История болезни: Рак тела матки. Медицинский институт
 Скачать 26.8 Kb.
|
|
ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Г. Р. ДЕРЖАВИНА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра онкологии и оперативной хирургии Зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор Н. А. Огнерубов Преподаватель: Темников Игорь Николаевич Ф. И. О. Больного: Позднякова Елена Владимировна Диагноз: Рак тела матки ст. I, T1bN0M0 гр. 3, состояние после тотальной гистерэктомии матки с придатками и яичником Клиническая группа: III
II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество: ПОЗДЯКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА 2. Возраст: 56 ЛЕТ 3. Пол: ЖЕН 4. Отделение: 3 ОНКОЛОГИЧЕСКОЕ 5. Место работы: ООО Производственная фирма «Раском» 6. Место жительства: г.РАССКАЗОВО УЛ. 60 ЛЕТ РАССКАЗОВО 6, КВ 74 7. Дата поступления: 24.10.2018 08:40 8. Диагноз 8.1. Направившего учреждения: Рак тела матки ____________________________________________________________________ 8.2. Клинический (основной) диагноз: Рак тела матки ст. I, T1bN0M0 гр. 3 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8.3. Клиническая группа: III 8.4. Сопутствующие заболевания: ГБ АГ3 РССО3 Ожирние 2 ст ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Операция, дата выполнения, название: Лапаротомия. Экстирпация матки с левыми придатками, правым яичником 25.10.2018 _____________________________________________________________________________ 10. Осложнени: нет 11. Исход заболевания: выздоровление Ш. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi) Жалобы на слабость, утомляемость, кровянистые выделения из влагалища. На момент курации жалобы на слабость и послеоперационный рубец. Считает себя больной с июня 2018 года, когда впервые появились кровянистые выделения из влагалища, особо значения не придала и за помощью не обращалась. Три месяца назад кровянистые выделения приобрели вид сгустков, обратилась к участковому терапевту в ТОГБУЗ Рассказовская ЦРБ. Была обследована, 17.09.18 проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, гистологическое исследование № 11239: умеренно дифференцированная аденокарцинома. С диагнозом рак тела матки в плановом порядке была направлена в ГБУЗ «ТООКД» г. Тамбова. Госпитализирована для операционного лечения в ГБУЗ «ТООКД». IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae) Перенесенные заболевания: бронхиальная астма, язвенная болезнь, болезнь Боткина, гипертоническая болезнь. ВИЧ, вирусные гепатиты отрицает. Венерические заболевания отрицает. Туберкулез отрицает. Сахарный диабет отрицает. Профессиональные вредности отрицает. Характер и условия питания: на протяжении жизни питание регулярное, с приемом горячих блюд, свежих овощей и фруктов. Жирной, острой и соленой пищей не злоупотребляет. Количество принимаемой пищи умеренное. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Наличие злокачественных опухолей у родственников нет. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов в виде крапивницы, отека Квинке не отмечает. Гинекологический анамнез: месячные с 13 лет. Характер менструального цикла: 28 по 5 дней, обильные болезненные. Менопауза с 53 лет (3года), количество зачатий 4, количество родов 2, количество искусственных абортов 2. Гемотрансфузии отрицает. V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens communis) Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение в постели: активное. Соответствие внешнего вида возрасту. Питание: повышено. Масса тела: 47 Рост: 163 ИМТ: 17,7 Температура тела на момент курации 36,7 ˚С. Тип телосложения (по В. Н. Шевкуненко): астенический Лицо: обычное. Кожные покровы: Цвет обычный. Сыпи и пигментации отсутствуют. Шелушений, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», пролежней и трофических язв нет. В нижней трети живота по срединной линии шов размером 12 см. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор): нормальная. Волосы: тип оволосенения по женскому типу. Ногти: форма и цвет нормальные, ломкость и исчерченность отсутствуют. Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз): Цвет розовый. Высыпания на слизистых отсутствуют. Нервно-психический статус: ориентирован в пространстве, времени и личности. Периферические лимфоузлы. Лимфатическая система: при пальпации поверхностных лимфатических узлов изменения размеров, формы не обнаружено. Сращения с окружающими тканями и болезненности нет. Щитовидная железа: При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличение её размеров не обнаружено, болезненности и пульсации при пальпации нет. Костно-мышечная система: Форма костей черепа, позвоночника и конечностей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы симметричные. Конфигурация нормальная. Припухлости и выпота в суставах нет. Движение свободное. Степень развития и равномерность развития мышц соответствует возрастной норме. Тонус нормальный. Сокращения координированные. Наличие уплотнений в мышцах, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют. Грудная клетка: Форма грудной клетки геперстеническая. Грудная клетка симметричная. Деформации нет. Грудной тип дыхания. Дыхательные движения симметричны. Симптома отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания нет. Пальпация грудной клетки: Болезненность отсутствует. Резистентность грудной клетки обычная. Молочная железа — симметричные, изменений формы и объема молочных желез не наблюдается. Сосково-ареолярный комплекс имеет нормальное анатомическое строение. Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное. Одышка нет. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в мин. Перкуссия: звук легочный. Сердечно-сосудистая система: Жалоб на боли, одышку, сердцебиение не предъявляет. Отеки отсутствуют. Артериальное давление: систолическое 140 мм. рт. ст. Диастолическое 70 мм. рт. ст., пульс 76 уд./мин., ритмичны. Тоны приглушены. Ритм сердца правильный. Дополнительных и патологических тонов нет. Шумы не выявлены. Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Пищу пережевывает хорошо, боли при жевании нет. Глотание и прохождение пищи через пищевод свободное. На момент курации жалоб на изжогу, отрыжку, боль, тошноту и рвоту нет. Дефекация: ежедневная, преимущественно утром, 1 раз в день. Чувства неполного опорожнения кишечника, ложных позывов нет. Язык влажный, розовый. Налета, припухлости, трещин и язв не наблюдается. Живот: Мягкий, не вздут, увеличен за счет ожирения. Окраска кожных покровов обычная. В нижней трети живота по срединной линии шов. Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшных мышц — обычный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень: видимого увеличения печени и её пульсации нет. Пальпаторно нижний край печени гладкий и безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9 — 8 — 7 . Селезенка: боли в левом подреберье нет. Перкуторные размеры длинника- 8 см и поперечника — 5 см. Пальпаторно не определяется. Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день. Симптомов дизурии, странгурии и никтурии нет. Диурез обычный. Болезненности в области почек нет. При осмотре области поясницы заметных изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. VI. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status localis) На момент поступления: Шейка матки чистая, выделения светлые. Матка увеличена до 6-7 недель беременности. Плотная, болезненная при пальпации, придатки не увеличены. Параметрий мягкий. Status localis на момент курации: Наружные половые органы без особенности, слизистая влагалища чистая, мягкая, выделения светлые, в малом тазу инфильтратов нет. В нижней трети живота по срединной линнии послеоперационный шов размером 12 см в удовлетворитльном состоянии. Наложена асептическая повязка. VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ План обследования больного . 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Определение группы крови и резус-фактора. 4. Определение реакции Вассермана. 5. Сахар крови 6. Коагулограмма 7. ЭКГ 8. Моча на общий анализ. 9. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. 10. Биопсия тела матки. Результаты дополнительного исследования больного 1. Общий анализ крови от 15.10.18: Эритроциты — 4,5*1012 в 1 л эозинофилы — 4 % Тромбоциты 179*109 ПЯ - 1 % Лейкоциты – 6,3 • 10 9 в 1 л СЯ — 41 % СОЭ - 10 мм/ч Лимфоциты — 49,7 % Нb-130 г/л Моноциты — 6 % Заключение: Лимфоцитоз. Тромбоцитопения. Общий анализ крови от 26.10.18: Эритроциты — 3,63*1012 в 1 л эозинофилы — 1% Тромбоциты 233*109 ПЯ - 8 % Лейкоциты – 8,2 • 10 9 в 1 л СЯ — 65 % СОЭ - 14 мм/ч Лимфоциты - 18,9 % Hb-122 г/л Моноциты —8 % Заключение: Незначительный анизоцитоз. Тромбоцитопения. Лимфоцитопения. Общий анализ крови от 29.10.18: Эритроциты — 3,67*1012 в 1 л эозинофилы — 2 % Тромбоциты 268*109 ПЯ - 5 % Лейкоциты – 6,6 • 10 9 в 1 л СЯ — 56 % СОЭ - 64 мм/ч Лимфоциты — 28 % Нb-120 г/л Моноциты — 9% Заключение: Тромбоцитопения. Повышен СОЭ 2. Группа крови AB(IV) Rh + (положительный) 3. RW – 4. Биохимический анализ крови 15.10.18: Общий белок 75 г/л Холестерин 4,6 млмоль/л Билирубин 12 мкмоль/л Глюкоза 5,4 млмоль/л Мочевина 6,6 млмоль/л Креатинин 99 мкмоль/л АЛТ 19 ед/л АСТ 27 ед/л Тимоловая проба 1,5 ед. Биохимический анализ крови 26.10.18: Общий белок 58,8 г\л Билирубин 13,5 мкмоль/л Глюкоза 5,74 млмоль/л Мочевина 7,2 млмоль/л Креатинин 120,5 мкмоль/л Биохимический анализ крови 29.10.18: Общий белок 62,9 г/л Билирубин 6,7 мкмоль/л Глюкоза 5,71 млмоль/л Мочевина 5,7 млмоль/л Креатинин 104,1 мкмоль/л 4. Общий анализ мочи 15.10.18: Количество - 110 мл Цвет – св. /желтый Реакция - кислая Уд. вес-1005 Прозрачность - норма Белок - 0 Сахар — 0 Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки: ед.в поле зрения Лейкоциты - 4-5 в поле зрения. Общий анализ мочи 26.10.18: Общий анализ мочи 29.10.18: Количество - 70 мл Количество - 50 мл Цвет – св. /желтый Цвет – св. /желтый Реакция - кислая Реакция - кислая Уд. вес-1030 Уд. вес-1025 Прозрачность - норма Прозрачность - слабо-мутная Белок — 0 Белок - 0 Сахар — 0 Сахар - 0 Микроскопия осадка: Микроскопия осадка: Эритроциты — 10-15 в п/з. Эпителиальные клетки: 2-4 в поле зрения Эпителиальные клетки: 6-7 в поле зрения Лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Лейкоциты - 3-5 в поле зрения. Коагулограмма от 15.10.18 Фибриноген — 3, 92 г/л АЧТВ 29,7 сек Тромбиновое время 10,3 сек. ЭКГ от 16.10.2018: Ритм синусовый 82 удара в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Гистологическое исследование № 45386 30.10.2018 Объект исследования: матка с левыми придатками и правый яичник. Клинический диагноз: Рак эндометрия T1 N0 M0 Макроскопическое описание: шейка цилиндрической формы 4х3,5 см. Экто и эндоцервикс гладкий. = 2 А) Матка шаровидной формы Д 6 см. Эндометрий практически во всех отделах сероватого бугристого вида. представлен опухолевой тканью, мягко эластичной консистенции. На разрезе белесоватого цвета. Глубина инвазии более 1/2. = 5 А) = 5 Б) Левая маточная труба 8ХО. 4 сероза гладкая = 1 В) Яичник 3,5х1,5 см на разрезе однородный = 2 Г) Правый яичник Д 2 см на разрезе однородный = 1 Микроскопическое описание: В шейке матки очаги эндоцервикоза, очаговый хронический цервицит. В матке в эндометрии рост опухоли, имеющей строение умеренно дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с участками мукоидизации и плоскоклеточной метаплазии с глубоким врастанием в миометрий (более 1/2 толщи стенки - см. макроописание). Маточная труба со склеротическими атрофическими изменениями. Яичники со склеротическими изменениями. Заключение: Код по МКБ: С 54.1 ЗН ЭНДОМЕТРИЯ. 8. УЗИ органов брюшной полости от 11.10.2018 г. : Печень: акустический доступ правильный, размеры не изменены. Структура паренхим: неоднородная, сосудистый рисунок, сохранен, Правая доля: ПЗР 121 мм. Левая доля: ПЗР 63 мм., воротная вена: не расширена, d, мм 10 mm, внутрипеченочные желчные протоки: не расширена, объёмные образования не выявлены. Желчные пузырь: расположенbе обычное, форма: не изменена, размеры 56 mm, 27 mm, конкременты: нет, стенки: не изменены, толщина 2 мм, эхогенность средняя, структура однородная, общий желчный проток 7 mm. Поджелудочная железа: расположение обычное, Головка 25 мм; тело 19 мм; хвост 25 мм. контуры: ровные, чёткие, структура па: однородная, образования не выявлены. Селезёнка: положение обычное. контуры ровные, Размеры: не увеличена, длина 112 mm, ширина 51 mm, паренхима однородная, Очаговые изменения: не выявлены, селезёночная вена: 7 mm. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. УЗИ вен конечностей 11.10.2018 г. Правая конечность: наружная подвздошная вена: общая бедренная вена, поверхностная бедренная вена, подколенная вена, передние большеберцовые вены в н/з и задние большеберцовые вены в н/з компрессируются полностью, проходимы. Кровоток фазный, синхронизирован с фазами дыхания. Ствол БПВ (лёжа) - полностью сжимаем на всём протяжении. МПВ - мм компрессируется, проходима Сафено-феморальное соустье проходимо. Все осмотренные вены проходимы. Внутрисосудистые образования не определяются. Стенки вен утолщены. Левая конечность: наружная подвздошная вена: общая бедренная вена, поверхностная бедренная вена, подколенная вена, передние большеберцовые вены в н/з и задние большеберцовые вены в н/з компрессируются полностью, проходимы. Кровоток фазный, синхронизирован с фазами дыхания. Ствол БПВ (лёжа) - полностью сжимаем на всём протяжении. МПВ - мм компрессируется, проходима Сафено-феморальное соустье проходимо. Все осмотренные вены проходимы. Внутрисосудистые образования не определяются. Стенки вен утолщены. Заключение: Варикозная болезнь вен н/конечностей. VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больного: жалобы на слабость, утомляемость, кровянистые выделения из влагалища. На основании анамнеза болезни: считает себя больной с июня 2018 года, когда впервые появились кровянистые выделения из влагалища, особо значения не придала и за помощью не обращалась. Три месяца назад кровянистые выделения приобрели вид сгусков, обратилась к участковому терапету 17.09.18 проведено раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, гистологическое исследование № 11239: умеренно дифференцированная аденокарцинома. На основании status localis: Шейка матки чистая, выделения светлые. Матка увеличена до 6-7 недель беременности. Плотная, болезненная при пальпации, придатки не увеличены. Параметрий мягкий. На основании результатов дополнительного исследования: Гистологическое исследование № 45386 30.10.2018 Макроскопическое описание: Матка шаровидной формы Д 6 см. Эндометрий практически во всех отделах сероватого бугристого вида, представлен опухолевой тканью, мягко эластичной консистенции. На разрезе белесоватого цвета. Глубина инвазии более 1/2. Микроскопическое описание: В шейке матки очаги эндоцервикоза, очаговый хронический цервицит. В матке в эндометрии рост опухоли, имеющей строение умеренно дифференцированной эндометриоидной аденокарциномы с участками мукоидизации и плоскоклеточной метаплазии с глубоким врастанием в миометрий (более 1/2 толщи стенки - см. макроописание). Маточная труба со склеротическими атрофическими изменениями. Яичники со склеротическими изменениями. Можно сформулировать следующий диагноз : Рак тела матки ст 1 T1 N0 M0 гр. 2. IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При подозрении на рак тела матки необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: ■ полипом эндометрия; ■ гиперплазией эндометрия; ■подслизистой миомой матки. X. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Осн.: Рак тела матки ст. I, T1bN0M0 гр. 3, состояние после тотальной гистерэктомии матки с придатками и яичником. Соп.: ГБ АГ3 РССО3 Ожирние 2 ст. XI. ЛЕЧЕНИЕ 25.10.2018 была проведена Лапаротомия. Экстирпация матки с левыми придатками, правым яичником. Дальнейшее лечение: контроль за состоянием послеоперационного шва (смена повязки раз в день). При болях в области послеоперационного шва кеторолак 2мл в/м. XII. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ Реабилитация не возможна ввиду полного удаления органа. XIII. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками: 1.физикальное исследование, в том числе гинекологический осмотр и взятие мазков на цитологическое исследование из культи влагалища, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 3 лет, каждые 6 месяцев в течение 4-го и 5-го года, затем ежегодно; рентгенография органов грудной клетки ежегодно; углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ. XIV. ЛИТЕРАТУРА Ганцев Ш. X. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 488 с. Гинекологические заболевания в онкологии Книга 2. Учебное пособие/под ред. А.И.Новикова, Жильбера Массарда и др. – Омск: Издательство Центра МО и ИТ ОмГМА, 2008. – 127с. Рак тела матки: диагностика, лечение, прогноз (А. Е. Колосов, И. В. Столярова) Ихд-во: ВЯТКА, 2000-128с. Подпись куратора _______________________________________ | |||||||||||||||