Врач и зубной техник. Методология достижения целей. Методические. Грабков ю. П. Врач и зубной техник
 Скачать 3.06 Mb.
|
|
1 ГРАБКОВ Ю.П. ВРАЧ И ЗУБНОЙ ТЕХНИК Методология достижения целей. Оглавление Введение 2 Пожелания зуботехнической лаборатории 3 Закономерности причинно-следственных связей 15 Что не устраивает врача-стоматолога 23 Цели врача-стоматолога ортопеда. 25 Метод улучшения качества оттисков. 30 Основные принципы построения зубных протезов 31 Применение штекригеля 33 Требования к каркасам 34 Особенности изготовления каркасов 36 Опыт применения ориентира Грабкова 42 Аттачмен СГМ 43 Воссоздание оптических характеристик зуба в металлокерамике 48 Достижение глубины прозрачности. 53 Система координат лицевой симметрии 55 О зуботехнической лаборатории Эталон 69 Новые виды услуг зуботехнической лаборатории «Эталон» 71 2 Введение Высокий эстетический и функциональный результат зубного протезирования всегда основан на взаимопонимании и взаимодействии врача-стоматолога и зубного техника. Основой взаимодействия является совместное осознание целей, препятствий и технологии, как метода достижения намеченных целей, стоящих как перед врачом так и перед техником. За последнее время уровень требований пациентов к эстетическому виду зубных протезов значительно вырос. Сегодня возможно удовлетворить все эстетические запросы благодаря технологиям безметалловой керамики. Достижение приемлемого эстетического результата в металлокерамике требует особых подходов. Не созданные врачом возможности не позволят технику изготовить полноценный протез. А само изготовление единственно верного зубного протеза возможно только с соблюдением методологии ретроградного построения целей от готового протеза. Доктор должен представлять вид готового протеза у данного пациента и, отталкиваясь от сформированного представления, создать все возможности для построения техником высокохудожественной работы. Для эстетической реабилитации в полном объеме необходим этап первичного анализа эстетики. Для выбора технологии «безметалловая или металлокерамика» необходимо узнать уровень требований пациента и степень прозрачности зубов. Понятно, что все упирается в финансовую сторону вопроса, но осознавать ограничения технологии металлокерамики и требовать от техника идеального попадания в “цвет“ при высокой степени глубины прозрачности не стоит. 3 Пожелания зуботехнической лаборатории Уважаемые врачи-стоматологи, очень часто желание выполнить идеально работу у техника есть, а возможность, как таковая, отсутствует. Это вызвано особенностью технологии изготовления металлокерамики. Понятие «точное литье» точным не является. Обеспе- чить при помощи литья точность посадки каркаса в 40 ми- крон невозможно. Каркасы после литья даже на очень хорошем производ- стве (Беговская линия) имеют нелинейные деформации, ко- торые в лаборатории затем гнутся, отпускаются в печи, пи- лятся — все, для того чтобы точно посадить на модель. Как бы идеально не сидели каркасы на модели - во рту они как правило сидят неточно. То что доктор примерял каркас и он видимо сидит, еще ничего не значит. В своей клинике мы каркас при примерке подгоняем вместе с техником. При иде- альной посадке на модели - во рту каркас садится на корри- гирующую массу и проверяется его прилегание по просве- чиванию колпачка из коррекции. Идеальной посадки во рту мы достигаем после 3-х, 4-х раз подпиливания каркаса по точкам преждевременного прилегания. Поэтому говорить, что каркас сидит, просто примерив его на зубы мягко говоря некорректно. Мы понимаем, что время доктора дорого и он не обязан высаживать каркас. Это сделаем мы в зуботехнической лаборатории. Но для этого нам нужна информация от врача. Этой информацией является оклюзионный оттиск (закус) с корригирующей массой внутри коронок. При литье возникает много деформаций. Первая деформация – это отливка модели. Как правило, ей дают 4 небольшое расширение, которое деформирует модель в сторону увеличения. Восковая композиция - отмоделированный каркас, дает самую значительную усадку – до 20% . Такая огромнейшая деформация может наблюдаться в воске при изменении температуры. Поэтому мы используем лучшие воски «Бредент» и «Ренферт». Для того, чтобы получить более-менее точное литьё, перед самой отливкой восковый каркас разрезается и соединяется по новой. При литье возникает очень большая деформация - стягивание каркаса к центру. Дело в том, что литники расположены радиально. Если это большой мост, то все литники радиально сходятся в центральную точку, и точно также и будет стянут мост после литья. Литейная деформация может достигать 1 мм. Металл при застывании тянет с силой 400 кг. на 1 см квадратный. Задачей техника является возвращение мостовидного протеза в прежнее положение. Для этого он разрезается, гнется, варится. При изгибании нарушается структура металла. Чтобы восстановить структуру металла проводится отжиг при 900 градусах в печи, который возвращает металлу нормальную кристаллическую структуру. Для достижения максимальной точности конструкции - коронки делаются отдельно (одиночными коронками), а по- том спаиваются. CAD/CAM изготовление или метод пайки после нанесения керамики считаются оптимальными. Все остальные технологии считаются приблизительными по точ- ности прилегания. Существует такой вопрос как неточность на этапах дублирования (снятие оттиска, отливка модели, восковый колпачек, формовка, отливка из металла). Неточность самой модели , неточность оттиска - он уже является неидеальным. Мы работаем с силиконами группы С, которые дают определенные деформации. Гипсы, с которыми мы работаем, 5 к сожалению не имеют нулевого расширения; 0,08 % – это лучший гипс. Следующий момент – восковая композиция. Воск, являясь конструкционным материалом каркаса, обладает многими недостатками. Из литья мы получили каркас, который нас удовлетворил, как техника. При примерке выясняется, что на одном из зубов он «прыгает». На модели этого нет абсолютно. Все дело в том, что после подгонки, каркас снимался с модели десятки, а может и сотни раз. Каждое одевание и снятие с модели – это тоже процесс, который нарушает точность модели, поэтому, к сожалению, после такой подгонки модель приходит в негодность. На той модели, на которой он подгонялся, достичь точности уже невозможно. Не идеальность каркаса и его «посадки» в полости рта должна быть устранена. Каркас должен прилегать с точностью до 0,04 мм или 40 микрон. Чтобы это визуально определить, каркас заполняется корригирующей массой из слепочного материала и одевается на зубы. При этом, когда мы снимаем каркас и извлекаем пленку, мы должны видеть, что пленка является тончайшей, прозрачной, нет нигде точек, где бы она прорывалась, в то же время это является показателем для доктора, что эти точки преждевременного контакта могут быть на острых углах зубов, которые доктор где-то неидеально обработал, и на этих острых углах каркас провисает. Это также можно доработать внутри каркаса, но для этого должен быть микрометр, для того чтобы каркас не истончить, потому что толщина каркаса меньше 0,3 мм. недопустима. 0,25мм точечно может быть, но не 0,2 мм. Микроточечное истончение допустимо, если каркас в целом 0,4 мм, Но если он в целом 0,3, то истончать его нежелательно, лучше доработать уголки зуба. То, что не сделано было изначально, лучше сделать сейчас. При этом качество посадки моста улучшится намного. 6 Если доктор сделал где-то патологический уступ, и мост при этом завис, то уступ нужно спилить, и после этого обя- зательно снять оттиск с каркасом . Последовательно выполненная технология точного от- тиска позволит решить следующие задачи: 1. Удлинение границ протеза при оголении шейки зуба из-за перегрева тканей в период обработки, или травмы дес- ны. 2. Удлинение границ протеза при недостаточном просня- тии при снятии первого оттиска. 3. Уточнение границ после спиливания патологического уступа. 4. «Досадка» в лаборатории недопосаженного каркаса. 5. Точность «выкатывания» в лаборатории по прикусу. Отсутствует необходимость это делать во рту. Эти все задачи решаются одним способом – методом точного оттиска. Методика снятия точного оттиска: 1. Каркас одевается в полость рта. 2. Замешивается базовая паста, снимается окклюзион- ный оттиск (закус) с этим каркасом. 3. Каркас извлекается из окклюзионного оттиска. 4. Оттиск подрезается, высушивается каркас. 5. Замешивается коррегирующая масса чуть больше, чем обычно. 6. Она накладывается внутрь коронок, на промежутки и на окклюзионный оттиск (закус) с двух сторон. 7. Каркас с коррегирующей массой ставится на зубы. 8. Окклюзионный оттиск с наложенной коррегирующей массой устанавливается в полость рта, зубы смыкаются. 9. После застывания оттиск извлекается из полости рта. Методика точного оттиска позволяет технику провести 7 припасовку этого каркаса уже на модели, потому что у него есть положение, как каркас сидит во рту. После подгонки каркаса мы приступаем к нанесению плечевой массы, и с помощью плечевой массы мы закрываем все неточности края, которые возникли в процессе работы. То есть мы можем удлинить край до 1,0 мм. Если отошла десна и нужно это косметически закрыть, то с помощью плечевой массы удлиняется край коронки, и у нас получается на выходе точная работа. После нанесения керамики и выверения окклюзионных движений при установке в полость рта, оказывается, что практически нет повышения прикуса. Некоторое «повышение» работы во рту всегда вызывается не тем, что наложено много керамики, а тем, что должным образом не досаживался каркас. В нашей лаборатории мы применяем этот метод уже в течении 10 лет. Мы считаем, что в каждой работе необходимо снятие такого оттиска. Для достижения большей точности в работе лучше снять оттиски ложками - верх и низ. Точно также снимается ложкой базовый оттиск, извлекаются мосты из оттиска, подрезаются те поднутрения, которые образовались в базе, замешивается больше коррекции, которая накладывается внутрь мостов и на промежутки, которые есть у мостов, мосты одеваются на опорные зубы. Затем корригирующая масса накладывается в ложку и ложка вводится в полость рта. При снятии такого оттиска необходимым является еще один момент – это предварительное снятие окклюзионного оттиска (закуса), который бы регистрировал прикус и позволил фиксировать модели в артикулятор. Существует врачебный вопрос к техникам: - Почему нужно делать примерку? Что нельзя сразу сде- лать нормальную работу «на готово»? 8 Зубной техник может изготовить работу, которая идеально сидит на модели, но в полости рта эта работа идеально сидеть не может. Первая причина — не соосная обработка зубов верхней челюсти, или наличие участков зубной дуги с выраженной протрузией. Что при этом происходит?: Доктор снимает оттиск базовой массой (как правило си- ликоны группы С) и не подрезает поднутрения в достаточной степени. Что означает в достаточной степени? До паралель- ности введения всех зубов! Каждый седьмой слепок верхней челюсти, доставляеться в нашу лабораторию с продавленной острыми краями базовой массой, сплющенной и перемешанной с коррегирующей массой в участках дивергенции опорных зубов с выдвинутыми в протрузии фронтальными зубами. При беглом взгляде все выглядит пристойно, но, присмотревшись к участкам режущих краев, можно увидеть неравномерность слоя корригирующей массы, разрывы базовой массы или задиры. Даже визуально качественный двухслойный оттиск при наличии протрузии на верхней челюсти имеет заложенную первичную деформацию(корригирующая масса, занимая собою определенную толщину, заставляет зубы раздвинуть базовую массу). Изготовленная по оттиску с протрузией зубов работа на модели может сидеть идеально , но во рту никогда точно не сядет. Вторая причина — введение в полость рта застывающей корригирующей массы, которая раздавливает базовый оттиск и ведет к нелинейным искажениям. Третья причина — это повышенное давление пациентом на оттиск с корригирующей массой. Такой оттиск визуально безупречен, но удавленная базовая масса после снятия давления вернется назад и приведет к системным искажениям 9 слепка. Оттиск, снятый без давления, не информативен. Так где же выход? Выход в том, чтобы в момент введения дать значительное кратковременное давление, а затем удерживать оттиск практически без давления. Несмотря ни на что двухслойные оттиски, а тем более силиконами группы «С» - точными по своей сути не яв- ляются. Точными являются одномоментные оттиски силиконами группы «А». Неинформативным оттиск является в следствии отсутствия двойной ретракции (тонкой нити в глубине, которая остается при снятии оттиска, и толстой ретракционной нити с дубильными веществами и гемостатиками). Оттиск может быть неинформативным из-за значитель- ного выпота жидкости из десны и использования негигро- скопичных силиконов группы С (спидекс, стомафлекс, зетта + и т.д.) или при отсутствии первичного давления на оттиск. Изготовить косметический металлокерамический протез без выполнения всех особенностей технологии не получится. Отсутствие информации делает невозможным последующее изготовление. Можно ли не делать уступ? Многие врачи считают: - «А зачем заморачиваться - и так нормально ?!». Нормально кому? Человеку носить протез 3 года или де- сять лет ? - «У меня на это нет времени». Подобная позиция остается на совести доктора. Косметики при отсутствии уступа быть просто не может. Зуб имеет естественное сужение в области шейки, а без уступа коронка получается с неестественным расширением в области шейки, для дентина места нет. Вот и получается 10 опаковая работа «не в цвет». - «Я же указывал цвет А-3» ? После отливки и гипсовки моделей в артикулятор от- крывается полная картина: - « Доктор - зубы в протрузии, особенно левая сторона, что делать?» - «Подпилите на модели, я во рту подберу». - « Доктор, мост же не сядет!» - «Точите». Нежелание доктора устранить собственные ошибки и переснять оттиски приводит к общему снижению качества работы!!!! Почему всегда левая сторона культей в протрузии и длинная по высоте, а правая короткая и запиляна с усердием? Потому, что доктор стоит справа от кресла, а не слева. И точит доктор зубы не относительно зубной дуги пациента, а относительно своего рабочего места. И так всегда у 90% работ. Хочется сказать - «Доктор, а на что вы ориентируетесь при обработке?» - «На рядом стоящие зубы». - «А при обработке всех зубов?» Из опыта работы нашей лаборатории(а мы работаем с 86 врачами) то, что получается в результате обработки зубов и поступает в нашу лабораторию, в 40% случаев надо перетачивать. Почему? Давайте посмотрим на примере. (Рис.1,2,3.) Доктор обрабатывал зубы с этой точки зрения, визуально — все хорошо. Рис.1. Вид с точки зрения врача, находящегося справа от кресла. 11 С центральной линии видно, что зубы положены «вправо», 24 зуб перепилян с вестибулярной поверхности. Рис.2. Вид с точки зрения системы координат лицевой симметрии. Степень протрузии зашкали- вающая. Выпирание фронтальной группы зубов приведет к некосметичной, выпираюшей из дуги, работе. Рис.3. Вид на дугу верхней челюсти. Отсутствие ориентиров у зубного техника — заезженная тема. Но эти ориентиры нам никто так и не даёт. Если ориентироваться по обработке зубов, ничего хорошего не получится. Дуга обработанных культей - относительный ориентир, а альвеолярные дуги позволяют создать общее представление. Так относительно чего мы делаем зубные протезы? Чаще всего как покажется. Относительно чего же должны обрабатываться зубные ряды и затем строиться зубной протез? Относительно центральной линии и линии горизонтальной (если доктор их нарисовал на закусе)? Нет, относительно симметрии мягких тканей конкретного пациента. Так что, будем делать каждому пациенту лицевую маску? 12 Вовсе нет. Нужно всего лишь построить систему координат для пациента, находящуюся в точке визуального восприятия зубочелюстной системы. И всё. - «Каждому пациенту свою систему координат?» - «Но ведь надо же». На самом деле все просто. При снятии окклюзионного оттиска (закуса) нужно распределить базовую массу, чтобы она была и в загубной области. И вставить в просвет губ лицевой ориентир. Пару раз подправить пока застынет масса и все. Ориентир при внимательном взгляде устанавливается однозначно для каждого пациента. Главное, смотреть не со своего рабочего места, а прямо на лицо пациента. Наличие ориентира позволяет правильно загипсовать работу в артикулятор и осознанно выполнить красивую ра- боту именно для этого пациента. Это важно при различных ассиметриях, феномене Попова-Годона и челюстно-лицевых деформациях, и просто при отсутствии части фронтальных зубов. Только ориентир позволяет зубному технику увидеть фронтально-вертикальную плоскость симметрии. Подробнее о системе координат лицевой симметрии можно ознакомиться на странице 43 и http://www.dentatour. com/kniga И немного о цвете металлокерамики. Для техника очень важно знать зуб «дентиновый» или «эмалевый». То есть ка- кова степень прозрачности зуба? Дентиновый зуб почти всегда будет «в цвет», а вот эмале- вый при всех ухищрениях воспроизвести в металлокерамике может и не удастся. Высокая степень прозрачности — пока- зание для изготовления безметалловой керамики. В металлокерамике для воспроизведения эмалевого зуба необходима дополнительная обработка с вестибулярной по- 13 верхности и обязательно «завал» режущего края в оральную сторону. (Рис.4). Рис.4. Процесс формирования «завала» режущего края. Отсутствие завала режущего края не дает технику возможность сделать нормальную работу. (Рис 5). Рис.5. Отсутствие места для нанесения керамики при торчащем вперед режущем крае. Правильно сначала определить цвет зубов, а затем решать можно ли сделать металлокерамический протез или все- таки необходима безметалловая керамика. 14 |