Энодкринолооия история болезни. иркутский государственный медицинский университет
 Скачать 96.46 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» (ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) Кафедра эндокринологии, клинической фармакологии и иммунологии Заведующий кафедрой: Хамнуева Л.Ю. Преподаватель: д.м.н., профессор Хамнуева Л.Ю. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ И Куратор: студент 609 группы педиатрического факультета Лескова А.С. Проверила: д.м.н., профессор Хамнуева Л.Ю. Иркутск 2022 г Общие данные ФИО: И Дата рождения: 10.12.2004 Возраст:17 лет, 10 месяцев Пол: мужской Национальность: русский Место жительства: г. Иркутск Место учебы: колледж, студент Дата поступления: 19.09.2022 09:05 Кем направлен: врач СМП Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет 1 типа. Диагноз при поступлении: Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный. Диагноз клинический: Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, HbA1c <6,5%. Осложнение: Кетоацидоз. Диагноз заключительный: Основной: Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, HbA1c <6,5%. Осложнения основного: Кетоацидоз. Сопутствующий: нет Жалобы Жалобы при поступлении: на протяжении 2 последних недель отмечается на жажда до 5-6 литров в сутки, частые мочеиспускания до 6 литров в сутки, снижение веса недели на 7 кг, слабость, утомляемость, сначала отмечал повышение аппетита , в течение 3 дней отмечает снижение аппетита, тошноту , рвоту с прожилками крови в течении последних суток, запах «моченых яблок», болезненность «в животе», повышенную утомляемость, головную боль. История настоящего заболевания 14.09.22 на дом был вызван участковый педиатр. Пациент предьявил жалобы на слабость в течение месяца, вялость, повышенную жажду, частые ночные мочеиспускания, на лице появился румянец, заеды в уголках рта, на сниженине веса (снизился на 7 кг за последние 2 недели) , в последние сутки отмечалась рвота с прожилками крови. Участковым педиатром на домс пациента вызвана бригада СМП, которой он доставлен в ОРИТ ИООДКБ. Пациент направлен на стационарное лечение с диагнозом: Сахарный диабет, 1типа, впервые выявленный. Кетоацидоз. История жизни больного (anamnesis vitae) Антенатальный период: Родился от 4 беременности. от 3 родов. Гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша. Заключение: Антенатальный период отягощен – гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша. Интранатальный период: Родился от 4 беременности. от 3 родов. Роды протекали без осложнений. Информация о длительности первого и второго периода родов в медицинской документации отсутствует. Информация о вскрытии плодного пузыря отсутствует и характере околоплодных вод отсутствует. Заключение: анамнез не отягощен. Период новорождённости Ребенок доношенный по шкале Апгар 9/10 баллов. Закричал сразу. Масса тела родился 3600г.Рост 52см. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки. К груди приложили сразу после рождения в родильном зале. В роддоме привита от гепатита В и БЦЖ. Заключение: Период новорожденности протекал без осложнений. Вскармливание Приложен к груди сразу после рождения. На естественном вскармливании до 8 месяцев. Прикорм введен в 5,5 месяцев. Питание ребенка в настоящее время: завтрак -молочная каша (рисовая, манная, овсяная) 200 г+ хлеб 150 г+чай/компот из сухофруктов/сок(из тетрапакетов) 200 мл обед- макаронные изделия/ карт пюре/плов/гречка с подливой 250 г + курица/котлета/рыба/ мясо 150 г+ сладкий чай+ хлеб черный 150 г полдник: сок, кефир 250 мл сладкий и выпечка (пироги, печенье, булочки) ужин: суп с вермишелью (суп гороховый/суп щи,борщ)+ майонез 1ст ложка+хлеб/или пирожок 150г 1-2 шт+ компот из сухофруктов 250 мл/или какао 250 мл. Заключение: Питание ребенка, на сегодняшний день несбалансированное, нерегулярное. Физическое развитие
Заключение: Основные антропометрические данные, такие как рост и масса, находятся в разных центильных коридорах, следовательно фр ребенка дисгармоничное за счет дефицита массы. Заключение: Психомоторное развитие соответствует возрасту. Показатели физического развития с рождения до 9 месяцев в области средних величин, кроме 3 месяцев- показатели в области очень высоких величин, опережает возраст. В период с 10 месяцев до года показатели находятся в пределах низких величин СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ БЦЖ-М V0,025 мг 14,12,2004 с507 0,1 мл (реакция удовлетворительная) RV1 10.12.2011 с231 0.1 RV2 10.12.2018 4рр7 0.5 Гепатит В V1: 10,12,2004 П11 0,5; V2: 10,01,2005 П14 0,5; V3: 10,06,2005 198-0916 0,5 АКДС V1: 10,03,2005 Р3с10, V2: 25,04,2005 П11 0,5, V3: 10.06,2005 П14 RV: 10.06.2006 р3с96 0,5 АДС RV2 10.12.2011 р4рр7 0.5 RV3 10.12.2018 4рр7 0.5 Полиомиелит V1: 10,03,2005 р3с10 0,5, V2: 25,04,2005 А11721 0,5, V3: 10.06,2005 119 0,5, RV1: 10.06.2006 р3с96 0,5. RV2: 10.08.2006 р3с96 0,5. RV3 10.12.2018 4рр7 0.5 МАНТУ10.12.2011 С060618 0,1 – отр. 10.12.2013 С030318 0,1 – 7 мм 10,12,2015 110419, 11-2 0,1 – 5 мм, полож. 10,12,2017 10080421 0,1 – 6 мм, полож. Корь 10,12,2005 MMr 0.5 RV1 10.12.2010 MMr 0.5 Краснуха 10,12,2005 MMr 0.5 RV1 10.12.2010 MMr 0.5 Эпидемический паротит10,12,2005 MMr 0.5 RV1 10.12.2010 MMr 0.5 Информация о контакте с инфекционными больными до поступления в стационар в медицинской документации отсутствует, также, как и данных об особенностях поствакционального периода. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов мамы ( отсутствует форма 112, и выписные эпикризы.) аппендэктомия в 2020 году . АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Аллергоанамнез: не отягощен. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Мама ИМТ 28 , туберкулез, психические и венерические заболевания у себя, а также у родственников, отрицает. Отец ожирение 1 степени, АГ. Бабушка со стороны отца ожирение 2 степени, СД 2 типа с 2015 года. Наследственность по сахарному диабету отягощена: бабушка по линии отца с ожирением, болеет СД 2 типа с 2015 года. Отец страдает ожирением 1 типа, АГ. Мать имеет избыточную массу тела. Генеалогическое древо     дедушка здоров бабушка ожирение 2 ст СД 2тип дедушка здоров бабушка здорова               Мать Избыток массы тела Отец ожирение 1ст АГ    Сестра здорова  И Диагноз: СД 1 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%) Индекс отягощенности:4/10=0,43-умеренная отягощенность Заключение: С достаточной долей вероятности можно отметить, что моногенные хромосомные заболевания в семье присутствуют. Индекс отягощенности семейного анамнеза умеренный. Наследственность по сахарному диабету отягощена. Материально-бытовые условия Месячный заработок отца и матери покрывает все расходы семьи. Семья проживает в четырехкомнатной квартире, ребенок имеет собственную комнату, в квартире проживает 4 человека, освещенность равномерная, удовлетворительная. Ребенок посещает колледж. Часто бывает на свежем воздухе. Режим дня: · 7.00 – подъем, утренний туалет,завтрак. · 8.00 –дорога в колледж · 8.30 – учебные занятия · 14.00 – обед · 14.30 – учебные занятия · 8.00 –дорога из колледжа · 15.30 - полдник · 16.00 - 17.30 – прогулки на улице · 18.00 – ужин · 19.00 – приготовление уроков · 20.00 -21.30 – свободное время · 22.00 – подготовка к сну, вечерний туалет · 23.00 – Сон Заключение: материально-бытовые условия удовлетворительные. Ведёт активный образ жизни. Объективный статус Общее состояние - средней степени тяжести. Температура тела 36.5*С. Положение пассивное. Сознание приглушенное, больной правильно ориентирован во времени и пространстве. Реакция на осмотр заторможена, сонлив. На вопросы отвечает с не сразу, монотонным тихим голосом. Телосложение астенической конституции. ИМТ 22. Длина тела –154 см (1 коридор) – область «очень нижних величин» Масса тела –52 кг (1коридор) – область «низких величин» Окружность грудной клетки 83 – см (III коридор) – область «средних величин» Окружность головы –53 см (2 коридор) – область «низких величин» Соматотип:1+1+3+2=7 (микросоматический тип (физическое развитие ниже среднего) Гармоничность: 3-1= 2 -дисгармоничное развитие. Объем талии 72 см. Объем бедер(ОБ) 80, ОТ/ОБ =72/80= 0,9. Заключение: основные антропометрические параметры находятся в области низких величин, ФР – среднее, микросоматический тип развитие дисгармоничное. Кожные покровы и слизистые оболочки: Кожа при осмотре сухая, шершавая, холодная на ощупь, в области щек выраженная гиреремия- «диабетический румянец», слизистые бледно-розового цвета, чистые, сухие. Заеды в области углов рта. Участков депигментации нет. Сыпь отсутствует. Эластичность не снижена. Толщина кожных складок: на кисти – 3 мм, в области грудины – 3 мм, в локтевой ямке – 2 мм. Состояние кожных складок: мацерация отсутствует, очаги сухости, шелушения, гиперемии. Болевая, тактильная и температурная чувствительность не нарушены Вид дермографизма – красный, скорость появления – 20 сек, время исчезновения – 2 мин. Дермографизм ограниченный. Симптомы щипка, жгута и молоточка – отрицательные. Ногти обычной формы, не ломкие, продольная и поперечная исчерченность отсутствует. «Барабанные палочки» и «часовые стекла» отсутствуют. Волосы на голове светло-русые, длиной 30-35 см, не ломкие, участки алопеции и гипертрихоз отсутствуют. Тип оволосения- по мужскому типу. Тактильная чувствительность нарушена, т.к. пациент отличает только одно из трех прикосновений до уровня середины стопы. Болевая чувствительность (исследована при помощи одноразовой зубочистки) – пациент указывает на то, что он ощущает боль с середины стопы- болевая чувствительность снижена до уровня середины стопы. Вибрационная чувствительность- не можем определить без камертона, Температурная чувствительность нарушена- пациент плохо ощущает разницу в температуре поверхностей прибора до уровня середины стопы. Пульс в области тыла стопы слабо прощупывается. Подкожно-жировой слой: выражен умеренно, равномерно. Толщина складки: На животе (на уровне пупка) – 1,5 см Нагруди (по linea medioclavicularis под m. Pectoralis major) – 1 см Под лопатками – 1 см На внутреннезадней поверхности плеча –1 см На внутреннезадней поверхности бедра – 2 см Уплотнения и отеки отсутствуют. Тургор тканей удовлетворительный. Заключение: Исследования чувствительности свидетельствуют о дистальной сенсоматорной диабетической полиневропатии, необходима консультация невролога, исследование уровня гликированного гемоглобина, а также уровня глюкозы. Необходима консультация невролога Лимфатические узлы Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные,эластичной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижные, размером с горох справа и слева. Подмышечные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижные, размером с горох справа и слева. Паховые лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, эластичной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, подвижные, размером с горох справа и слева. Передние шейные, задние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, торакальные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Область их пальпации безболезненна. Мышечная система: развита достаточно по возрасту, равномерно, симметрично. Мышечный тонус-4 баллов. Пассивные и активные движения конечностей выполняются в полном объеме. Костная система: Походка правильная, телосложение правильное. Рост 154 см; Масса тела 52 кг, ИМТ = 22 кг/м². Форма головы округлая. Череп симметричен. Окружность головы 51 см. Лицевой череп: глазные щели, носогубные складки расположены симметрично. Уши посажены на одном уровне. Свод верхней челюсти правильной формы. Зубная формула:
Болезненность при перкуссии костей черепа не выявлено. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Болезненность при пальпации ребер, ключиц, грудины, лопаток и остистых отростков отсутствует. Окружность грудной клетки: 83см. Эпигастральный угол 90*. Заключение: Исследования чувствительности свидетельствуют о дистальной сенсоматорной диабетической полиневропатии, необходима консультация невролога, исследование уровня гликированного гемоглобина, а также уровня глюкозы. Система органов дыхания Осмотр: Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Болевых ощущений, высыпаний нет. Слизистая ротоглотки: розовая. Миндалины не гипертрофированы, налет отсутствует. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Дыхание смешанное. Вспомогательная мускулатура: выдох с участием эксипаторных мышц в акте дыхания. При форсированном вдохе болезненность в грудной клетке не отмечается. ЧДД 16 в минуту. Одышки нет. SpO2 – 97%. Окружность грудной клетки-83 см. На вдохе 86 см, на выдохе 79 см. Экскурсия 7 см. Форма грудной клетки нормостеническая, правильная, симметричная. Эпигастральный угол равен90*, над и -подключичные ямки симметричны, выражены умеренно. Направление ребер косое. Межреберные промежутки выражены нерезко, ширина одинаковая около 1 см. Лопатки плотно прижаты к спине. Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью грудной клетки выслушивается ясный легочной звук. При топографической перкуссии верхние границы легких располагаются по передней поверхности на 1.5 см выше середины ключицы слева и на 1.5см выше ключицы справа, по задней поверхности – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких (по линиям): Линия Справа Слева l.parasternnalis 5 ребро - l.medioclavicularis 6 ребро - l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро l. axillaris medius 8 ребро 8 ребро l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 ребро 10 ребро l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов переднего средостенья симптом «чаши» Философа, симптом Филатова – отрицательные. При перкуссии заднего средостенья симптом Кораньи, Аркавина – отрицательные. Экскурсия грудной клетки по linea axillaris medius – 8 см. Аускультация: по всем полям грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры аускультативно не выявлено. Заключение: Патологии дыхательной системы не выявлено. Сердечно-сосудистая система При осмотре область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется, грудная клетка участвует в акте дыхания, расстояние между ребер симметричное. Диспропорции развития верхней и нижней половины тела не наблюдается. Отеков нет. Пульсация сонных артерий, набухание шейных вен и капиллярный пульс не наблюдается. Венозная сеть не выражена. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в Vмежреберье на 1 см кнаружи от l.mediaclavicularis sin., локализованный, положительный, резистентный, занимает площадь около 1 см, умеренной силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Пульс на обеих a. radialis одинаковый, на обеих руках, частотой 98 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный . Перкуссия: Верхняя – III межреберье по linea parasternalis sinistra Правая – в IV межреберье по linea parasternalis dexrta Левая – в V межреберье на 1,5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra Границы абсолютной сердечной тупости: Верхняя - IV ребро по linea parasternalis sinistra Правая – IV межреберье linea parasternalis sinistra Левая - в V межреберье на 1,5 см. кнутри от linea medioclavicularis sinistra Поперечник сердца – 12 см. Длинник- 13 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Аускультация: В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины) – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. Пульс на обеих a. radialis одинаков, ритм правильный, с числом пульсовых ударов -98 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины. АД 100/ 74 мм.рт.ст. Заключение: При исследовании сердечно – сосудистой системы видимой патологии не обнаружено, границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме, артериальная гипотензия, тахикардия. Система органов пищеварения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||