Ответы - гинекология. Гинекология Задача 1
 Скачать 468.28 Kb.
|
|
Гинекология Задача 1: Больная А-ва, 32 года, пять дней назад был артифициальный аборт в сроки 8-9 недель. 1. Диагноз – острый эндомиометрит после аборта, кольпит. 2. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец. 3. Лечение острых эндометритов проводят в стационаре. 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища, цервикального канала и уретры на степень чистоты, на “Gn”, трихомонады. Посев на чувствительность к антибиотикам. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике. 5. В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок. 6. Острый эндометрит после искусственного аборта от какого-то числа. 7. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота. В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Комплекс хирургических мероприятий включает: -удаление ВМК; -инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство). Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы. Обязательное использование препаратов, воздействующих на анаэробную флору – метронидазол. Применение влагалищные суппозиториев – полижинакс, клион Д. Патогенетическое лечение – противовоспалительная терапия, дезинтоксикационная терапия, улучшение реологических свойств крови, иммуномодулирующая терапия. Симптоматическое лечение: обезболивающая терапия, противозудная (при необходимости). 8. Первые два месяца после аборта использование барьерной контрацепции. В последующем подбор методов гормональной контрацепции монофазными препаратами. 9. Необходимый объём обследования при направлении на медицинский аборт – Анализ крови, анализ мочи, мазки из влагалища, группа крови и резус-фактор, RW, ВИЧ, HBs, флюорография. Задача 2: Больная К-ва, 28 лет, дискомфорт в области наружных половых органов, на чувство жжения в преддверии влагалища, на болезненный половой акт. 1. Диагноз: острый кольпит, предположительно трихомонадной этиологии. 2. Смена полового партнёра и характер выделений – гнойно-пенистый. 3. Необходимо взятие серии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры на степень чистоты, гонококк, трихомонады, хламидии. Так же необходимо обследование на сифилис и ВИЧ согласно стадиям развития данных заболеваний. 4. Показанием служит наличие гнойных тубоовариальных абсцессов или перитонита, возникших на фоне острого трихомоноза. 5. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и после обнаружения трихомонад в исследуемом материале. Для лабораторной диагностики трихомоноза у женщин мазки на исследование берут из влагалища, уретры и прямой кишки. Из методов исследования применяют: ●микроскопию нативного препарата; ●микроскопию окрашенного препарата; ●культуральные; ●иммунологические; ●метод латексагглютинации. 6. 7. Острый трихомоноз. 8. Основано на использовании специфических противотрихомонадных средств метронидазол, трихопол, атрикан и т.д. по схемам и обязательное применение вагинальной терапии суппозиториями типа Клион Д. При лечении следует соблюдать следующие правила. ●Лечение проводят одновременно обоим партнёрам. ●Рекомендуется исключить половую жизнь и приём алкоголя. ●Лечение назначают при всех формах заболевания, включая трихомонадоносительство. Местное лечение назначают одновременно с препаратами системного действия. Контроль результатов лечения проводят через неделю после окончания курса и ещё раз — после менструации. Один из наиболее эффективных препаратов общего действия при трихомонозе — метронидазол. Он индуцирует выработку интерферона, действует не только на простейших, но и на анаэробы. Наиболее приемлемый способ введения метронидазола — внутрь, а в сочетании с местным введением достигается максимальный эффект. Используют разные методики введения метронидазола в дозе от 5,0 до 7,5 г на курс (при избыточной массе тела — до 10–15 г). Кроме метронидазола в настоящее время применяют ряд других производных нитроимидазола: тинидазол, орнидазол, тенонитрозол, тиморазол. Для местного лечения с успехом применяют препараты, содержащие метронидазол и миконазол. Это могут быть вагинальные свечи, кремы, вагинальные таблетки (неопенотран©, тержинан©, клионД 100©). 9. Барьерная контрацепция при смене полового партнёра; при выздоровлении пациентки и здоровом постоянном партнёре – гормональные контрацептивы. 10. Как профилактика ЗПППП – постоянный половой партнёр, применение барьерных методов. Задача 3: Больная Н-ая, 36 лет. Двое родов без осложнений и 4 медицинских аборта, последний с эндометритом; последние 6 лет аднексит. 1. Обострение хронического эндометрита. Обострение хронического левостороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит. 2. Основной причиной заболевания явилось хроническое воспаление органов малого таза. По клинической картине этиологический фактор выявить сложно. Для этого следует взять посев выделений на типирование флоры и её чувствительность к антибиотикам. 3. 4. Обострение хронического процесса, угроза ухудшения состояния до ургентного. 5. Общий и биохимический анализ крови(острофазовые показатели, о. белок, функция почек и печени, электролиты), коагулограмма, мазки на степень чистоты, гонорею и ЗППП из цервикального канала и уретры. Посев на типирование флоры и её чувствительность к антибиотикам. RW и ВИЧ. УЗИ с влагалищным датчиком, КТ, МРТ. Обзорная Rg для дифдиагностики. ЭКГ. Диагностическая пункция Дугласова пространства или диагностическая лапароскопия. 6. В картине крови — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В протеинограмме — диспротеинемия с преобладанием глобулиновых фракций, повышение уровня Среактивного белка. 7. Обострение хронического эндомиометрита. Обострение хронического левостороннего сальпингоофорита. Тубоовариальное образование слева. Пельвиоперитонит. 8. Антибиотикотерапия(цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриакон) с метронидазолом, назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота и др.), в качестве альтернативных режимов могут использоваться линкозамиды в комбинации с аминогликозидами IIIII поколения, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом, карбапенемы. Учитывая высокий риск хламидийной инфекции пациенткам одновременно показано назначение доксициклина или макролидов. Антибактериальная терапия ВЗОМТ, как правило, начинается с внутривенного введения препаратов с последующих переходом на их пероральный приём (ступенчатая терапия). Антибиотики сочетают с дезинтоксикационной терапией: внутривенно вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, полидез, мафусол, витамины, белковые препараты и др. По показаниям назначают анальгетики, местные противовоспалительные препараты в виде свечей, лёд на живот. При стабилизации общего состояния и стихании острого процесса проводят фонофорез с кальцием, медью или магнием (по циклу). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ На начальном этапе используют диагностическую лапароскопию. При остром воспалительном процессе целесообразно ввести в брюшную полость раствор антибиотиков (ампициллин 1 г на 20 мл физиологического раствора). В дальнейшем к хирургическому лечению прибегают при отсутствии эффекта от консервативной медикаментозной терапии и формировании гнойных тубоовариальных образований. 9. Использование барьерной контрацепции, исключение промискуитета (беспорядочной половой жизни). Задача 4: Больная 36 лет, задержка месячных на неделю, в анамнезе 4 аборта без осложнений, при осмотре правых придатков потеряла сознание. 1. Нарушенная внематочная беременность, шок 1 ст. Внутрибрюшное кровотечение. Пельвиоперитонит. 2. Дифдиагностика с разрывом кисты яичника, апоплексией яичника, перфорацией язвы желудка и 12перстной кишки; разрывом печени и селезёнки; перекрутом ножки кисты или опухоли яичника; острым аппендицитом; острым пельвиоперитонитом. 3. В данной ситуации необходимо врачу женской консультации вызвать «Скорую помощь» «на себя», и в экстренном порядке госпитализировать больную в гинекологический стационар. До приезда «скорой» и далее в дороге - катетеризация периферической вены с введением как минимум раствора 5% глюкозы, лучше полиглюкина или рикофола. 4. Задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход). Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности. 5. Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение β-субъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и диагностическая/лечебная лапароскопия. 6. При внематочной беременности в соскобе определяется децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен АриасСтеллы (гиперхромные клетки в эндометрии). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона. 7. Нарушенная внематочная беременность, шок 1 ст. Внутрибрюшное кровотечение. Пельвиоперитонит. 8. Основной метод лечения внематочной беременности — хирургический. Объём оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы: ●характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия); ●желание пациентки иметь беременность в будущем; ●морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища); ●повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции; ●локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы; ●выраженный спаечный процесс органов малого таза; ●эктопическая беременность после реконструктивнопластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ. Основные операции на трубах при эктопической беременности: ●Сальпинготомия. Условия: ●сохранение фертильности; ●стабильная гемодинамика; ●размер плодного яйца менее 5 см; ●плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе. Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы. ●Сальпингэктомия. Показания: ●содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; ●эктопическая беременность в анамнезе; ●размер плодного яйца более 5 см. 9. Яичниковая артерия, ее трубные ветви и анастомозы с маточной артерией чрезвычайно варьируют, как в калибре этих сосудов в зависимости от того или иного варианта их ветвления (магистральный, рассыпной, переходные формы), так и в расположении их по отношению к маточной трубе. Этими индивидуальными особенностями кровоснабжения маточных труб объясняется богатое разнообразие патологоанатомической и клинической картины внематочной беременности. 10. См. вопрос 8. Задача 5: Больная 48 лет, жалобы на ациклические кровянистые выделения; рост 155, вес 112 кг. 1. Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями.). Артериальная гипертензия 1 ст.. Сахарный диабет. Ожирение III ст(избыток массы >50%). 2. Дифдиагностика: в перименопаузальном периоде(46-55 лет): ●полипов эндометрия и эндоцервикса; ●Гиперпластические Процессы Эндометрия; ●аденокарциномы эндометрия; ●Рак Шейки Матки; ●субмукозного миоматозного узла; ●саркомы матки; ●аденомиоза. 3. Гистероскопия+раздельное диагностическое выскабливание (с гистологией). 4. ДМК. 5. Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают: ●клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери; ●анализ характера менограмм; ●определение βХГЧ (в пременопаузе); ●клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты); ●биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты); ●исследование свёртывающей системы крови; ●гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199); ●трансвагинальное УЗИ органов малого таза; ●соногистерография; ●цветовое допплеровское картирование (по показаниям); ●МРТ органов малого таза (по показаниям); ●мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок); ●биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия); ●гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия); ●морфологическое исследование эндометрия. 6. 7. Перименопаузальный период, ожирение. 8. Дисфункциональное маточное кровотечение: Атипическая гиперплазия эндометрия. Артериальная гипертензия 1ст. Сахарный диабет. Ожирение III ст. 9. Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива. 1й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания. 2й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов. В данном случае необходимо произвести простую экстирпацию метки с придатками. При диагностировании в последующем злокачественной трансформации эндометрия лечение дополнить гормональной терапией препаратами прогестеронового ряда: 17-ОПК, Депо-Провера. 11. Малигнизация атипической гиперпластической ткани эндометрия – рак различных отделов матки. Задача 6: Больная 37 лет обратилась на амбулаторный прием с жалобами на боли внизу живота, обильные кровянистые выделения со сгустками, слабость, головокружения 1) Межмышечная миома матки 8-9 нед. НМФ по типу метроррагии. 2) Причины миомы:- гормональная теория ( нарушение экскреции и метаболического превращения эстрогенов, нарушение соотношения фракции эстрогенов( преобладание эстрона и эстрадиола в фоликул., а эстриола в лютеиновую фазу), гиперсекреция прогестерона. -особенность иммунной реактивности организма (при наличии хронических очагов инфекции, абортах) -наследственная предрасположенность Причины кровотечения при миоме: -Увеличение площади эндометрия и размеров матки, рост количества венозных сплетений -Гиперпластические изменения слизистой оболочки -Снижение сократительной способности миоматозно измененной матки -Изменение сосудистой сети органа 3) На догоспитальном этапе: -уложить пациента с приподнятым ножным концом, доступ свежего воздуха -пузырь со льдом на область матки -Госпитализация в стационар 4) Показания к госпитализации: -неотложные состояния- кровотечения, ущемление узла, рождение узла, острый живот. -быстрый рост миомы (более 4 нед за год) -большой размер миомы (13-14 нед) -шеечная миома -нарушение функции соседних органов 5) План дополнительного обследования: -Влагалищное исследование -ОАК, ОАМ, коагулограмма -УЗИ -Гидросонография -Гистероскопия 6) Оценка результатов обследования: Анемия легкой степени, повышение фактора Виллебранда в результате повреждения эндотелия сосудов 7) Подслизистая миома матки, рождающийся узел. НМФ по типу метроррагии. Анемия легкой степени. 8) Больная в экстренном порядке госпитализируется в стационар, где ей необходимо произвести УЗИ органов малого таза. При обнаружении дополнительных миоматозных узлов – больной показана операция экстирпация матки с трубами. В случае единичного узла возможно выполнение экстренной гистероскопии с удалением рождающего узла и выскабливанием полости матки. Одномоментно с операцией необходимо восполнять ОЦК и произвести коррекцию анемии 9) При обнаружении дополнительных миоматозных узлов – больной показана операция экстирпация матки с трубами. В случае единичного узла возможно выполнение экстренной гистероскопии с удалением рождающего узла и выскабливанием полости матки |