиальным эффектам относится сосудосуживающее дей ствие на периферические артериолы и вены и прямое диуретическое действие, не играющее, впрочем, существенной клинической роли. 74. Фармакодинамика сердечных гликозидов. Предполагаемый механизм первичного кардиотонического действия сердечных гликозидов. Влияние на силу сердечных сокращений, проводимость, возбудимость, автоматизм и обмен веществ в миокарде. Применение. Возможные осложнения. Сердечные гликозиды — вещества растительного происхождения, которые оказывают выраженное кардиотоническое действие и используются при лечении сердечной недостаточности, связанной с дистрофией миокарда. Их получают из растительного сырья – наперстянки, ландыша майского. Сердечные гликозиды, действуя на сердце: • усиливают сокращения • урежают частоту сокращения (отрицательный хромотропный эффект – брадикардия) • Снижение проводимости (отрицательный дромотропный эффект – снижается скорость проведения – повышение тонуса ядра блуждающего нерва – увеличение нисходящих холинергических (М2) влияний на узлы проводящей системы) • повышают автоматизм желудочков (волокон Пуркинье), угнетают автоматизм водителей ритма. • В малых дозах – увеличивают возбудимость миокарда – положительный батмотропный эффект, в больших – понижают. • метаболические процессы и энергетический обмен в сердечной мышце, повышают сопряженность окислительного фосфорилирования. Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na+,K+-ATФaзy (конкурируют с ионами К+ за места связывания Na+,K+- ATФaзы). Na+,K+-ATФaзa способствует транспорту ионов Na+ из клетки и ионов К+ в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na+,K+- ATФaзы содержание Na+ в кардиомиоцитах повышается (деполяризация мембраны кардиомиоцитов – открытие потенциалзависимых кальциевых каналов + накопление кальция в клетках кардиомиоцитов – ингибирование тропонина С – увеличивается ассоциация актина и миозина), а содержание К+ снижается. Применение: сердечная недостаточность (острая и хроническая), мерцательная аритмия. 75. Механизмы урежения ритма сердечных сокращений под влиянием сердечных гликозидов. Значение учета кумуляции. Симптомы передозировки сердечных гликозидов и меры помощи. Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла (увеличение нисходящих тормозных холинергических влияний (через М2). Важной характеристикой сердечных гликозидов является их способность к кумуляции. Чем продолжительнее действуют сердечные гликозиды, тем больше они кумулируют. Речь идет о материальной кумуляции, т.е. о накоплении самого вещества. По длительности действия и способности кумулировать гликозиды располагают в следующем порядке: дигитоксин>дигоксин>целанид>строфантин. Токсические явления, связанные с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего наблюдается при использовании препаратов с выраженной способностью к кумуляции. Механизм развития интоксикаций сердечными гликозидами заключается в том, что токсические концентрации сердечных гликозидов, существенно снижая активность мембранной АТФ-азы, нарушают функцию калий-натриевого насоса. Ингибирование фермента приводит: к нарушению возврата ионов калия в клетку, а также к накоплению в ней ионов натрия, что способствует повышению возбудимости клетки и развитию аритмий; к увеличению входа и нарушению выхода ионов кальция, что реализуется гиподиастолией, ведущей к уменьшению сердечного выброса. Т.к. сердечные гликозиды способны к материальной кумуляции и имеют небольшую широту терапевтического действия, при их применении высок риск интоксикации. Интоксикация проявляется кардиальными и экстракардиальными нарушениями. Симптомы интоксикации делят на: кардиальные симптомы интоксикации (брадикардия, атриовентрикулярные блокады (частичная, полная, поперечная), экстрасистолия); внекардиальные (экстракардиальные) симптомы интоксикации: со стороны ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе - это наиболее ранние симптомы интоксикации со стороны ЖКТ; неврологическая симптоматика (ее связывают с чрезмерной брадикардией, возникающей при передозировке сердечных гликозидов): адинамия, головокружение, слабость, головная боль, спутанность сознания, афазия, нарушение цветоощущения, галлюцинации, "дрожание предметов" при их рассматривании, падение остроты зрения. При интоксикации сердечными гликозидами следует: Немедленно отменить препараты сердечных гликозидов с одновременным назначением активированного угля, промыванием желудка, также следует назначить солевые слабительные. Временно отменить лекарственные комбинации. Если состояние больного тяжелое, использовать антиаритмические средства. В условиях стационара можно назначить (4-5%) раствор хлорида калия, внутривенно, капельно, под контролем ЭКГ. Назначить больному дифенин - препарат, стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект. В настоящее время это один из лучших препаратов при желудочковой тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией. Лидокаин (ксикаин) при интоксикации сердечными гликозидами менее эффективен, чем дифенин. Иногда в целях борьбы с интоксикацией сердечными гликозидами используют бета - адреноблокаторы (например, анаприлин). Также можно назначить унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных групп, растворы трилона Б, связывающего ионизированный кальций, а также специфические антитела к сердечным гликозидам. Последние в виде коммерческих препаратов (фрагментов моноклональных антител к сердечным гликозидам), являются, по сути, антидотами. 76. Противоаритмические средства. Классификация. Фармакодинамика отдельных препаратов. Применение. Возможные осложнения. Это клинико-фармакологическая группа препаратов, применяемых при нарушении сердечного ритма и воздействующих непосредственно на сердце или его иннервацию. Их подразделяют на препараты, устраняющие тахиаритмии, и средства, эффективные при брадиаритмиях.  Бета-блокаторы – вещества медиаторного типа действия: Блокада Б1-рецепторов – снижается проводимость, автоматизм, возбудимость. Применяют кардиоселективные - атенолол, метопролол и неселективные – пропроналол. Применяют при тахикардиях. Влияющие на электролитный обмен: • блокаторы калиевых каналов - пролонгируют реполяризацию и увеличивают продолжительность ПД. Амиодарон (блокирует калиевые каналы волокон Пуркинье + блокирует натриевые каналы волокон Пуркинье – уменьшает проводимость и автоматизм желудочков; повышает доставку кислорода к миокарду за счет расширения коронарных сосудов - блокада а-АР и кальциевых каналов) при тахикаритмиях и экстрасистолиях , ибутилид – только наджелудочковые тахиаритмии, тк мембраны АВ пучка содержат много калиевых каналов – их блокируют и внеочередные импульсы не поступают с предсердий на желудочки. • блокаторы кальциевых каналов – верапамил (блокада кальциевых каналов л-типа кардиомиоцитов), дилтиазем (и в сердце, и в сосудах). Эффективны только при наджелудочковых аритмиях, тк водители ритма генерируют кальциевых потенциалы действия – их блокада приводит к снижению уровня автоматизма и проводимости в узлах проводящей системы. Блокада кальциевых каналов кардиомиоцитов – уменьшение сократимости 0 побочное действие. Мембранодепрессанты – блокаторы натриевых каналов. Блокада каналов приводит к снижению автоматизма и проводимости. Побочка: снижение сократимости миокарда, снижение АВ проводимости, снижение Ад. – Хинидин, прокаинамид. Применение: тахикардии, экстрасистолии. Лидокаин – уменьшает проводимость и автоматизм волокон Пуркинье и рабочих кардиомиоцитов, подавляя эктопические очаги в желудочках. Препарат выбора при желудочковых аритмиях, возникающих после инфаркта миокарда. Сердечные гликозиды – дигоксин. При тахисистолической форме мерцательной аритмии. Снижает атриовентрикулярную проводимость – отрицательный дромотропный эффект снижается скорость проведения – повышение тонуса ядра блуждающего нерва – увеличение нисходящих холинергических (М2) влияний на узлы проводящей системы). (мерцание предсердий обусловлено повышением их автоматизма и беспорядочной циркуляцией возбуждения). 77. Лекарственные препараты для купирования и профилактики приступов коронарной недостаточности. Классификация. Фармакодинамика нитратов. Эффекты. Применение в клинике. Возможные осложнения. 1. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду ▪ Органические нитраты ▪ Блокаторы кальциевых каналов ▪ Активаторы калиевых каналов ▪ Разные средства 2. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде ▪ Б-адреноблокаторы ▪ Брадикардические средства 3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду ▪ Коронарорасширяющие средства миотропного действия ▪ Коронарорасширяющие средства рефлекторного действия Препараты нитроглицерина и органические нитраты другой химической структуры. Нитраты Входят в группу антиангинальных срдств. Выделяют: препараты нитроглицерина короткого действия - нитроглицерин пролонгированного действия - сустак, сустонит, нитронг, тринитролонг, нитродерм ТТС препараты изосорбита динитрата короткого действия - нитросорбит, изо мак, изодинит пролонгированного действия - кардикс, кардикет, кардиогард SR, изо мак ретард препараты изосорбита мононитрата короткого действия - моно мак, эфокс, моночинкве, оликард пролонгированного действия - кардикс моно, моно мак депо, эфокс лонг, моночинкве ретард Нитратоподобные соединения - молсидомин, нитропруссид натрия Фармакодинамика А. Периферическое действие нитратов: 1. Нитраты (не нитратоподобные соединения) взаимодействуют с SH группами нитратных рецепторов, которые находятся в эндотелии сосудов. Рецептором является цистеин. В результате взаимодействия нитрата с цистеином образуется нитрозоцистеин и освобождается группа NO2 , которая превращается в газ NO (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор). Он диффундирует в клетки сосудов, стимулирует гуанилатциклазу и сосуды расширяются. 2. Нитраты увеличивают выработку в эндотелии сосудов простациклина и уменьшают выработку тромбоксана А2 , что уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и способствует так же расширению сосудов. В. Центральное действие нитратов Подавляют адренергическую импульсацию к сердцу и сосудам, что тоже способствует их расширению. Нитраты расслабляют больше мускулатуру вен, чем артерий. Фармакологические эффекты Гидродинамическая разгрузка сердца. Расширение вен ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу (снижается преднагрузка) Расширение артерий ведет к облегчению эвакуации крови из сердца (снижается постнагрузка) Это ведет у снижению напряжения стенки миокарда, уменьшению его потребности в энергии и кислороде, к улучшению метаболизма в сердечной мышце. Расширение коронарных сосудов (коронародилатация) за счет уменьшения конечного диастолического давления, прямого действия на коронарные сосуды и центрального блокирующего действия (о котором мы раньше говорили). Расширение мозговых сосудов и сосудов малого круга кровообращения. Нежелательные эффекты нитратов Артериальная гипотония (более чем на 10-15 мм от исходного). При этом ухудшается перфузия органов (и сердца), возникает рефлекторная тахикардия. При в/в введении нитроглицерина может появиться брадикардия за счет активации блуждающего нерва (снимается атропином). Головная боль (давящая, обручеобразная, пульсирующая). Чаще через 5 дней лечения исчезает. Она связана с большим расширением поверхностных сосудов, чем глубоких, что приводит к обкрадыванию и к гипоксии мозга. Для устранения - применять совместно с препаратами, содержащими ментол. Так как ментол суживает сосуды наружной ветви сонной артерии, с ацетилсалициловой кислотой или аминоацетофеном. Чувство жара, гиперемия лица 78. Лекарственные препараты для купирования и профилактики приступов коронарной недостаточности. Классификация. Фармакодинамика β-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Эффекты. Применение в клинике. Возможные осложнения. См 77 ответ Блокаторы кальциевых каналов. избирательно блокируют потенциалзависимые кальциевые каналы Л-типа. Они открывабтся при деполяризации клеточной мембраны. Верапамил – блокирует кальциевые каналы кардиомиоцитов – уменьшается силв и частота сердечных сокращений – уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде. + блокирует кальциевые каналы ангиомиоцитов – увеличивается доставка кислорода к миокарду (перераспределение кровотока в пользу ишеминизированных участков). При стенокардии, при аритмиях. Дилтиазем –то же. Бета – адреноблокаторы. Средства выбора при стенокардии напряжения. Блокируют бета1-АР сердца – снижение силы и частоты сердечных сокращений – понижается потребность миокарда в кислороде. Кардиоселективные: атенолол, метопролол. Неселективные: пропроналол + перепаспределяет коронарный кровоток в пользу ишеминизированного участка (блокада Б2-АР – повышается тонус не пораженных АТС сосудов. !!!противопоказаны при вазоспастической стенокардии, тк могут повышать тонус сосудов. 79. Лекарственные препараты для купирования приступа стенокардии. Фармакодинамика. Возможные осложнения. 1. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода к миокарду ▪ Органические нитраты (нитроглицерин) ▪ Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) ▪ Активаторы калиевых каналов ▪ Разные средства 2. Средства понижающие потребность миокарда в кислороде ▪ Б-адреноблокаторы (пропроналол, метопролол) ▪ Брадикардические средства (ивабрадил) – угнетают автоматизм синусового узла – снижают частоту сердечных сокращений 3. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду ▪ Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол) ▪ Коронарорасширяющие средства рефлекторного действия (валидол) - раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области – вызывает расширение коронарных сосудов Кардиопротективные средства повышают устойчивость кардиомиоцитов к ишемии, нормализуя их энергетический баланс(триметазидин). Стенокардия (angina pectoris) проявляется обычно в виде приступов сильных болей за грудиной с иррадиацией болей в левую руку, левую лопатку. Приступы стенокардии связаны с остро возникающей кислородной недостаточностью сердца. При стенокардии напряжения и стенокардии покоя эффективны лекарственные средства, которые снижают потребность сердца в кислороде (препараты нитроглицерина, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон). При стенокардии Принцметала эффективны препараты, расширяющие коронарные сосуды (препараты нитроглицерина, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон, коронарорасширяющие средства миотропного действия). Побочные эффекты препаратов нитроглицерина связаны в основном с его сосудорасширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны покраснение лица, ощущение жара. Из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть головная боль, иногда очень сильная. Снижение артериального давления, которое характерно для действия нитроглицерина, может сопровождаться головокружением, шумом в ушах. В случае передозировки нитроглицерина возможны сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок. Сходные побочные эффекты возможны и при использовании препаратов нитроглицерина длительного действия. При систематическом применении нитроглицерина к нему развивается привыкание: в первую очередь уменьшаются побочные эффекты (исчезает головная боль), медленнее развивается привыкание к терапевтическому действию препарата. В связи с этим при систематическом применении, например, таблеток нитроглицерина их количество на однократный прием приходится увеличивать до 2-3. Ни в коем случае нельзя назначать такую дозу лицам, принимающим нитроглицерин впервые (опасность коллапса!). β-Адреноблокаторы. Относящиеся к этой группе анаприлин, метопролол, талинолол и др. (см. главу 4; 2, а) ослабляют и урежают сокращения сердца и в связи с этим уменьшают потребность сердца в кислороде. Коронарные сосуды β-адреноблокаторы не только не расширяют, но могут даже суживать. Препараты особенно эффективны при стенокардии напряжения и покоя. Их используют для систематической профилактики приступов стенокардии. При резкой отмене β-адреноблокаторов возможно обострение коронарной недостаточности вплоть до инфаркта миокарда ("синдром отмены"). |