Терапияя. Диагноз
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Выставлен на основании следующих синдромов: Синдром уплотнения легочной ткани (умеренно выраженная болезненность в паравертебральных точках, перкуторный звук коробочный, слева ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В этой же области определяется усиление голосового дрожания и шепотная пекторолалия. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, слева ниже угла лопатки определяется зона влажных мелкопузырчатых хрипов). Общевоспалительного (повышение температуры тела максимально до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось выраженной слабостью, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, СРБ+++) Синдром ДН (одышкой, учащенным сердцебиением, Кожные покровы бледные, умеренно выраженный диффузный цианоз) Результатов доп. методов обследования: Анамнеза: находится в урологическом стационаре по поводу аденомы предстательной железы. На четвертые сутки после цистостомии отмечено повышение температуры тела максимально до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось выраженной слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением. Вредные привычки – курит в течение 50 лет по пачке сигарет в день. Сопутствующие заб.-СД (как фактор риска). Физикального обследования: Состояние пациента средней степени тяжести. t тела 38,9°C. Кожные покровы бледные, умеренно выраженный диффузный цианоз. При пальпации грудной клетки - умеренно выраженная болезненность в паравертебральных точках, перкуторный звук коробочный, слева ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В этой же области определяется усиление голосового дрожания и шепотная пекторолалия. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, слева ниже угла лопатки определяется зона влажных мелкопузырчатых хрипов. Лаб.данных: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, СРБ+++ Инструментальных методов обследования: Инфильтративные изменения легочной ткани в области нижней доли левого легкого Лечение: Немедикаментозное: отказ от курения,профилактика переохлаждений. Медикаментозное: Антибиотики-амоксиклав Мукоактивные препараты-амброксол Бронходилататоры-сальбутамол Противокашлевые-бутамирата цитрат Оксигенотерапия(для устранения гипоксемии) Задача №15 Мужчина Л., 59 лет, был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение кардиологического диспансера Диагноз: ИБС.Инфаркт миокарда, острейшая стадия. Кардиогенный шок. Желудочковая тахикардия. Выставлен на основании Синдромов: Кардиалгический: интенсивные сжимающие боли в груди, возникшие 6 часов назад, сопровождавшихся сердцебиением и потерей сознания Общевоспалительный: лейкоцитоз, ускорение СОЭ Аритмический: желудочковая тахикардия на экг, ЧСС 180/мин, потеря сознания Жалоб: интенсивные сжимающие боли в груди, длящиеся 6 часов, сопровождавшихся сердцебиением и потерей сознания. Анамнеза болезни(Anamnesis morbi) симптомы появились 6 часов назад Анамнеза жизни (Anamnnesis vitae) - не информативен. Объективного статуса: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. В нижних отделах легких выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД – 24/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС – 180/мин. АД – 90/50 мм рт. ст. Доп исследования: ОАК лейкоцитоз, ускорение СОЭ Биохимия крови- повышены общий КФК, МБ фракция КФК, тропонин I ЭКГ пароксизмальная тахикардия желудочков Лечение Все лекарственные препараты вводится парентерально наркотические анальгетики (морфин в/в) для быстрого снятия болей Антикоагулянты прямого действия (фраксипарин)-ограничение зоны некроза Нитраты(нитропруссид натрия) для расширения коронарных артерий(которые не поражены),улучшаем колатеральное кровоснабжение В-адреноблокаторы (пропоналол), иАПФ (эналаприл)- уменьшение потребности миокарда в кислороде, для препятствия ухудшение состояния кардиомиоцитов, которые еще функционируют, но страдают Тромболитические препараты стрептокиназа (вводим сразу, в течение первых 6 часов) Антиаритмический препарат (Амиодорон) для снятия аритмии Задача: Пациентка Г., 29 лет, обратилась к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на отечность и боли в суставах пальцев рук, стоп, боли в мышцах Диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, 2 ст. активности. Проявления со стороны: кожи- «бабочка»; суставов- полиартирит; почек- волчаночный нефрит; сердца-перикардит; легких- экссудативный плеврит. Выставлен на оснований синдромов: 1.Кожный синдром: эритема на лице, покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки) 2. Общевосполительный синдром: общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, повышение t до 38 градусов, ускорение СОЭ. 3. Суставной синдром: отечность и боли в суставах пальцев рук, стоп, снижение чувствительности в стопах и кистях по типу носков и перчаток 4. Отечный синдром: отеки на лице, протеинурия Результатов доп. методов обследования: Анамнеза: Заболела год назад, когда впервые отметила отёчность и болезненность суставов пальцев рук. Данные изменения прошли самопроизвольно через месяц. Ещё через два месяца пациентка забеременела, однако на сроке 12 недель произошёл самопроизвольный аборт. Вскоре после этого состояние ухудшилось. Стала отмечать отёчность стоп и лица, повышение температуры до 37,8°С, красные пятна на коже лица, боли в мышцах, кашель, снижение чувствительности в кистях и стопах. Физикального обследования: При осмотре пациентка сильно истощена и ослаблена, заторможена, не может сесть самостоятельно. Имеется выраженная отёчность лица, стоп и нижней трети голеней. На щеках - эритематозные пятна. На коже голеней наблюдается отчётливый мраморный рисунок. Отмечено снижение чувствительности в стопах и кистях по типу носков и перчаток, значительная слабость мышечной силы кистей. Лаб.данных: ОАК-ускорение СОЭ; ОАМ- протеинурия; В ревмапробах РФ 126 МЕд/мл (при норме до 30), антитела к фосфолипидам 89Ед/мл. Инстр.данных: На рентгенограмме органов грудной полости- признаки двустороннего плеврита, перикардита, резкое усиление лёгочного рисунка. Лечение: Немедикаментозное : снижение психоэмоциональной нагрузки; уменьшение пребывание на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний; показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, Медикаментозное Базисная терапия: ГКС(преднизалон)- противовоспалительным, иммуномодулирующим и антидеструктивным действием, угнетают все фазы воспаления. Генно-инженерные (инфликсимаб или Ритуксимаб) – подавляет пролиферацию В-клеток – повышает эффективность лечения и снижает риск развития осложнений лечения СКВ. Цитостатики (Метотрексат, циклофосфан) -обладают противовоспалительным эффектом, способностью подавлять иммунокомплексный противовоспалительный процесс аутоантителообразованиеБлокаторы рецепторов ангиотензина 2(лозартан )для лечения поражения почек, снижают протеинурию, значительно уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности. НПВС ибупрофен, диклофена- для лечения суставного синдрома Диуретик (торасемид) для уменьшения отека. Задача : Больной Л., 48 лет предъявляет жалобы на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов. Сухость во рту, жажда. Ответ Диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, 2 ст. активности. Проявления со стороны: кожи- «бабочка»,покраснения на конечностях и груди; суставов- полиартирит; почек- волчаночный нефрит Выставлен на оснований синдромов: 1.Кожный синдром: эритема на лице, покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки), на конечностях и на груди 2. Общевосполительный синдром: повышение температуры до 38, повышение СРБ,. Ускорение СОЭ 3. Суставной синдром: ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов. 4. Отечный синдром: отеки на лице, протеинурия Жалоб: покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов. Сухость во рту, жажда. Анамнез болезни(Anamnesis morbi) 2 месяца назад появились боли в лучезапястных и коленных суставах, которые к вечеру ослабевали, лечился самостоятельно, принимал кетонал, найз, супрастин. Три дня назад появились покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки), на конечностях и на груди. Лицо начало опухать, отекать. Отмечал повышение температуры до 38 градусов. Данные объективного обследования (status praesens objectivus) эритема на лице, движения в суставах болезненны Доп исследования: Иммунологическое обследование: Антитела к нативной ДНК Положительно++++ ; LE- феномен Положительно Общий анализ крови: ускорение СОЭ, лейкопения ОАМ: протеинурия Биохимический анализ крови: повышение СРБ, повышение креатинина Лечение Немедикаментозное : снижение психоэмоциональной нагрузки; уменьшение пребывание на солнце, активное лечение сопутствующих заболеваний; показана диета с низким содержанием жиров и холестерина. Медикаментозное Базисная терапия: ГКС(преднизалон)- противовоспалительным, иммуномодулирующим и антидеструктивным действием, угнетают все фазы воспаления. Генно-инженерные (инфликсимаб или Ритуксимаб) – подавляет пролиферацию В-клеток – повышает эффективность лечения и снижает риск развития осложнений лечения СКВ. Цитостатики (Метотрексат, циклофосфан) -обладают противовоспалительным эффектом, способностью подавлять иммунокомплексный противовоспалительный процесс аутоантителообразование. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2(лозартан )для лечения поражения почек, снижают протеинурию, значительно уменьшают риск удвоения креатинина и развитие терминальной почечной недостаточности. НПВС ибупрофен, диклофена- для лечения суставного синдрома. Диуретик (торасемид) для уменьшения отека. Задача : Больная Ж. 47 лет , обратилась к врачу-терапевту. Жалобы на: опоясывающую боль в верхних отделах живота, режущего характера, с иррадиацией в область спины. Боль носила постоянный характер и сопровождалась тошнотой и многократной рвотой. Тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1-2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, субфебрильную температуру. Диагноз: Хронический алкогольный панкреатит, стадия обострения. Панкреонекроз? Выставлен на основании Синдромов 1)Болевой- опоясывающую боль в верхних отделах живота, режущего характера, с иррадиацией в область спины, постоянного характера, 2)Диспепсический- тошнота и многократная рвота. Тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1-2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, отрыжка воздухом, после приёма пищи. 3)Общевоспалительный- субфебрильная температура, ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз Anamnesis morbi: Боли появились 3 дня назад, связывает с нарушением режима питания, употреблением жирной, копченой пищи. Была рвота непереваренной пищей. Также отмечает Аnamnesis vitaе: Курит несколько сигарет в день. Два - три раза в неделю употребляет крепкие спиртные напитки. Status praesens : Состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное - сидит, туловище наклонено вперёд, руки на животе. ИМТ=35.7. Температура тела 37,3. Система органовпищеварения Осмотр полости рта: сухой и обложенный язык, сглаженные сосочков, трещины в уголках рта. Живот несколько увеличен в объёме за счёт метеоризма. Болезненность и напряжение мышц брюшного пресса в области эпигастрия, правой подреберной области (положительный симптом Керте). Болезненность в правой подреберной области. Доп исследования Клинический анализ крови: гемоглобин повышен, эритроцитоз, ускорение СОЭ, лейкоцитоз с повышением сегменто-ядерных-Биохимический анализ крови: а-амилаза 1119 Ед/л –повышено ФГДС. Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки равномерно, умеренно, гиперимирована, отечна. Лечение Немедикаментозное : Отказ от употребления алкоголя, сигарет. Диета с низким содержанием жиров, с исключением острых, соленых, жареных блюд, т.е. соблюдать принципы механического и химического щяжения Медикаментозное Альгетики Спазмолитики (дротаверин) Ингибиторы протонной помпы (пантопразол) или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов(Фамотидин)- антисекреторная терапия Прокинетики (церукал) для устранения рвоты и тошноты Ферментная терапия заместительная (панкреатин) Контрикал для уменьшения уровня амилазы в крови Задача3 Больная Н. 27 лет обратилась на прием в поликлинику Жалобы: на озноб, сухой кашель, резко выраженную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании , общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита. Диагноз Внебольничная пневмония, нижней доли слева, неуточненной этиологии. ДН 2 степени Выставлен на основании Синдромов 1)Общевоспалительный: повышение температуры до 39, общая слабость, головная боль, головокружение, снижение аппетита. 2)Синдром уплотнения легочной ткани: боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, кашель, мокрота, усиление голосового дрожания, крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы 3)Синдром дыхательной недостаточности: одышка выраженная, ЧДД 28 Жалобы: на озноб, сухой кашель, резко выраженную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании , общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита. ANAMNESIS MORBI Считает себя больной с 31 декабря, когда после прогулки без куртки появился озноб. К вечеру присоединилась головная боль. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: боль по всему телу, озноб, головная боль. Утром 1 января появился кашель, температура тела 38.3 С. Самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°). Утром 2 января больная вызвала участкового терапевта. ANAMNESIS VITAE ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Курит с 18-ти лет. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Состояние средней тяжести. Температура тела 39.3 С. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Инспираторная одышка. По левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление голосового дрожания. При перкуссии по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается притупленный звук. Основные дыхательные шумы - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II , III межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы Доп исследования ОАК: ускорение СОЭ, лейкоцитоз небольшой, увеличение палочкоядерных Анализ мокроты. желтого цвета, Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрени, Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения Рентгеноскопия грудной клетки. Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синус Лечение постельный режим Антибактериальная терапия (ампициллин+азитромицин) Для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов- НПВС (парацетамол или ибупрофен) Муколитическое средство- Ацетилцистеин . (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) для профилактики «стрессовых» язв Задача4 Мужчина 32 лет жалуется на боли в правом коленном суставе, в шейном и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся ночью. Утром имеется скованность в позвоночнике в течение 1 часа, к обеду скованность и боли уменьшаются. Диагноз: Болезнь Бехтерева, периферическая форма, медленно прогрессирующее течение, активность 3 степени, 2 стадия. Выставлен на основании Синдромов 1)Болевой синдром: боли в правом коленном суставе, в шейном и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся ночью. Утром имеется скованность в позвоночнике в течение 1 часа, к обеду скованность и боли уменьшаются 2)Общевосполительный: СРБ повышен, ускорение СОЭ Жалоб на боли в правом коленном суставе, в шейном и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся ночью. Утром имеется скованность в позвоночнике в течение 1 часа, к обеду скованность и боли уменьшаются. Анамнез болезни: боли в позвоночнике беспокоят в течение 6 лет, периодически по совету невролога принимал диклофенак. 1 месяц назад появились боли в коленном суставе. Анамнез жизни: не информативен Объективный статус: Имеется ограничение объема движений во всех отделах позвоночника. Подбородок приведён к грудине, выпрямлен поясничный лордоз. Правый коленный сустав увеличен в объеме, движения в нем резко болезненные, надколенник баллотирует, в коленном суставе -жидкость. |