Терапияя. Диагноз

• Название: Диагноз
• Дата: 28.02.2022
• Размер: 1.29 Mb.
• Имя файла: Терапияя.docx
• Тип: Задача; #377490
• страница: 1 из 5

Задача.

Пациент Б., 57 лет. Жалобы при поступлении на загрудинные боли жгучего характера, иррадиирующие в левую ключицу и левое плечо, продолжительностью до 10-15 мин.

Ответ:

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокрадия напряжения. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. (Недостаточность митральног и трикуспидального клапанов I ст.?) ХСН IIA, IIФК.

Выставлен на основании синдрома:

1. 
   Кардиалгический ( загрудинные боли жгучего характера, иррадиирующие в левую ключицу и левое плечо, продолжительностью до 10-15 мин, возникающие в покое и при минимальных физических нагрузках, купирующиеся 2-3 таблетками нитроглицерина. Затем учащение болей до 10-12 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое и в ночное время. За этот же период отмечает возникновение одышки при подъеме на 1-2 лестничных пролета).
   

Результатов доп. методов обследования:

1) Физикальное обследование (В легких ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах с обеих сторон, там же единичные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 58 в мин).

2) Эхокардиоскопия (Нарушение диастолической функции по I типу. Митральная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Умеренно выраженная легочная гипертензия).

3)ЭКГ( смещение сегмента ST ниже изолинии- депрессия)

4)Холтеровское мониторирование ЭКГ ( ЧСС: брадикардия; Одиночная предсердная экстрасистолия; Парная предсердная экстрасистолия; Одиночная желудочковая экстрасистолия, Эпизоды депрессии сегмента ST)
Лечение:

Немедикаментозное:

1. 
   Госпитализация в БИТ
   
2. 
   Постельный режим
   
3. 
   Диетотерапия (10ст)
   
4. 
   Ограничение физ.нагрузки
   

Медикаментозное:

1. 
   Нитраты пролонгированного действия- изосорбида мононитрат(для профилактики стенокардических приступов)
   
2. 
   Бета-адреноблокаторы-небиволол
   
3. 
   Антагонисты кальция-верапамил
   
4. 
   Метаболитические препараты-ивабрадин
   
5. 
   Статины-розувастатин
   
6. 
   Антиагреганты-ацетилсал.кислота
   

Задача Пациент М., 39 лет, водитель такси, обратился к участковому-терапевту по месту жительства Ответ: Диагноз: Впервые выявленная ЯБ с локализацией язвы средних размеров(1,6см) в антральном отделе желудка, ассоциированный с H. Pylori, осложненная кровотечением легкой степени тяжести. Жировая дистрофия(алкогольный стеатоз) печени с фиброзом. Хронический панкреатит(алкогольный) легкой степени тяжести. СД 2 типа? Ожирение I степени. Выставлен на основании сл. синдромов:

1. 
   Болевой (интенсивные боли в подложечной области и зоне Шоффара(панкреатит), возникающие ночью и/или через 1,5 – 2 часа после еды, постоянную тошноту. Боли иррадиировали в спину, купировались приемом «соды», эффект длился не более 1-2 часов)
   
2. 
   Диспепсический синдром (мучительная изжога в течение последних 2 недель)
   
3. 
   Анемический синдром( снижение уровня Hb и эритроцитов)
   

Анамнеза жизни: Вредные привычки – курение, употребление алкоголя не отрицает. Наследственный анамнез: У матери язвенная болезнь 12 ти п/к. Результатов доп. методов обследования: 1)Физикальное обследование: При осмотре кожные покровы и видимые слизистые бледные, язык обложен белым налетом. Определяется болезненность при пальпации эпигастральной и пилоро-бульбарной зон, последние 2-3 месяца стул со склонностью к запорам. 2)ОАК(снижение уровня гемоглобина и эритроцитов-анемия) 3)Анализ кала на скрытую кровь – слабо положительный 4) Уреазный дыхательный тест – положительный 5) Эзофагогастродуоденоскопия (Слизистая оболочка желудка гиперемирована, больше в антральном отделе, где по задней стенке, ближе к луковице 12-п. кишки определяется глубокий (примерно 5-6 мм) язвенный дефект диаметром 16 мм, края язвы подрыты, конвергенция складок выражена слабо)

Лечение:

Немедикаментозное: диетическое питание(ограничить потребление легкоусвояемых углеводов), прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение Медикаментозное: 1)ИПП-омез 2)Антибиотики-амоксициллин, кларитромицин 3)Антациды-натрия гидрокарбонат 4)Н2-блокаторы-фамотидин 5) Чаще всего используют различные термоактивные способы эндоскопической остановки кровотечения, К таким методам относятся лазеротерапия, мультиполярная электрокоагуляция, термокоагуляция. 

Задача: Пациентка М., 53 года, обратилась за медицинской помощью в свя­зи с появлением приступов боли загрудинной локализации с ирради­ацией в область левой лопатки.

Ответ:

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. АГ 3 степени, риск 4. Ожирение I степени.

Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Кардиалгический (боли загрудинной локализации с ирради­ацией в область левой лопатки, возникающих при умеренной физи­ческой нагрузке (при подъеме на четыре лестничных пролета), соп­ровождающихся одышкой. Боль проходит после прекращения наг­рузки).
   
2. 
   Синдром АГ (В течение последних 15 лет отме­чает подъемы артериального давления до 170/110 мм рт. ст.).
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: вредные привычки – курила по 10 сигарет в день в течение 20 лет; отягощенная наследственность- отец страдает АГ, мать страдает стенокардией.
   
2. 
   Физикального обследования: Пациентка повышенного питания, ИМТ - 32,6 кг/м² . Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над проекцией аорты. АД -164/92 мм рт. ст.
   
3. 
   Лаб.данных: гиперхолестеринемия и повышенный уровень ЛПНП(как фактор риска)
   
4. 
   ЭКГ: амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.
   
5. 
   Проба с физической нагрузкой на тредмиле: Реакция на нагрузку по гипертони­ческому типу.
   

Лечение:

Немедикаментозное:

1. 
   Постельный режим
   
2. 
   Диетотерапия (10ст)
   

Медикаментозное:

1. 
   Нитраты пролонгированного действия- изосорбида мононитрат(для профилактики стенокардических приступов)
   
2. 
   Бета-адреноблокаторы-небиволол
   
3. 
   Антагонисты кальция-верапамил
   
4. 
   Метаболитические препараты-ивабрадин
   
5. 
   Статины-розувастатин
   
6. 
   Антиагреганты-ацетилсал.кислота
   

Задача: Пациентка К., 28 лет, обратилась к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на боли и утреннюю скованность в суставах.

Ответ:

Диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный (Rf+), ранняя стадия, 3 степень активности, II ФК. Анемия легкой степени тяжести.

Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Суставного (боли и утреннюю скованность в суставах, отёчность в них)
   
2. 
   Астенический (общую утомляемость, слабость)
   
3. 
   Общевоспалительный (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, СРБ,субфебрилитет)
   
4. 
   Анемический (общую утомляемость, слабость, недомогание, снижение работоспособности, мелькание "мушек" перед глазами, учащенное сердцебиение, ломкость ногтей, волос; кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски; признаки анемии в ОАК(снижение Hb и эритроцитов) ?
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: отягощенная наследственность- у Матери - Ревматоидный артрит.
   
2. 
   Физикального обследования: При осмотре отмечается дефигурация, гипертермия, болезненность и резкое ограничение объёма движений в лучезапястных, суставах II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах кистей, гипотрофия тыла кистей. Резкое ограничение и болезненность движений в плечевых суставах. Выраженная дефигурация коленных суставов, в которых пальпаторно определяется выпот до 60 мл; имеется значительное ограничение объёма движений в них. Скованность в поражённых суставах несколько уменьшается во второй половине дня, но полностью не проходит.
   
3. 
   Лаб.данных: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение СРБ; В ревмапробах- повышение РФ 120 МЕд/мл (при норме до 30).
   

Лечение:

1. 
   НПВС-диклофенак (для купирования воспалительного синдрома)
   
2. 
   Базисная терапия: а) ГКС-метилпреднизолон
   

б) Цитостатики-метотрексат

в) ФНО-инфликсимаб

г) Сульфасалицилаты- сульфасалазин

д)Аминохинолин.пр-гидроксихлорохин

е)Препараты золота-тауридон

3)Миорелаксанты-мидокалм

Задача: Пациентка А., 24 лет, студентка, обратилась с жалобами на боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание малыми порциями

Ответ:

Диагноз: Хронический двусторонний пиелонефрит, в фазе обострения. АГ 1 степени, риск 1.

Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Болевого (боли в поясничной области с обеих сторон)
   
2. 
   Дизурического(боли в поясничной области, частое болезненное мочеиспускание малыми порциями-поллакиурия)
   
3. 
   Мочевого (протеинурия, лейкоцитурия)
   
4. 
   С. АГ (140/90 мм рт. ст.)
   
5. 
   Общевоспалительного (повышение температуры тела до 39.0°С, общую слабость, гиперемия кожных покровов, ускорение СОЭ).
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: симптоматика в течение последних двух недель, после переохлаждения. Дополнительно пациентка сообщает, что в возрасте 15 лет переболела циститом, а также в течение нескольких лет отмечает при прохождении периодического медицинского осмотра наличие бессимптомной лейкоцитурии
   
2. 
   Физикального обследования: Состояние пациентки средней степени тяжести. t тела 39°C. При осмотре гиперемия кожных покровов. АД 140/90 мм.рт.ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Частое болезненное мочеиспускание малыми порциями.
   
3. 
   Лаб.данных: ускорение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия
   
4. 
   Инструментальных методов обследования: УЗИ почек- Чашечно-лоханочный комплекс справа и слева: чашечки расширены до 12,71 мм, стенки уплотнены.
   

Лечение:

Немедикаментозное: кол-во выпиваемой жидкости должно составлять 2000-2500 мл/с; ограничение потребления соли до 5-6 г/с; профилактика переохлаждений.

Медикаментозное:

1. 
   Антибиотикотерапия: фторхинолоны-офлоксацин
   
2. 
   Спазсолитики: дротаверин
   
3. 
   Антигипертензивные препараты: иАПФ-эналаприл, сартаны-лозартан,бета-адреноблокаторы-бисопролол
   
4. 
   НПВС-диклофенак
   

Задача:

Больной Т., 60 лет, обратился в поликлинику

Ответ:

Диагноз: ГБ II стадия, 3 степень, риск 4. Достигнуты нормальные цифры АД. Впервые возникшая ФП. ХСН IIа стадии, III ФК. С ГЛЖ и сниженной систолической функцией ЛЖ. ХБП С3а А2. СД 2 типа. Ожирение II степени.

Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Синдром АГ ( около десяти лет страдает повышением артериального давления с максимальным цифрами АД до 170/100 мм рт ст, адаптирован к АД 130/80 мм рт ст.) с поражением органов мишеней: сердца- гипертрофия миокарда левого желудочка, Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 40 %. Почек-повыш.ур.креатинина крови, протеинурия.
   
2. 
   Аритмического (жалобы на на сердцебиение, перебои в работе сердца)
   
3. 
   Синдром СН (головокружение, слабость, синдром ночного апноэ)
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: накануне был эпизод употребления алкоголя (

200 мл этилового спирта). Вредные привычки: курит более 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя эпизодически. Наследственность: отец – ИБС.

Физикального обследования: ИМТ 35 кг/м^2. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС 120 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушенные. АД 170/90 мм рт ст на обеих руках.

Лаб.данных: повышенный уровень креатина , протеинурия (ХБП) как осложнение ГБ.

Инструментальных методов обследования: расширение левого предсердия. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 350 г. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 40 %.


Лечение:

Немедикаментозное : отказ от курения и алкоголя, соблюдение диеты.

Медикаментозное:

1. 
   Антигипертензивные препараты- иАПФ-эналаприл, сартаны-лозартан,бета-адреноблокаторы-бисопролол
   
2. 
   Антиаритмики-амиодарон
   
3. 
   Сердечные гликозиды-индапамид
   

Задача: Пациент Р., 68 лет, пенсионер, поступил с жалобами на повышение темпера­туры тела максимально до 38,6°С в течение последних суток.

Ответ:

Диагноз: Внебольничная пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ХОБЛ. ДН 1 ст. Анемия легкой степени тяжести. Ожирение I степени.

Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Синдром уплотнения легочной ткани (появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета , дискомфорт в правой по­ловине грудной клетки, отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области - укоро­чение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого дыха­ния и сухих рассеянных жужжащих хрипов справа до уровня угла лопатки определяются участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы)
   
2. 
   Общевоспалительного (повышение темпера­туры тела максимально до 38,6°С в течение последних суток, с озно­бом, а также на слабость; лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, СРБ - +++; характер слизисто-гнойный, кон­систенция вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения, при окраске по Граму обнаружены грамположительные диплококки).
   
3. 
   Синдром ДН (одышка, учащенное сердцебиение, умеренно выраженный диффузный цианоз. Число дыхательных движений в покое 26 в минуту).
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: Развитие заболевания связывает с переох­лаждением; Вредные привычки – в течение 50 лет выкуривает до 20-25 сигарет в день курение.
   
2. 
   Физикального обследования: t тела 38,6°C. Кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. При осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области - укоро­чение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого дыха­ния и сухих рассеянных жужжащих хрипов справа до уровня угла лопатки определяются участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахи­кардия (ЧСС 100-110 в минуту, определяются экстрасистолы до 5-8 в минуту)
   
3. 
   Лаб.данных: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, СРБ+++)
   
4. 
   В общем анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, кон­систенция вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения, при окраске по Граму обнаружены грамположительные диплококки).
   

Лечение:

Немедикаментозное: отказ от курения,профилактика переохлаждений.

Медикаментозное:

1. 
   Антибиотики-амоксиклав
   
2. 
   Мукоактивные препараты-амброксол
   
3. 
   Бронходилататоры-сальбутамол
   
4. 
   Противокашлевые-бутамирата цитрат
   
5. 
   Оксигенотерапия Задача: Больной Н., 25 лет. обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на тянущие боли в спине, потемнение мочи.
   

Ответ:

Диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит с нефритическим синдромом без нарушения функции почек.

Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Нефритического (отечный- с утра отмечает одутловатость лица,пастозность кистей, стоп, бедер, параорбитальных областей; синдром АГ- АД 150/100 мм рт.ст., головную боль; мочевой-протеинурия, гематурия).
   
2. 
   Болевого (тянущие боли в спине)
   
3. 
   Общевоспалительного (t тела 36,8°C, ускорение СОЭ)
   
4. 
   Почечной недостаточности (повышенный уровень креатинина)?
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: Со слов больного, 4 дня назад отмечал повышение температуры до 37,8°С, озноб, миалгии, першение и боли в горле, заложенность носа, сухой кашель.
   
2. 
   Физикального обследования: пастозность кистей, стоп, бедер, параорбитальных областей, АД 150/100 мм рт.ст.
   
3. 
   Лаб.данных: ускорение СОЭ, протеинурия, гематурия
   

Лечение:

Немедикаментозное: режим-постельный, ограничение потребления соли до 1-2 г/с и жидкости, ограничение белка 0,5 г/с

Медикаментозное:

1. 
   Антибиотики-амоксициллин
   
2. 
   Диуретики-торасемид
   
3. 
   Сартаны-лозартан
   
4. 
   ГКС(при высокоактивном ртечении)- метилпреднизолон
   
5. 
   Антикоагулянты-гепарин
   

Задача: Пациент К., 65 года, обратился с жалобами на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,3°С. Ответ: Диагноз: Внебольничная (плевро-?) пневмококковая правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. ХОБЛ. ДН 1 ст. Выставлен на основании следующих синдромов:

1. 
   Синдром уплотнения легочной ткани (кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, болевые ощущения умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области - усиление голосово­го дрожания. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки - зона крепитации).
   
2. 
   Общевоспалительного (повышение температуры тела до 38,3°С, общую сла­бость, потливость и головную боль, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, мокрота- характер слизисто-гнойный, лейкоциты густо покрывают поле зрения, определяются грамположительные диплококки).
   
3. 
   Синдром ДН (одышку при умеренной физической нагрузке)
   

Результатов доп. методов обследования:

1. 
   Анамнеза: Со слов больного, заболел остро три дня назад, после переохлаждения. Вредные привычки – Курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки си­гарет в день. ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеле­ной мокроты, в последние два года появилась одышка при умерен­ной физической нагрузке.
   
2. 
   Физикального обследования: t тела 38,3°C, Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области - усиление голосово­го дрожания. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки - зона крепитации.
   
3. 
   Лаб.данных: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ.
   
4. 
   В анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты густо покрывают поле зрения, определяются грамположительные диплококки. Лечение: Немедикаментозное: отказ от курения,профилактика переохлаждений. Медикаментозное:
   

1. 
   Антибиотики-амоксиклав
   
2. 
   Мукоактивные препараты-амброксол
   
3. 
   Бронходилататоры-сальбутамол
   
4. 
   Противокашлевые-бутамирата цитрат
   
5. 
   Оксигенотерапия
   

Задача: Пациент Б., 74 года, находится в урологическом стационаре по по­воду аденомы предстательной железы.

Ответ:

Диагноз: Внутрибольничная(нозокомиальная) левосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ХОБЛ. ДН 1 ст. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. АГ ?степени, риск 4. СД 2 типа.