классификация акушерских кровотечений. Лекция классификацию акушерских кровотечений. Классификация акушерских кровотечений
 Скачать 29.42 Kb.
|
|
Классификация акушерских кровотечений Акушерские кровотечения классифицируются в зависимости от срока беременности или продолжительности послеродового периода. Различают кровотече ния в ранние и поздние сроки беременности, во время родов и раннем послеродовом периоде, а также в позднем послеродовом периоде. I. Кровотечения в ранние сроки беременности Всякое кровотечение из родовых путей во время беременности представляет собой явление патологическое. Причины кровотечения из половых путей в ранние сроки беременности многочисленные. К ним относят: 1. Самопроизвольный аборт Кровотечение при самопроизвольном прерывании беременности в малые сроки (до 12—14 недель) редко носит массивный характер, но может привести и к тяжелому состоянию пациентки в виде геморрагического шока, особенно при неполном аборте. Единственным методом остановки кровотечения при этом является опорожнение полости матки. Оно может быть выполнено кюретой или вакуумным прибором, что более предпочтительно. Перед или во время операции проводится инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия 200—400 мл внутривенно капельно. В случае массивной кровопотери проводят лечение постгеморрагической анемии. С целью профилактики септических осложнений в послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию. 2. Внематочная беременность В структуре гинекологической заболеваемости внематочная беременность составляет до 10 %, а в структуре материнской смертности до 3 %. Наиболее сложной в проблеме внематочной беременности является ее своевременная диагностика, позволяющая предотвратить массивную кровопотерю и ее последствия. 3. Трофобластическая болезнь (пузырный занос и хорионэпителиома) Кровотечение при пузырном заносе по клинике напоминает самопроизвольный аборт в ходу, только вместе с кровными сгустками из половых путей выделяются небольшие пузырьки — расширенные ворсины хориона. Диагноз ставится на основании чрезмерного увеличения матки, не соответствующего сроку беременности. Достоверными признаками пузырного заноса являются высокие цифры ꞵ-ХГЧ, характерная картина УЗИ, напоминающая «снежную бурю», отсутствие эмбриона в полости матки. Остановка кровотечения осуществляется тщательным опорожнением полости матки, выскабливание ее стенок острой кюретой.В послеоперационном периоде требуется длительное (не менее года) диспансерное наблюдение пациентки у онколога, динамический контроль уровня ХГЧ в крови. 4. Шеечная беременность (вариант эктопической) Шеечное расположение плодного яйца чрезвычайно опасно в связи с угрозой массивного кровотечения. Это связано с тем, что амплитуда сокращений шейки матки очень маленькая и просвет сосудов, питающих плодное яйцо в шейке матки, не успевает закрываться после отслаивания его от плодовместилища. Близость основного ствола маточной артерии объясняет высокое артериальное давление в этих сосудах, в связи с чем кровотечение в случае прерывания беременности быстро приобретает массивный характер. До недавнего времени шеечная беременность предполагала удаление матки (экстирпация). Однако в настоящее время разработаны органосохраняющие операции, которые предусматривают окклюзию основных питающих шейку матки артериальных стволов путем перевязки внутренних подвздошных или эмболизации маточных артерий. После такой предварительной подготовки удаление плодного яйца из стенки цервикального канала становится менее опасным. 5. Кровотечение в результате варикозной болезни вульвы может возникнуть у пациенток с тяжелой формой заболевания, в связи с чем в некоторых случаях выраженный варикоз является показанием к кесареву сечению. Крайне редко варикозные вены вульвы кровоточат во время беременности. Чаще эта проблема возникает в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде. Для остановки кровотечения производится тампонада влагалища с целью обеспечения компрессии кровоточащей поверхности вульвы к стенкам таза. Тампон находится во влагалище в течение 2 часов. В это время проводится интенсивная терапия по восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК) и гемостаза. 6. Полипоз и рак шейки матки Шеечные полипы во время беременности носят как правило децидуальный, реже железистый характер, в связи с чем они очень сочные, легко кровоточат при контакте. Радикальная полипэктомия может привести к прерыванию беременности, в связи с чем используется дистанционная полипэктомия хирургическим лазером или контактная высокочастотным радиоволновым скальпелем (сургитрон). Хирургический метод применяется с 16 недель, когда созрела доминанта беременности и риск ее прерывания становится минимальный. В случае установления причины вагинальных кровотечений ракового процесса шейки матки, беременность должна быть прервана тотчас после постановки диагноза: в ранние сроки — экстирпация матки с придатками, в поздние — кесарево сечение с последующей экстирпацией, после чего проводится лучевая терапия. Кровотечения в ранние сроки беременности относятся в большей степени к гинекологической практике и крайне редко приводят к материнской смертности, обусловленной кровопотерей и ее последствиями. Статистически более значимы акушерские кровотечения в поздние сроки беременности, в родах и послеродовом периоде. II. Кровотечения в поздние сроки беременности Основными причинами массивных кровопотерь в поздние сроки беременности являются предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. 1. Кровотечение при предлежании плаценты носит внезапный характер, нередко начинается приполном здоровье, чаще после 28-й недели беременности или с началом родов. Кровотечение возникает из-за отслойки предлежащей плаценты от стенки нижнего сегмента полости матки либо при повышении внутриматочного давления, либо при начавшемся открытии внутреннего зева. Характерной особенностью кровотечения при предлежании плаценты является яркоалый цвет вытекающей крови и отсутствие болевогосиндрома. Нередко кровотечение носит рецидивирующий характер малыми порциями, что приводит к хронической анемии и усугубляет риск геморрагическогошока при очередной кровопотере. В некоторых случаях предлежание плаценты сопровождается ее плотным прикреплением или врастанием в стенку матки. При такой ситуации кровотечение приобретает чрезвычайно опасный характер в связи с риском эмболии околоплодными водами. Диагностика предлежания плаценты как правило не вызывает больших трудностей. Диагноз ставится на основании клиники характерных кровянистых выделений из половых путей, а также по результатам ультразвукового исследования, в процессе которого целесообразно определить характер предлежания (полное или неполное, краевое или низкое расположение плаценты), место прикрепления плаценты с учетом предстоящего оперативного вмешательства. Во втором триместре беременности при появлении кровянистых выделений из половых путей, удовлетворительном состоянии беременной и плода целесообразно сделать попытку консервативной остановки кровотечения и пролонгирования беременности, насколько это удастся. С момента постановки диагноза до полного купирования симптомов отслойки целесообразно соблюдать постельный режим. В комплекс гемостатической терапии включают препараты, повышающие свертывающую способность крови, особенно в мелких сосудах. Препаратами выбора для этой цели являются производные транексамовой кислоты, назначаемые в виде внутривенных инъекций или в таблетированной форме. Вторым эшелоном могут назначаться традиционные гемостатические средства: аминокапроновая кислота, этамзилат. Также проводится инфузионная терапия в умеренных объемах, обеспечивающих нормальный ОЦК и профилактику тромбофилии. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может происходить как во время беременности, так и во время родов. Преждевременная отслойка плаценты или маточно-плацентарная апоплексия представляет собой одно из опаснейших осложнений преэклампсии тяжелой степени. Причины ПОНРП во время беременности: – преэклампсия; – пиелонефрит; – гипертоническая болезнь; – резус-конфликтная беременность; – хронический эндометрит. Причины ПОНРП во время родов: – дискоординация родовой деятельности, особенно на фоне родостимуляции окситоцином; – резкое снижение внутриматочного давления при внезапном излитии околоплодных вод при многоводии, а также после рождения 1-го плода при двойне; – переношенная беременность и преждевременные роды; – хориоамнионит в родах; – преждевременное старение плаценты; – абсолютная короткость пуповины. По характеру развития клинической картины различают легкую или тяжелую отслойку, частичную или полную, начавшуюся, прогрессирующую или не прогрессирующую, хроническую и острую. Легкая форма ПОНРП проявляется повышением тонуса матки, отсутствием расслабления ее между схватками, локальной болезненностью, незначительным наружным кровотечением или его отсутствием, окрашивание кровью околоплодных вод в случае их излития, симптомами гипоксии плода. III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах Гипотоническое кровотечение, обусловленное нарушением сократительной способности матки в эти периоды, представляет собой наиболее частую причину массивных кровопотерь, приводящую к геморрагическому шоку с тяжелыми последствиями для родильницы. Факторами риска гипотонии матки являются: – предлежание плаценты; – патология матки (пороки развития, миома, рубцы и др.); – задержка частей плаценты в полости матки; – тяжелая преэклампсия; – эпизиотомия и травмы мягких родовых путей; – осложненный кровотечением анамнез; – многоплодие и крупный плод; – аномалии родовой деятельности; – экстрагенитальная патология, особенно связанная с нарушением гемостаза. Клиническая картина складывается из наличия массивного маточного кровотечения, гипотонического состояния матки и симптомов геморрагического шока. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой мягких родовых путей, в том числе разрывом матки. Успех борьбы с гипотоническим кровотечением зависит от строгого соблюдения алгоритма действий, определяющего их последовательность. С самого начала кровотечения необходимо вести точный учет кровопотери, который обусловливает объем и сроки выполнения шагов алгоритма. Достоверными методами оценки кровопотери являются гравиметрический и мерный. Визуальный метод дает ошибку не менее 20 % в сторону занижения объема излившейся крови. IV. Кровотечения в позднем послеродовом периоде В позднем послеродовом периоде причинами кровотечения из половых путей могут явиться задержка частей плаценты (плацентарный полип) и гематометра. 1. Задержка частей плаценты Задержка частей плаценты в полости матки вызывает нарушение ее сократительной способности в виде гипотонического состояния, воспалительную реакцию эндометрия и, как результат маточное кровотечение. Характерной особенностью кровотечений в позднем послеродовом периоде является кровотечение со сгустками, которое носит умеренный или обильный характер на фоне клинических признаков послеродового эндометрита (субинволюция матки, ее тестоватая консистенция при пальпации). Диагноз ставится на основании клиники кровотечения и данных УЗИ, обнаруживающих наличие в полости матки жидкости (кровь) и эхонегативных элементов (часть плацентарной ткани, сгустки крови). Пациентка требует госпитализации и выполнения срочного опорожнения полости матки под общим обезболиванием. Опорожнение выполняется послеродовой кюретой или вакуумэксохлеатором, что более предпочтительно. В послеоперационном периоде назначается противовоспалительная терапия эндометрита, включающая антибиотики, противовоспалительные средства, седативные и иммуномодулирующие препараты. При назначении лекарственной терапии следует поддерживать грудное вскармливание и поэтому подбирать средства, не противопоказанные для кормящих матерей. С целью профилактики хронизации воспалительного процесса в полости матки целесообразно проводить реабилитационные мероприятия с использованием преимущественно нелекарственных методов воздействия. 2. Гематометра Гематометра обусловлена спазмом шейки матки в послеродовом периоде и накоплением лохий в полости матки. Некоторые авторы считают гематометру проявлением эндометрита, поскольку имеется схожая клиническая картина: субинволюция матки, ее болезненность при пальпации и смещении, возможно повышение температуры тела. В то же время следует помнить, что длительное наличие гематометры безусловно сопровождается воспалительной реакцией эндометрия, в связи с чем в ультразвукового исследования, указывающих на увеличение полости матки (более 3—5 мм передне-заднего размера), жидкостное содержимое в ней. Гематометра требует опорожнения в условиях стационара под общим обезболиванием. Предпочтительно проводить опорожнение гематометры с помощью вакуумных устройств. Наиболее оптимальным вариантом лечения гематометры является аспирационно-промывное дренирование полости матки прохладными стерильными растворами (изотонический раствор хлорида натрия, фурациллин и др.). Аспирационно-промывное дренирование можно повторять несколько дней, что позволяет уменьшить воспалительную реакцию и создать благоприятные условия для инволюции матки. Профилактика акушерских кровотечений Профилактика акушерских кровотечений должна начинаться на этапе диспансерного наблюдения за беременными в женской консультации. Целесообразно формирование группы риска пациенток, у которых имеются неблагоприятные факторы по акушерскому кровотечению. В период диспансеризации следует минимизировать их влияние на организм беременной в зависимости от характера этих факторов. Строгое выполнение порядков проведения диспансеризации, позволяет обеспечить положительные исходы беременности даже у пациенток высокой группы риска комплексное лечение пациентки включают противовоспалительную терапию. Диагноз ставится на основании клиники (субинволюция или увеличение матки, боль в нижних отделах живота, спазмированный наружный зев шейки матки, уменьшение выделения лохий) и данных |