Клинические рекомендации стабильная ишемическая
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Приложение 1. Типовая структура клинических рекомендаций Титульный̆ лист; Оглавление; Ключевые слова; Список сокращений; Термины и определения; 1.Краткая информация 1.1 Определение; 1.2 Этиология и патогенез; 1.3 Эпидемиология; 1.4 Кодирование по МКБ 10; 1.5 Классификация; 1.6 Клиническая картина. 2.Диагностика (критерии установления диагноза) 2.1 Жалобы и анамнез; 2.2 Физикальное обследование; 2.3 Лабораторная диагностика; 2.4 Инструментальная диагностика; 2.5 Иная диагностика. 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение; 3.2 Хирургическое лечение; 3.3 Иное лечение. 4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома 7. Организация медицинской̆ помощи 7.1 Показания для плановой̆ госпитализации 7.2 Показания для экстренной̆ госпитализации 7.3. Показания к выписке пациента из стационара 7.4. Иные организационные технологии Критерии оценки качества медицинской̆ помощи; Список литературы. 1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. №918н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями”. 2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016г. №520н “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”. 3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019г. №173н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми”. 4. Методические рекомендации по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России, 2018г. Связанные документы Целевая аудитория данных клинических рекомендаций 1. Врач-кардиолог, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях 2. Врач-терапевт, оказывающий помощь в амбулаторных и стационарных условиях 3. Врач общей̆ практики 4. Врач-сердечно-сосудистый хирург 5. Врач по рентгенэноваскулярным методам диагностики и лечения Президиум рабочей группы: Барбараш Ольга Леонидовна (Кемерово) Карпов Юрий Александрович (Москва) 49 врачей экспертов Москва, Санкт-Петербург, Томск, Казань, Красноярск, Хабаровск, Омск, Кемерово, Волгоград, Архангельск, Курск, Пенза, Жуковский, Иркутск, Краснодар, Тюмень, Челябинск, Барнаул, Рязань Члены рабочей группы: ФИО Город ФИО Город Акчурин Ренат Сулейманович Москва Марцевич Сергей Юрьевич Москва Алекян Баграт Гегамович Москва Миролюбова Ольга Алексеевна Архангельск Аронов Давид Меерович Москва Михин Вадим Петрович Курск Беленков Юрий Никитич Москва Недошивин Александр Олегович Санкт-Петербург Бойцов Сергей Анатольевич Москва Олейников Валентин Эливич Пенза Болдуева Светлана Афанасьевна Санкт-Петербург Панов Алексей Владимирович Санкт-Петербург Бощенко Алла Александровна Томск Панченко Елизавета Павловна Москва Бубнова Марина Геннадьевна Москва Перепеч Никита Борисович Санкт-Петербург Васюк Юрий Александрович Москва Петрова Марина Михайловна Красноярск Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций Габинский Ян Львович Екатеринбург Поздняков Юрий Михайлович Жуковский Галявич Альберт Сарварович Казань Протасов Константин Викторович Иркутск Глезер Мария Генриховна Москва Руда Мария Михайловна Москва Голубев Евгений Павлович Москва Савенков Михаил Петрович Москва Голухова Елена Зеликовна Москва Самко Анатолий Николаевич Москва Гринштейн Юрий Исаевич Красноярск Скибицкий Виталий Викентьевич Краснодар Давидович Илья Михайлович Хабаровск Соболева Галина Николаевна Москва Ежов Марат Владиславович Москва Шалаев Сергей Васильевич Тюмень Карпов Ростислав Сергеевич Томск Шапошник Игорь Иосифович Челябинск Кореннова Ольга Юрьевна Омск Шевченко Алексей Олегович Москва Космачева Елена Дмитриевна Краснодар Шевченко Олег Петрович Москва Кашталап Василий Васильевич Кемерово Ширяев Андрей Андреевич Москва Кошельская Ольга Анатольевна Томск Шляхто Евгений Владимирович Санкт-Петербург Кухарчук Валерий Владимирович Москва Чумакова Галина Александровна Барнаул Лопатин Юрий Михайлович Волгоград Якушин Сергей Степанович Рязань Миронов Всеволод Михайлович Москва 1. Краткая информация 1.1 Определение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА). ИБС возникает в результате органических (необратимых)и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [8–11]. ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (преходящих) изменений. Главная причина органического поражения — атеросклероз КА. К функциональным изменениям относят спазм и внутрисосудистый тромбоз. Понятие «ИБС» включает в себя острые преходящие (нестабильные) и хронические (стабильные) состояния. Комментарий: В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года пересмотра по лечению стабильных форм ИБС [12] введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определены шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС: 1) пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой; 2) пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС; 3) бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты с недавней реваскуляризацией; В настоящих рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая в РФ. 4) бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации; 5) пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер; 6) бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС. Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий [например, смерть или инфаркт миокарда (ИМ)], и риск этот может измениться с течением времени — возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска, неоптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии, или в результате неудачной реваскуляризации. Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации. Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий, т.е. ОКС. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.2 Этиология и патогенез • Анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция. • Редкие причины - <5% случаев: • врожденные аномалии отхождения КА; • синдромы Марфана, Элерса-Данло с расслоением корня аорты; • коронарные васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани; • болезнь Кавасаки и синдром Гурлер; • инфекционный эндокардит; • Передозировка сосудосуживающих препаратов и некоторых наркотических средств; • диффузное стенозирование КА в пересаженном сердце; • сифилитический мезаортит и ряд других состояний. • Снижение коронарного резерва (способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда), • первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие атеросклеротического стеноза. • Потребность миокарда в кислороде определяют три основных фактора: • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ); • частота сердечных сокращений (ЧСС); • сократимость миокарда. Факторы риска ИБС Главные модифицируемые: — дислипопротеидемия; — артериальная гипертония (АГ); — сахарный̆ диабет; — курение; — низкая физическая активность; — ожирение; — стресс, тревога. Немодифицируемые : — мужской̆ пол; — возраст; — отягощённый̆ семейный̆ анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) (подтверждённый̆ диагноз ИМ или ишемического инсульта у родственников первой̆ линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет). Социальные, предрасполагающие к массовому распространению ИБС в развивающихся странах: — урбанизация; — индустриализация; — несбалансированное питание; — низкий̆ уровень развития экономики страны. 1.3 Эпидемиология ИБС. Распространенность ИБС (на 100000 населения) Статистический сборник Здравоохранение в России - 2019. Часть 2. Состояние здоровья населения (взрослые) - Медицинская энциклопедия (resursor.ru) 5162,3 5287,1 5324,4 2664,5 2414,1 2412,4 2010 2017 2018 Всего ИБС 495,2 733,6 710,2 211,6 360,7 357,3 2010 2017 2018 Впервые установленная ИБС ИБС остается основной причиной смерти от БСК в России Причины смерти 2014 2015 2016 2017 2018 От болезней системы кpовообращения, из них: 940489 930102 904055 862895 856127 от ишемической болезни сердца (I20-I25) 492303 494638 481780 461786 453306 в том числе от инфаркта миокарда (I21-I22) 63855 63732 62940 58712 56904 от цереброваскулярных болезней (I60-I69) 295602 290300 279818 264468 263573 От новообразований 290400 300232 299652 294587 297996 От внешних причин смерти 186779 177590 167543 152741 144612 Каждая четвертая смерть https://www.gks.ru/storage/mediabank/Dem_ejegod-2019.pdf. Accessed May 13th, 2020 1.4 Кодирование по МКБ 10 Стенокардия [грудная жаба] (I20): I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом; I20.8 — Другие формы стенокардии; I20.9 — Стенокардия неуточненная. Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25): I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная; I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца; I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; I25.3 — Аневризма сердца; I25.4 — Аневризма коронарной артерии; I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия; I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда; I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца; I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная. 1.5 Классификация Функциональный класс I Функциональный класс II Функциональный класс III Функциональный класс IV Обычная для пациента физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Стенокардия возникает только при физической нагрузке высокой интенсивности и продолжительности Приступы стенокардии возникают при средней физической нагрузке: быстрой ходьбе, после приема пищи, при выходе на холод, ветре, при эмоциональном стрессе, подъеме в гору, по лестнице более чем на один этаж (>2 пролетов) или в течение нескольких часов после пробуждения. Приступы стенокардии резко ограничивают физическую активность: возникают при незначительной физической нагрузке: ходьбе в среднем темпе до 500 м, при подъеме по лестнице на 1—2 пролета. Изредка приступы возникают в покое. Неспособность к выполнению любой, даже минимальной нагрузки из-за возникновения стенокардии. Приступы возникают в покое. 1. Стенокардия: 1.1. Стенокардия напряжения стабильная (с указанием функционального класса по канадской классификации). 1.2. Стенокардия вазоспастическая. 1.3. Стенокардия микрососудистая. 2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (с указанием даты перенесенного инфаркта, локализации, типа (в соответствии с универсальным определением ИМ, подготовленным объединенной рабочей группой Европейского общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Всемирной кардиологической федерации)). 3. Безболевая ишемия миокарда. 4. Ишемическая кардиомиопатия. 1.6 Клиническая картина 2.Диагностика Для постановки диагноза ИБС необходимо наличие следующих критериев: характерные жалобы, данные анамнеза (факторы сердечно-сосудистого риска), выявление с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). Выбор стратегии обследования больного с подозрением на ИБС зависит от: ПТВ ИБС и данных первичного обследования (анамнеза, физикального и лабораторного исследования, ЭКГ в покое, ЭхоКГ в покое, рентгенографии грудной клетки, мониторирования ЭКГ, оценки коронарного кальциноза, нагрузочной ЭКГ. На основании этих данных принимается решение о необходимости выполнения дополнительных специфических неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при диагностике ИБС. После установления диагноза ИБС для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии. Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет. Выделяют стабильную симптомную или бессимптомную фазы, которые могут прерываться развитием ОКС. Постепенное прогрессирование атеросклероза КА и СН приводит к снижению функциональной активности больных, а иногда — к острым ССО, в том числе фатальным. 2.1 Жалобы и анамнез На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной форме стабильной ИБС, является боль в груди. Признаки типичной (несомненной) стенокардии напряжения: 1. боль (или дискомфорт) в области грудины, возможно, с иррадиацией в левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже — в эпигастральную область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) мин. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»; 2. вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного психоэмоционального стресса; 3. вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 минуты после приема нитроглицерина. Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Эквивалентом физической нагрузки может быть кризовое повышение артериального давления (АД) с увеличением нагрузки на миокард, а также обильный прием пищи. Диагноз атипичной стенокардии ставится, если у пациента присутствуют любые два из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии. 2.2 Физикальное обследование На этапе диагностики всем пациентам с ИБС или подозрением на нее с целью выявления ряда факторов риска, а также сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование. Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводится: общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента для выявления признаков различных заболеваний. Оценка предтестовой вероятности ИБС После оценки симптомов на первом визите врач всем пациентам с подозрением на ИБС определяет расчетную ПТВ. ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола.ПТВ ИБС низкая при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год). В этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5-15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год), но при наличии дополнительных клинических факторов, повышающих вероятность ИБС, или явных симптомов, после проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного специфического обследования. Оценка предтестовой вероятности ИБС Возраст, лет Типичная стенокардия Атипичная стенокардия Неангинозная боль Одышка при нагрузке мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 30–39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3% 40–49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3% 50–59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9% 60–69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14% 70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12% 2.3 Лабораторная диагностика Рекомендации: ЕОК МЗ РФ Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии. I B УУР С УДД 5 Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при наличии клинических оснований скрининг для выявления СД рекомендуется начинать с исследования уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня глюкозы в крови натощак. Если результаты неубедительны — дополнительно рекомендуется провести пероральный тест толерантности к глюкозе. I B УУР С УДД 5 Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина (КК). I B УУР С УДД 5 |