Билеты для студентов 5 курса (2). Кафедра Врач общей практики1

Название	Кафедра Врач общей практики1
Дата	16.04.2022
Размер	1.27 Mb.
Формат файла
Имя файла	Билеты для студентов 5 курса (2).docx
Тип	Документы #478215


Кафедра «Врач общей практики-1»	044-63/ - 10 (2021-2022) Стр. из 42
КИС (билеты для устного экзамена) для студентов 5 курса по дисциплине «Основы общей врачебной практики».

Билет №1

Классификация и диагностические критерии нестабильной стенокардии (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Алғаш пайда болған стенокардия (канадалық жүрек-қан тамырлары қоғамының жіктелуі бойынша бірінші басталатын стенокардия II-III функционалды класс, ұзақтығы 2 айдан аспайды)

Прогрессивті (соңғы 2 айда пайда болған, кем дегенде III функционалды классқа дейін бұрын тұрақты стенокардияның дамуы)

Инфарктен кейінгі стенокардия (миокард инфарктісінің дамуынан 2 аптаға дейін)

· Принзметалдың вазоспастикалық стенокардиясы.
Диагностикалық критерийлер

Шағымдар мен анамнез.

ОКС бс ст клиникалық көріністері:

Ұзақтығы (> 20 мин) демалыс кезіндегі кеуде қуысының ауыруы: жүрек аймағындағы типтік ауырсыну сол жақ қолға, мойынға немесе жаққа таралатын кеуденің артындағы ыңғайсыздықпен немесе ауырлықпен сипатталады (әдетте созылмалы болуы мүмкін) бірнеше минут) немесе одан да көп. Ауырсыну тершеңдікпен, жүрек айнумен, іштің ауыруымен, ентігумен және естен танумен бірге жүруі мүмкін. Эпигастрийдегі ауырсыну, диспепсия немесе оқшауланған ентігу сияқты атипті көріністер жиі кездеседі. Атипті симптомдар егде жастағы науқастарда, қант диабеті бар әйелдерде, созылмалы бүйрек жетіспеушілігінде немесе деменцияда жиі кездеседі.
Жаңа басталған стенокардия (II немесе III ФК) (ОКЖ) 1-2 ай бойы ауру тарихы бар, клиникалық симптомдардың өршу үрдісімен. Шабуылдар физикалық жүктеме кезінде пайда болуы мүмкін және бастапқыда салыстырмалы түрде стереотип болып қала береді, басқа жағдайларда стенокардия ұстамалары 5 -тен 15 минутқа дейін немесе одан да көп уақытқа созылатын шабуылдарға дейін жиілікте және қарқындылықта тез артады.
Прогрессивті стенокардия, кем дегенде III ФК дейін: стенокардия ұстамаларының ауырлығының жоғарылауы, жаттығуларға төзімділіктің біртіндеп төмендеуі, ауырсыну аймағының кеңеюі және олардың сәулеленуі, шабуылдардың ұзақтығының ұзаруы, тиімділіктің төмендеуі нитроглицерин, жаңа ілеспе белгілердің пайда болуы (ентігу, жүректің үзілуі, әлсіздік, қорқыныш және т.б.).

Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Физикальное обследование: больных с подозрением на ОКСбпST мало информативно. Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом. Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор рук могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.
Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонина) на амбулаторном этапе возможно, но не целесообразны.
Инструментальные исследования: ЭКГ покоя в 12 отведениях — это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 мин после обращения и она должна быть незамедлительно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R-V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST. В затруднительных случаях в целях дифференциальной диагностики возможно проведение ЭхоКГ.

Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Общий анализ крови: Лейкоциты – 14 тыс., СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки:

Решение ситуационной задачи:

На приеме девочка, 15 лет, температура тела 37,6⁰ С, жалобы на мигрирующие боли в крупных суставах. Заболевание началось около трех недель назад, но из-за постоянно меняющихся жалоб к врачу не обращались. Из анамнеза: в течение года перенесла три ангины и несколько раз болела простудными заболеваниями, практически не посещала школу. В настоящее время беспокоят боли в правом коленном и левом голеностопных суставах, кожа над ними слегка гиперемирована, отечна; горячие на ощупь, движения в суставах болезненны. На коже грудной клетки неяркие розовые пятна с просветлениями в центре.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №2

Диагностические критерии острой ревматической лихорадки

В настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ для ОРЛ в качестве международных применяются следующие диагностические критерии Джонса, пересмотренные Американской ассоциацией кардиологов в 1992 году.
Большие критерии:

- кардит;

- полиартрит;

- хорея;

- кольцевидная эритема;

- подкожные ревматические узелки.
Малые критерии:

- клинические: артралгии, лихорадка;

- лабораторные: повышенные острофазовые показатели: СОЭ и С-реактивный белок;

- удлинение интервала Р-R на ЭКГ.
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:

- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;

- повышенные или повышающиеся титры А-стрептококковых антител.
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Инструментальные методы
1. ЭКГ выявляет нарушения ритма и проводимости, в виде преходящей АВ-блокады 1-2 степени, экстрасистолии, изменений зубца Т в виде снижения его амплитуды и инверсии. Все изменения ЭКГ нестойкие и быстро изменяются в процессе лечения.
2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.

При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.
3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию.
4. Эхокардиография является одним из важнейших методов диагностики.
ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:

- краевое утолщение, рыхлость, "лохматость" створок клапана;

- ограничение подвижности утолщенной задней створки;

- наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;

- небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки.

ЭхоКГ-признаки поражения аортального клапана:

- утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;

- чаще выражено утолщение правой коронарной створки;

- аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);

- высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Определение титра стрептококковых антител - одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее широко используемый тест для определения стрептококковых антител - определение антистрептолизина О. При однократном исследовании повышенными считаются титры не менее 250 единиц Тодда у взрослых и 333 единицы у детей старше 5 лет.
Для диагностики также применяется выделение стрептококков группы А из носоглотки путем взятия посевов. По сравнению с определением уровня антител, данный метод является менее чувствительным.

Анализ

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма - СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.
Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.
Значимые для диагностики биохимические показатели:

- уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;

- альфа-глобулины - выше 10%;

- гамма-глобулины - выше 20%;

- гексозы - выше 1,25 гм;

- серомукоид - выше 0,16 гм;

- церулоплазмин - выше 9,25 гм;

- появление в крови С-реактивного белка.

В большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ.

Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: Общий анализ крови: эритроциты -5,8 , гемоглобин – 187 г/л, Лейкоциты – 12 тыс., СОЭ - 3 мм/час.

Анализ мокроты:

Спирометрическое исследование: ОФВ₁ = 45% от должного значения

ЭКГ: наличие в отведениях II, III, aVF ,V₁ высокоамплитудных, с заостренной вершиной зубцов Р, длительность зубца Р не превышает 0,1с. Амплитуда R в V₁ = 8 мм, RV₁+SV5,6 = 12 mm, электрическая ось смещена вправо (угол α+100).

Решение ситуационной задачи:

К врачу обратился больной с жалобами на эпизоды ночных приступов интенсивных давящих болей в грудной клетке, которые в течение 2-3 минут проходят самостоятельно. На ЭКГ, снятой вне приступа изменений нет. Из анамнеза приступы болей чаще возникают в ночное время, повторяются через 10-15 минут.

Определите форму нестабильной стенокардии и разработайте тактику ведения данного пациента.

Билет №3

Критерии определения тяжести пневмонии у взрослых

Критерии тяжести пневмонии:

· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.

· Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.

· Тяжелое течение ВП: выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или >38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100 уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз 20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.

Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: Липограмма: общий холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л

ЭКГ:

Решение ситуационной задачи:

У больного 29 лет, 1-2 раза в месяц приступы экспираторного удушья, в основном на некоторые запахи, для купирования которых он иногда использует ингаляции сальбутамола. Во время приступа в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. При обследовании в межприступный период ОФВ₁ 80-85% от должного.

Поставьте предварительный диагноз и разработайте план дальнейшего ведения больного.

Билет №4

Критерии стратификации риска АГ
Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: Липограмма:общий холестерин 5,7 ммоль/л, триглицериды – 2,4 ммоль/л, глюкоза в крови натощак – 6,5 ммоль/л

ЭКГ:

Решение ситуационной задачи:

Больной 35 лет, жалуется на изжогу, боли возникающие через 2-3 часа после приема пищи, часто натощак и в ночное время. Боли проходят после приема молока. При пальпации живота определяется болезненность в подложечной области и около пупка. У больного выраженный астеновегетативный синдром.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №5

Критерии диагностики и определения степени тяжести хронической обструктивной болезни легких
Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: ОАК: лейкоцциты-15тыс, СОЭ 30 мм/час. Ревмапробы: альфа-глобулин -16%, гамма- глобулин-20%, фибриноген -6г/л, С-реактивный белок +++, серомукоид – 300ед. Имммунологические анализы: АСЛ-О -1000 ед, ДФА- 0,300 ед., антигиалуронидаза-1200ед.

3.Решение ситуационной задачи:

Мужчина 23 лет вызвал врача на дом, жалобы на повышение температуры тела до 38^oС в течение 3-х дней, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, слабость, потливость. Из анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: кожные покровы бледные, ЧДД 20 в минуту, справа ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, аускультативно там же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Разработайте план обследования больного для уточнения диагноза и составьте план лечения и динамического наблюдения.

Билет №6

Диагностические критерии и лечение сахарного диабета
Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Решение ситуационной задачи:

Мужчина, 45 лет обратился к врачу общей практики с жалобами на головную боль, тошноту, давящие боли в области сердца. В течение двух лет состоит на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии. Артериальное давление максимально повышается до 150/95 мм рт. ст. Результаты клинико-лабораторных исследований: холестерин 7,2 ммоль/л. На ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

Определите степень и группу риска артериальной гипертензии и составьте план лечения.

Билет №7

Диагностика и лечение железодефицитной анемии
Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Общий анализ крови: лейкоциты 12*10⁹г/л, СОЭ-27 мм/час

Анализ мочи: цвет-коричневатая

прозрачность: мутная

запах: резкий

рН>7

плотность: >1.018 г/л

белок 0,5%

эритроциты -3-4 в п/зр

лейкоциты -15-20 в п/зр

эпителиальные клетки 18-22 в п/зр

бактерии +++

Проба по Нечипоренко: лейкоциты - 12750; эритроциты -1000;

УЗИ почек: асимметрия размеров почек, деформация ЧЛС, диффузная акустическая неоднородность паренхимы почек

Решение ситуационной задачи:

У женщины, 50 лет, с избыточной массой тела дважды обнаружено повышение уровня гликемии натощак до 6,9 и 7,2 ммоль/л.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №8

Диагностика и лечение инфекции мочевых путей
Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Решение ситуационной задачи:

Больная, 18 лет, вызвала на дом врача общей практики с жалобами на повышение температуры тела свыше 38⁰ градусов, озноб, слабость, общее недомагание, ухудшение аппетита, головную боль. Считает себя больной в течение недели, к врачу не обращалась, дома принимала жаропонижающие средства. Отмечает частое мочеиспускание, присоединились боли в правой поясничной области. Болезнь связывает с переохлаждением.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №9

Диагностические критерии и принципы лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки
Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Решение ситуационной задачи:

Женщина, 35 лет, жалуется на нарастающую слабость, боли в эпигастрии, особенно натощак, запоры, головокружения, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, боли в области сердца, не связанные с нагрузкой. Состоит на диспансерном учете с хроническим гастритом в течение 3 лет. Анализ крови: эритроциты – 2,9 х 10⁹ г/л, гемоглобин – 90 г/л, цветной показатель – 0,75.
Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №10

1.Критерии определения тяжести бронхиальной астмы и принципы ступенчатой терапии

2.Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: Липограмма: общий холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л

ЭКГ:

Решение ситуационной задачи:

Диагностические критерии гепатита и цирроза печени
Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Решение ситуационной задачи:

Диагностические критерии гломерулонефритов и критерии определения тяжести хронической болезни почек
Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: Липограмма: общий холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л

ЭКГ:

Решение ситуационной задачи:

Больную, 43 лет, беспокоят прибавка в весе, слабость, отечность лица, сухость кожи, запоры, аменорея, ухудшение памяти. Кожа сухая, холодная. Щитовидная железа не пальпируется. АД – 90/60 мм рт.ст., пульс – 52 в минуту.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №13

Диагностические критерии железодефицитной и В₁₂-дефицитной анемии
Интерпетация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Решение ситуационной задачи:

Больного 50 лет, беспокоит постоянный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. В анамнезе: курит более 15 лет. Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Ослабление голосового дрожания с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук. Аускультативно: дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в боковых отделах хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №14

Диагностические критерии ожирения и метаболического синдрома
Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение:

Общий анализ крови: Лейкоциты – 14 тыс., СОЭ - 22 мм/час.

Рентгенография органов грудной клетки:

Решение ситуационной задачи:

Мужчина 55 лет, жалобы на кашель в течение дня с мокротой, одышку, возникающую при быстрой ходьбе, небольшом подъеме. В анамнезе курит в течение 25 лет по 1 пачке (20 сигарет) в день. Отмечает усиление одышки при простудных заболеваниях в течение последних 5 лет.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.

Билет №15

Диагностические критерии пороков сердца (аортального стеноза, аортальной недостаточности, митрального стеноза и митральной недостаточности)
Интерпретация результатов лабораторно - инструментальных исследований и их клиническое значение: Липограмма: общий холестерин – 7,2 ммоль/л, ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 0,9 ммоль/л

ЭКГ:

Решение ситуационной задачи:

Женщина 47 лет, обратилась к врачу общей практики с жалобами на общую слабость, головокружение, сердцебиение. В течение 1 года менструации по 10 дней, обильные. Объективно: бледность кожи и слизистых, исчерченность и ломкость ногтей, выпадение волос, тахикардия до 100 в минуту, АД 110/60 мм рт.ст. В крови: гемоглобин - 62 г/л, эритроциты - 2,6 х 10¹²/л, цветовой показатель - 0,7, СОЭ - 25 мм/час, лейкоциты - 5,8х10⁹/л, тромбоциты - 420 х 10⁹/л. Консультирована гинекологом: Миома матки, 12 недель.

Поставьте предварительный диагноз и составьте план диагностических и лечебных мероприятий.