Терапияя. Диагноз
 Скачать 1.29 Mb.
|
|
Доп исследование ОАК ускорение СОЭ Биохимический анализ крови: Срб повышен, HLA B27-обнаружен Лечение Немедикаментозное лечебная физкультура Физиотерапия, массаж Медикаментозное Базисная терапия: ГКС(Полькортолон, медрол), сульфасалицилаты(сульфасалазин), иФНО (Инфликсимаб) НПВС кеторол миорелаксант (мидокалм) Задача 5 В стационар поступил мужчина 30 лет с лихорадкой до 39,30-39,80 С, выраженной одышкой, кашлем с выделением слизисто-гнойной мокроты, мышечную слабость, потливость. Заболел остро около недели назад после переохлаждения. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол и сироп от кашля. Диагноз внебольничная пневмония, неуточненная, средней доли левого легкого, средней степени тяжести. Выставлен на основании: Синдромов: 1)Общевосполительный: температура до 39,30-39,80 С, мышечную слабость, потливость 2)Синдром уплотнения легочной ткани: кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, выраженной одышкой, в подмышечной и подлопаточной областях слева усиление голосового дрожания, притупление легочного звука, бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы. Жалоб: лихорадка до 39,30-39,80 С, выраженная одышка, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, мышечная слабость, потливость. Анамнеза заболевания: Заболел остро около недели назад после переохлаждения. Лечился самостоятельно, принимал парацетамол и сироп от кашля. Состояние стремительно ухудшалось, нарастала одышка, лихорадка Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы с серо-землистым оттенком, влажные. Температура тела 39,50 С. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД – 28 в мин. Пальпаторно в подмышечной и подлопаточной областях слева определяется усиление голосового дрожания. Там же перкуторно притупление легочного звука. Аускультативно в подмышечной и подлопаточной областях слева патологическое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы. Доп исследования: ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ Биохимический анализ крови: СРБ высокий Исследование мокроты: слизисто-гнойная, зеленоватая, увеличение лейкоцитов Рентгенограмма: признаки пневмонии нижней доли левого легкого Лечение Постельный режим, обильное питье Антибактериальная терапия (амоксициллин, +азитромицин) отхаркивающие средства (амброксол) для лучшего отхождения мокроты бронхолитические препараты (сальбутамол) Витаминотерапия Для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов- НПВС (парацетамол или ибупрофен) Ибупрофен для снижение температуры и анальгезирующего действия Задача 6 Больной Х. 56 лет, водитель такси, в понедельник вечером шѐл с автостоянки домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Диагноз ИБС. Острейший инфаркт миокарда, передне-перегородочной, верхушки, боковой стенки левого желудочка. ГБ, стадия 2, степень II, риск 4. Ожирение II степени. Выставлен на основании Синдромов 1)Кардиалгический: выраженные боли за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Не купируется болевой синдром Нитроглицерином. Суммарная продолжительность болевого синдрома более 20 минут 2)Синдром артериальной гипертензии: подъемы АД до макс цифр 170/90 мм рт.ст., на момент осмотра АД – 163 и 94 мм рт. ст., акцент второго тона на аорте, Жалоб: появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и левую верхнюю конечность. Дома пытался купировать болевой синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность болевого синдрома более 20 минут. Анамнез заболевания: Из анамнеза известно, что в течение последних 8 лет у пациента повышается артериальное давление, максимально до 170 и 90 мм рт. ст. В течение месяца впервые отметил появление загрудинных болей после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался, лечение не получал. АНЕМНЕЗ ЖИЗНИ: Курит 15 сигарет в сутки в течение последних 17 лет. Отягощенная наследственность- мать -страдает артериальной гипертензией, отец – умер в 55 лет от инфаркта миокарда. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. ИМТ – 35 кг/м2 - ожирение. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте, ритм правильный. АД – 163 и 94 мм рт. ст. ЧСС – 96 ударов в минуту. ЧДД – 25 в минуту. Доп исследование Липидный профиль: гиперхолистеринимия, повышение креатинина На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента ST до 4 мм I, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 мм II, III, AVF. Лечение Все лекарственные препараты вводится парентерально наркотические анальгетики (морфин в/в) для быстрого снятия болей Антикоагулянты прямого действия (фраксипарин)-ограничение зоны некроза Нитраты(нитропруссид натрия) для расширения коронарных артерий(которые не поражены),улучшаем коллатеральное кровоснабжение В-адреноблокаторы (пропоналол), иАПФ (эналаприл)- уменьшение потребности миокарда в кислороде, для препятствия ухудшение состояния кардиомиоцитов, которые еще функционируют, но страдают Тромболитические препараты стрептокиназа (вводим сразу, в течение первых 6 часов) Антиаритмический препарат (Амиодорон) для снятия аритмии Ситуационная задача Больная М., 27 лет, жалуется на дискомфорт, боли в левом подреберье и эпигастрии, отрыжку воздухом, тяжесть в желудке после приема пищи, головную боль. Диагноз: Язвенная болезнь желудка , ассоциированная с Н. pylori, язва тела по малой кривизне, обострение. Выставлен на основании Синдромов: 1)Диспепсический: отрыжку воздухом 2)Болевой: жалуется на дискомфорт, боли в левом подреберье и эпигастрии, тяжесть в желудке после приема пищи, головную боль. Жалоб: на дискомфорт, боли в левом подреберье и эпигастрии, отрыжку воздухом, тяжесть в желудке после приема пищи, головную боль. Анамнез заболевания. Считает себя больной около 12 месяцев, когда впервые возникли боли в желудке, проходящие после приема пищи, дискомфорт, отрыжка воздухом, тяжесть в эпигастральной области. Анамнез жизни Наследственность: мать – язва желудка. Отмечает пристрастие к острой пище. Объективный статус Язык обложен от корня белесоватым налетом. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области. ФГДС В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. В желудке натощак немного слизи, слизистая отечна, гиперемированна больше в нижней трети, с мелко-очаговой гиперемией. В средней трети тела по малой кривизне дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. H.P. ++ Лечение Диетическое питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим Эрадикация Н.pylori ( назначается всем пациентам при ЯБ ассоциированной с Н.pylori).Бывает трехкомпонентная и четырехкомпонентная. Трехкомпонентная терапия, принимаются в течение 10-14 дней: - один из ИПН (пантопразола 40 мг)– 2 раза в день + - амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) + - кларитромицин (500 мг 2 раза в день) Так же можно назначить гастропротектор (Ребамипид) для лучшего и быстрого заживления язвы Ситуационная задача Жалобы на : тяжесть в правом подреберье, озноб, легкий кожный зуд. Anamnesis morbi:Со слов больно болен более 10 лет, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38 С. Температура сопровождалась ознобом. На 3й день болезни неоднократно было носовое кровотечение, Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, 1 степень активности Выставлен на основании Синдромов 1)Болевой- тяжесть в правом подреберье 2)С-м желтухи паренхиматозной( печёночной)- . Видимые слизистые и склеры глаз желтушные, желтушность кожи, кожный зуд. 3)С-м холестаза, ЩФ повышен 4)Цитолитический синдром- АсАТ, АлАТ, повышены Жалобы на : тяжесть в правом подреберье, озноб, легкий , кожный зуд. Anamnesis morbi: болен более 10 лет, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38 С. Температура сопровождалась ознобом. На 3й день болезни неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились. На 6-ой день болезни появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7ой день болезни появилась желтушность кожи. Status praesens: Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы желтушного цвета. Имеются сосудистые звёздочки в области груди. Видимые слизистые и склеры глаз желтушные. Пальпация: нижний край печени закругленный, ровный, плотной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 2см, умеренно болезненна. Размеры по Курлову: первый - 10см, второй -9см, косой - 8см. ПЦР-обнаружено РНК вируса гепатита С; ИФА-обнаружено Аnti HCV; HbsAg не обнаружен; 5. УЗИ брюшной полости- незначительная гепатомегалия; Лечение Обильное питье до 2–3 литров в сутки. Противовирусная терапия, подбирается с учетом генотипа вируса Интерферон (пегилированный интерферон альфа-2b) + рибавирин 200 мг. Это если двойная терапия. Но может быть и тройная ,т.е присоединяется телапревир( ингибитор протеаз) 2250мг/ сут( 750 мг каждые 8 часов) патогенетическая терапия( из-за наличия холестаза) Адеметеонин первые 2 нед в/в струйно 800-1600 мг потом перорально по 2-4 таб/ в сут. Урсодезоксихолевая кислота по 500-1000мг/сут на ночь дезинтоксикационная терапия( реамбирин)? Гепатопротектор- гептрал Задача Поступила с жалобами на жжение за грудиной ,сопровождавшееся чувством нехватки воздуха, возникшее после психо-эмоциональной нагрузки, продолжительностью до 10 минут, купировавшееся самостоятельно. Диагноз - ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Нарушение ритма сердца: НЖТ. Атеросклероз аорты, церебральных и коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей. СД 2 тип? Синдромы: 1)Кардиалгический: жжение за грудиной ,сопровождавшееся чувством нехватки воздуха, возникшее после психо-эмоциональной нагрузки, продолжительностью до 10 минут, купировавшееся самостоятельно 2)Метаболический синдром- гиперхолестеренимия,гипергликемия 3)Аритмический синдром: наджелудочковая тахикардия на ЭКГ Из анамнеза. Впервые загрудинные боли отмечались 18.10.17 г, после психо-эмоциональной нагрузки, купировались самостоятельно. Доп исследование ишемический тест положительный ЭхоКГ ЗАКЛ.: уплотнение стенок аорты, дилатация полости левого предсердия, нарушение диастолической функции л\ж. ТРЕДМИЛ ТЕСТ- тест положительный МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ- на фоне синусового ритма с ЧСС 60-127 ( средняя 80 ) в 1 мин зарегистрирована одиночная наджелудочковая \72\ э\с, УЗДГ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ- нестенозирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей Лечение Необходимо избегать курения, в том числе пассивного Контроль гликемии, правильное питание, исключение простых углеводов Умеренная физическая активность Антиангинальная терапия: для профилактики приступов стенокардии 1.бета-адреноблокаторы(небивалол 5мг 1т 1р/д) или 2.Нитраты пролонгированного действия (изосорбида мононитрат 0,04 по 1 т 2р/д) или 3.Антагонисты кальция(верапамил 0,04 1т 1р/д) или 4.Метаболические препараты (ивабрадин 0,005) Статины (розувастатин 20мг ) для коррекции дислипидемии Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 0,075 1т 1р/д) для предупреждения тромбоза аретерий для купирования приступов нитроглицерин таб 0,5 мг Задача Пациент П., 28 лет, маляр. Поступил в клинику с жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы. Диагноз: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, тяжелого течения, в фазе обострения. Эмфизема легких Выставлен на основании: Синдромов: 1)Синдром бронхиальной обструкции(бронхообструктивный)- затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы, ЧД - 24 в минуту, дистанционные свистящие хрипы, дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. 2)Синдром повышенной воздушности легочной ткани: бочкообразная форма грудной клетки, коробочный звук при перкуссии (Эмфизема) Жалоб: на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы. Анамнеза заболевания Со слов больного, ухудшение состояния в течение недели, когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной самостоятельно начал принимал ампициллин. На второй день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривенно бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступообразный кашель. Анамнез жизни – отягощен, он маляр, в течение 10 лет курит по пачке сигарет в день Аллергологический анамнез отягощен-аллергическая реакция в виде отека Квинке на новокаин, пищевая аллергия - крапивница при употреблении морепродуктов. Наследственный анамнез- отягощен ,у сестры имеется аллергический дерматит. Трехлетний сын больного страдает экссудативным диатезом. Объективный статус Состояние больного средней степени тяжести. ЧД - 24 в минуту, Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС - 100 в минуту. Доп исследование: ОАК- увеличение эозинофилов В анализе мокроты эозинофилы в мокроте, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана Рентгенологическое исследование выявляет признаки эмфиземы легких (уплощение купола диафрагмы и повышение воздушности легочной ткани) - легочного осложнения бронхиальной астмы. ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ] - 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы) Лечение: Немедикаментозное: Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды. Отказ от курения Медикаментозное небулайзерную терапию: в2-адреномиметики короткого действия для быстрого снятия приступа (вентолин 5 мг 4 раза в сутки) можно в сочетании с ипратропия бромидом 0,5 мг каждые 4-6 часов (м-холиноблокатор) , для достижения лучшего эффекта , ингаляционные глюкокортикостероиды 4 мг/сут (пульмикорт по 2 мг 2 раза в день) и оксигенотерапию. Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол) для лучшего отхождения мокроты и улучшения кашля. Антигистаминных препаратов (лоратадин) что бы снять аллергическую реакцию После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (1000 мкг/сут) в сочетании с пролонгированными в2-агонистами: формотерол (оксис) 4,5 мкг по 1 вдоху 2 раза в день. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Больному необходимо постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов. Задача : Больной К., 47 лет. Жалуется на боль в области желудка, больше в ночное время, изжогу, снижение веса, отсутствие аппетита, периодически тошноту. Диагноз Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, локализация в луковице, обострение. Выставлен на основании: Синдромов 1)Диспепсический: , изжога, тошнота 2)Болевой: боль в области желудка, больше в ночное время 3)Астенический: снижение веса на 4 кг., отсутствие аппетита, Жалоб-боль в области желудка, больше в ночное время, изжогу, снижение веса, отсутствие аппетита, периодически тошноту. Anamnesis morbi. Считает себя больным с осени 2018 года когда впервые появилась тяжесть в желудке после приема пищи. принимал пакреатин, омез. Настоящее ухудшение отмечает около месяца: боль усилилась, периодически беспокоит тошнота. Отмечает снижение массы тела на 4 кг. После приема любой пищи беспокоит изжога. Anamnesis vitae. Питание нерегулярное, диету не соблюдает. Наследственность: отец (1951 года рождения) страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензией. Вредные привычки: курит Status presents. рост 178 см масса тела 81 кг. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Status localis: Аппетит снижен Язык обложен у корня белым налетом. умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. Биохимический анализ крови АЛТ и АСТ повышены? ЭГДС : В нижней трети пищевода слизистая гиперемированна. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на передней стенке имеется дефект 0,9см Лечение Диетическое питание должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. Эрадикация Н.pylori ( назначается всем пациентам при ЯБ ассоциированной с Н.pylori).Бывает трехкомпонентная и четырехкомпонентная. Трехкомпонентная терапия, принимаются в течение 10-14 дней: - один из ИПН (пантопразола 40 мг)– 2 раза в день + - амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) + - кларитромицин (500 мг 2 раза в день) или омепразол+кларитромицин+метронидазол Так же можно назначить гастропротектор (Ребамипид) для лучшего и быстрого заживления язвы |