Терапияя. Диагноз
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Ситуационная задача Больная А. 19 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на ноющие боли в области верхней части живота и левого подреберья, возникающие после приема пищи, в любое время суток, без иррадиации, чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота. Диагноз Хронический эрозивный гастрит,обострение. Перетяжка желчного пузыря.? Выставлен на основании Синдромов Болевой ноющие боли в области верхней части живота и левого подреберья, возникающие после приема пищи, в любое время суток, без иррадиации, чувство тяжести и дискомфорта в верхней трети живота При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастральной области, эпигастрии, боковых отделах. . Фиброгастродуаденоскопия В желудке много слизи, слизистая диффузно выражено отечна, гиперемирована. В средней трети и нижней трети единичные эрозии по 0,1-0,3 см в диаметре. 7.Ультразвуковое исследование Желчный пузырь –с перетяжкой в теле. лечение Немедикаментозное · питание полноценное и разнообразное; · режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями; · ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке; · исключение очень горячих и очень холодных блюд; Медикамент-е гастропротекторы на основе ребамипида (например, Ребагит) ?если есть заброс кишечного содержимого, назначают: препараты урсодезоксихолевой кислоты – связывают токсичные желчные кислоты, снижая их способность повреждать клетки слизистой желудка; средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (итоприда гидрохлорид, тримебутин, мебеверин и др.). иПП являются самыми мощными антисекреторными препаратами Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения быстрой ремиссии ?ИПП +амоксициллин +кларитромицин; эрадикации H. Pylori, при ассоциированном с H. Pylori Задача: Пациент К., 19 лет, обратился с жалобами на ноющие боли в пилоро-бульбарной зоне. Диагноз: Язвенная болезнь желудка (антрального отдела) и двенадцатиперстной кишки, асоциированная с Н.пилори, фаза обострения, острая средняя (0,8 см) язва луковицы двенадцатиперстной кишки, фаза обострения выставлен на основании следующих синдромов: 1) болевой - ноющие боли в пилоро-бульбарной зоне, возникающие натощак, ночью, на фоне стрессовых ситуаций (экзамен в институте), без иррадиации, купируются приемом пищи, воды, альмагеля. 2) диспепсический- отрыжку воздухом, горечь во рту по утрам ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное 1) Отказ от вредных привычек 2) Диета - 1а,дробное, механическое, химическое, термическое щажение, исключить жареное, острое, копчености, маринады, газированные напитки, фаст-фуд 3) нормализация эмоционального фона- соблюдение режима труда и отдыха, снижение стрессовых факторов 4) сан-курортное лечение Медикаментозное 1) Эрадикация Н.пилори - кларитромицин ( 500мг 2 р/д), амоксицллин ( 1000мг 2 р/д) 2) ИПП – омепразол 3) Висмута трикалия дицитрат - увеличивает выработку защитной слизи, угнетает Н.пилори 4)Антациды - маалокс - для нейтрализации свободной соляной кислоты в желудке 5) Ранитидин - снижение выделения соляной кислоты, посрелством блокирования Н2-гистаминовых рецепторов Интерпретация анализов:ь 2) “+” уреазный дыхательный тест свидетельствует о наличии Н.пилори 3) Анализ кала на скрытую кровь, УЗИ ОБП - без особенностей 4) ЭГДС - в антральном отделе желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Луковица 12-перстной кишки рубцово - воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 8 мм (фото), залуковичные отделы гиперемированы. Задача: Пациент Р., 51 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с большим количеством мокроты зеленого цвета. Диагноз: Бронхоэктатическая болезнь, 2 стадия выставлен на основании след синдромов: 1) синдром интоксикации - лихорадка, кашель, выделение мокроты, слаботь, утомляемость Интерпретация анализов: 1) ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ 2) Исследование мокроты - гнойная - сожержит большое количество лейкоцитов 3) Rg ОГК - умеренное повышение воздушности легочной ткани, стенки бронхов уплотнены, корни расширены, умеренный пневмосклероз. 4) ФВД - ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное 1) Отказ от вредных привычек 2) Избегать переохлаждения 3) Дыхательная гимнастика 4) ЛФК 5) Санация бронхиального дерева - дренажное положение для лучшего отхождения мокроты 6) Диета с высоким содержанием белка и витаминов Медикаментозное 1) АБТ - цефтриаксон - уничтотожение возбудителя 2 ) Бронхолитики - при возникновении признаков удушья- сальбутамол 3) Муколитики - амброксол - для отхождения мокроты 4) Физиотерапия Задача: Пациентка Л., 36 лет, жалуется на общую слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение Диагноз: Анемия железодефицитная, средняя, гипохромная, микроцитарная выставлен на основании следующих синдромов: 1) анемичесий- общая слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, периодически «перебои» в работе сердца, мягкий систолический шум на верхушке, кожные покровы бледные, Видимые слизистые бледные, На яремных венах выслушивается непрерывный дующий шум, АД 100/60 мм рт.ст 2) Сидеропенический - усиленное выпадение волос и повышенную ломкость ногтей, появилось желание есть мел, сырой фарш, сухие. Ногти с поперечной исчерченностью. заеды в углах рта 3) диспестический - снижение аппетита, ЛЕЧЕНИЕ 1) сульфат железа - для нормализации уровня гемоглобина и восполнения тканевых запасов железа 2) диета с содержанием большого количества крсного мяса, куриной печени 3) витамины С и группы В, т.к. они способствуют лучшемц усвоению железа. Интерпретация анализов: 1) ОАК- анемия ( эритроциты и гемоглобин ниже нормы, ЦП-нижняя граница, наличие анизоцитоза и пойкилоитоза) 2) БАК - сывороточное железо и ферритин ниже нормы - истинные показатели ЖДА 3) ЭКГ Задача: Пациентка С., 18 лет, отмечает частые носовые кровотечения, слабость, недомогание. Диагноз: Острый лимфогранулематоз(ХЛЛ), стадия С, МПИ 4, анемия II степени тяжести выставлен на основании след синдромов: 1) геморрагический - частые носовые кровотечения, петехии 2) анемический - бледность, сухость кожных покровов 3) болевой - болезненность при поколачивании по плоским костям 4) лимфаденопатия - генерализованная -увнличение лимфоузлов шейных, паховых, селезен., печеночных 5) гепатоспленомегалия Интерпретация анализов: 1) ОАК - анемия ( снижение уровня эритроцитов и гемоглобина), лейкоцитоз, повышение уровня лимфобластов, тромбоцитопения, ускорение СОЭ 2) БАК - высокое СРБ, Алт и Аст - признаки воспалительного процесса 3) УЗИ - гепатоспленомегалия 4) Миелограмма - нарушение ядерно-цитоплазматического равновесия, отсутствие зернистости в цитоплазме, ядро без вырезки) ЛЕЧЕНИЕ 1) Режим FCR -флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб 2)Препараты железа - фенюльс - для лечения анемии 3) Тромбопоэтин - для повышения уровня тромбоцитов Задача: Больной И., 65 лет, жалуется на головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, снижение зрения. Больной И., 65 лет, жалуется Диагноз: Истинная полицитемия, стадия А, АГ ст 2, р 2 выставлен на основании след синдромов 1) плеторический - головные боли, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, снижение зрения, кожный зуд, боли в костях, шейные вены набухшие и расширенные 2) миелопролиферативный - Кожа красно-вишневого цвета, в особенности на лице, шее, кистях. Язык и губы синюшно-красного цвета, конъюнктива гиперемирована 3) АГ - 170/100 мм рт ст Интерпретация анализов 1) ОАК - эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ замедленно 2) БАК - без особенностей 3) Коагулограмма - ПТИ и фибриноген поовышены, АЧТВ ниже нормы - склонность к тромбофилии 4) Эритропоэтин - снижен 5) УЗИ ОБП - гепатомегалия ЛЕЧЕНИЕ 1) Антиагреганты - профилактика тромбогеморрагических осложнений - клопидогрел 75 мг в сутки 2) Цитостатики - цитарабин 10 мг в сутки - циторедуктивная терапия 3) Гипотензивная терапия - лозартан 4)Кровопускания 5) отказ от вредных привычек, нормализация АД 6) Для устранения кожного зуда - цетиризин Задача: Мужчина., 40 лет поступил в кардиологическое отделение Жалобы на одышку при минимальных физических нагрузках, иногда в покое Анамнез заболевания в 1987 г. в возрасте 15 лет после перенесенной пневмонии  Задача: Больной Ф., 69 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на ощущение учащенного сердцебиения, шума в ушах на фоне подъема АД до 170/100 мм рт. ст  Задача: Больной Ж., 48 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи отделение реанимации Жалобы: на интенсивные сжимающие боли в груди резкую слабость выраженную потливость  Задача: Больной Д., 57 лет, жалуется на общую слабость, приступы сжимающих болей за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние более 250  Задача: Пациент 27 лет обратился в поликлинику Жалобы На периодически возникающее чувство жжения за грудиной, усиливающиеся после приема алкоголя, шоколада, неприятный привкус во рту после обильного приема пищи  Задача: Больная Ю., 50 лет, поступила обратилась в поликлинику Жалобы • На головную боль • Головокружение • Нарушение зрения • Сонливость • Смену настроения  Задача: Поступила в экстренном порядке с жалобами на учащенное сердцебиение, перебои в работе, сердца, слабость.. Из анамнеза: около 10 лет подъемы АД до 180\100 мм.ртст, адаптирована к АД 120-140\80 мм.рт.ст, принимает постоянную гипотензивную терапию. Диагноз: Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий Сопутсвующее: ГБ стадия Задача: Пациентка М., 34 года, учительница начальной школы. Жалуется на кашель с небольшим количеством вязкой мокроты белого цвета. Кашель возникает во время частых простудных заболеваний Диагноз:Хронический необструктивный бронхит, катаральная форма ,фаза ообстрения. 2. Синдром бронхоспастический-выставлен на соновании жалоб накашель с небольшим колическтвом вязкой мокротыбелого цвета. Кошель возникает на фоне простудных заболеваний,ОРви. Объектвно аускультативно – жесткое дыхне. Общевосталительный синдром-субфибрильная температура,37,1-37,2 градусов Интоксикационный синдром- слабость , потливость Интерпретация резуьтатов данных: ОАК-димфоцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мокроты-лейкоцитоз Рентген-корни структурны Задача: Больной К. 63 года, жалобы на онемение пальцев левой руки, резкую выраженную слабость, ощущение дискомфорта за грудиной. ANAMNESIS MORBI Считает себя больным около часа, когда после ссоры с женой появилась резкая слабость, головокружение и онемение пальцев левой руки. Диагноз:ИБС. Впервые возникшая нестабильная стенокардия напряжения. Сопутствующее : АГ-3 степень 2 стадия риск 3. Синдромальный диагноз: Синдром коронарной недостаточности –жалобы на ощущение дискомфорта за грудиной ,онемение пальцев левой руки после сильного эмоционального напряжения , Синдром артериальной гипертензии-жалобы на резко выраженную слабость,головокружение, Объективно- пальтаторно – пульс 91 в минуту удовлитворительного наполнения.аускультация-АД- 140/80 мм. РТ. Ст., тоны сердца приглушены перкуторно- смещение границ влево и вниз, о чем свидетельствует гипертрофия левого желудочка на ЭКГ, Из анамнеза жизни страдает Аг более 10 лет, Отягощеная наследственность со стороны отца. Интерпретация результатов анализов: ОАК:лейкоцитоз,эозинофилия. Биохимия крови:гиперхолистеринемия, маркеры некроза миокарда есть в виде кфк. Коагулограмма – АЧТВ удлиненный , повышенный уровень фибриногена ЭКГ-признаки ишемии миокарда в переднее-перегородочном отделе с захватом верхушки. 3. Лечение Отказ от курения, Антиангинальная группа для предупрждения приступов Нитраты-пролоннгированного действиянитротолонг БАБ- для блокировка тахикардии –небивалол Метаболические –триметазидин Антиагреганты-клопидогрел. Статины – для снижения рхолистерина в крови-оторвастатин Задача: Больная Л., 39 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Диагноз: Бронхиальная астма. Аллергическая форма срдней степени тяжести, неконтолируемая, Полинозный риносинусит. Фаза обострения. Бронсхообструктивный синдром-выставлен на основании жалоб на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой , приступы удущья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное , так и в ночное время, одышку при незначительной физ.нагрузке., заложенность носа, из анамнеза заболевания-постоянная заложенность носа, два года назад был полинозный риносинусит, после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель, Ухудшение состояния весной – в апреле,приступ купировала эуфиллином , далее приступы сама купировала антигистаминными препаратами, достигая эффект. Резко появилисьдневные и ночные приступы удашья, Из анамнеза жизни-контакт на работе с шерстью. Аллерго анмнез отягощен – заложенность носа и слезотечение при приема ампициллина . Наследственный анамнез= отягощен у сестры полинозный синусит, у матери аллергия на цитрусовые в виде крапивницы. Объективно-при осмотре экзематозные бляшки на коже кистей,носовое дыхание резко затруднено,ЧДД-22 в минуту. Перкуторно- коробочный звук. Аускультаттивно- большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, Интерпритация данных результатов анализов: Клинич.АК-Эозинофилия Анализ мокроты-вязкая консистенция, лейкоцитоз,Эозинофилия,Спирали Куршмана, кристаллы Шарко - Лейдена. ФВД-ОФВ1-низкое, МОС – идет на уменьшение, после ингаляции сальбутамолом показатели улучшаются. Рентген-повышение воздушности легосной ткани,утолщение стенок брнхров. 3.Лечение : Эиминация триггеров Облегчение симптомов-ингаляционно бета 2 агонисты-сальбуталол,фенотерол Ингаляционные холинергические средства ипатропия бромид Поддержание и достижения Контроля течения БА- Ингаляционные ГКС-будесонид Антилейкотриеовые ГКС-монелукаст Ингаляционные бета 2 агоисты длительного дествия-сальмотерол В период ремиссии моноклональные АТ к Ig G омализумабю Купирование обострений- кислородотерапия, бронходилататры короткого действия – холинолитики Системные ГКС- дексаметазон Задача: Поступил с жалобами на давящие загрудинные боли при умеренной физической нагрузке, в покое, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, купирующиеся в течение 5-10 минут , слабость, периодическое головокружение. . Диагноз:ИБС. Стенокардия напряжения2ФК. Осожнение : нарушение ритма сердца. Желудочковая экстрасистолия. Сопутствующий диагноз:АГ 2.курдиалгический синдром- выставлен на основании жалоб на давяжие загрудиные боли при умеренной физ. Нагрузке, , в покое, сопровождающейся чувством нехватки воздуха, купирующейся в течении 5-10 минут, Аускультативно –тоны сердца риглушены, Артериальной гипертонии-выставлен на основании подъема АД- 180 \100 мм.рт.ст. в течение 2 лет, лизиноприл и амлодипин дают положительный эффект, слабость ,периодическое головокружение. Интерппритация результатов анализа: ЭХОКГ- расширение полости лев.предсердия.концентрическая гипертрофия лев.жел. Рентген ОГК- сердце расширено в левом поперечнике . 3. Лечение: Группа антиангинальных для предупреждения приступов Нитраты пролонгированног действия- тринитролонг БАБ-небивалол БКК-амлодипин Метаболические-триметазидин Гиполипидемические-статины-отрвастатин Антиагреганты-клопидогрел. Задача: Больной 60 лет жалуется на выраженные боли в области правой стопы. Из анамнеза: боль в стопе появилась остро 2 дня назад без видимой причины. За один день до появления боли на природе отмечал свой день рождения. Диагноз: Вторичная хроническая тофусная подагра. Подагрический остеоартрит I плюснево- фалангового сустава правой стопы. ФК Уратная нефропатия. Мочекаменная болезнь справа. Сопутствующее-АГ с 50 лет, регулярно принимает лизиноприл 2.Суставной синдром-выславлен на основании жалоб- выраженные боли в области правой стопы в области 1 плюснево –фаангового сустава,хромота , из анамнежа заболевания-боль появилась остро 2 дня назад после употребления алкоголя на дней рождении , из анамнеза жизни-умеренное употребление алкоголя. Объективно-отечность в области 1 пальца стопы, движения в нем резко болезненные, кожа над ним гиперенимрована с гипертермией. В области ушной раковины слева узелок белого цвета , плотной консистенции, Синдром почечной колики-положительный симптом покалачивания справой стороны, Интерпретация анализов ОАМ-олигурия, мутная , с большим количеством уратов ОАК- ускоренное СОЭ БАК-повышенный уровень мочевой кислоты 3.Лечение- СТОЛ 6, ГИПОКАЛОРИЙНАЯ ДИЕТА , С ЦЕЛЬЮ ПОНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛ А, Т..К У ПАЦИЕНТА ИМЕЕТСЯ ОЖИРЕНИЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ, ИСКЛЮЧИТЬ ИЗ ПИТАНИЯ АЛКОГОЛЬ , ПУРИНОВЫЕ БЕЛКИ, Дл я купирования острого подагрическог приступа нпвс-вольтарен, катопрофен+колхицин Урикозурические препараты для повышения экскреции мочевой кислоты уменьшения реабсорбции уратов –пробенецид,антуран Хондропротекторы-терафлекс АГ лечим лазартаном Задача: Поступил с жалобами на одышку , периодические жгучие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, отеки нижних конечностей, увеличение в объеме живота, перебои в работе сердца. |