Топка. Топографическая. Конечностей
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ (ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ) Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 3–4 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело» Гомель ГомГМУ 2012 УДК 61.97/98(072) ББК 54.578.4я7 Т 58 Авторы: Е. Ю. Дорошкевич, С. В. Дорошкевич, И. И. Лемешева, С. А. Семеняго, З. А. Якунина Рецензенты: кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии Гомельского государственного медицинского университета И. Л. Кравцова кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Гомельского государственного медицинского университета В. Н. Жданович Т 58 Топографическая анатомия конечностей (избранные вопросы): учеб.-метод. пособие к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 3–4 курсов лечебно- го, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело» / Е. Ю. Дорошке- вич [и др.] — Гомель: ГомГМУ, 2012. — 64 с. ISBN 978-985-506-499-3 В учебно-методическом пособии содержатся основные сведения по топогра- фической анатомии конечностей человека в соответствии с учебной программой по дисциплине «Топографическая анатомия и оперативная хирургия». Предлагаемое пособие окажет значительную помощь при подготовке к прак- тическим занятиям и экзамену. Предназначено для самостоятельной подготовки студентов 3–4 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран при изучении предмета. Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно- методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 28 июня 2012 г., протокол № 5. УДК 61.97/98(072) ББК 54.578.4я7 ISBN 978-985-506-499-3 © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012 2 ВВЕДЕНИЕ Традиционно трудной учебной дисциплиной в медицинском вузе яв- ляется топографическая анатомия и оперативная хирургия. Изучение предмета связано с большим объемом информации, подлежащей усвоению. Одним из самых сложных для студентов разделов топографической ана- томии остается топография конечностей. Для лучшего усвоения материала не- обходимо внедрять в учебный процесс новые учебно-методические пособия. Цель настоящего пособия — помочь студентам освоить программный материал по топографии конечностей. Задачи практического изучения состоят в первую очередь в том, что- бы дать послойное описание областей. Областями в топографической ана- томии называют отделы тела человека, отделенные от рядом расположен- ных областей условными или естественными границами и имеющие от- личное от других, рядом расположенных областей, строение. Важнейшим моментом в топографии конечностей является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется отношением к мышцам, межмышечным промежуткам и фасциям, образующим сосуди- стые влагалища. Н. И. Пирогов сформулировал законы построения сосуди- стых влагалищ, которые способствуют самопроизвольной остановке кро- вотечения при повреждении сосудов и являются путями распространения гнойных затеков. Первый закон заключается в том, что все сосудистые влагалища обра- зованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Второй закон указывает на форму сосудистых влагалищ, которая оп- ределяется, как призматическая. Третий закон касается отношения сосудистых влагалищ к глубоким тканям, вершина которых прямо или опосредованно соединяется с близле- жащей костью или капсулой сустава. Дальнейшим развитием учения Н. И. Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциаль- но-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности представ- ляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, располо- женных в известном порядке вокруг одной или двух костей. 3 ГЛАВА 1 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ПЛЕЧА, ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ 1.1. Топография подмышечной, подключичной, дельтовидной и лопаточной топографо-анатомических областей Подмышечная область (regio axillaris) Границы: — передняя — кожная складка над наружным, свободным краем боль- шой грудной мышцы; — задняя — нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; — внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; — наружная линия, соединяющая те же мышцы на внутренней по- верхности плеча. Послойное строение При отведенной конечности область имеет вид ямки (fossa axillaris), которая при удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превра- щается в полость (cavum, s. spatium axillare). Кожа покрыта волосами и со- держит много апокриновых и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре. Стенки подмышечной полости: передняя mm. pectoralis major et minor, задняя mm. subscapularis, latissimus dorsi u teres major; внутренняя — латеральная часть грудной клетки (до IV ребра вклю- чительно), покрытая m. serratus anterior; наружная — медиальная поверх- ность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Четырехстороннее отверстие ограничено сверху — m. subscapularis и m. teres minor, снизу — m. teres major, медиально — длинной головкой m. triceps, латерально — хирургической шейкой плечевой кости. Через не- го проходят n. axillaris u vasa circumflexa humeri posteriora. Трехстороннее отверстие ограничено сверху — mm. subscapularis и teres minor; снизу — m. teres major, латерально — длинной головкой m. tri- ceps. Через него проходит на заднюю поверхность лопатки артерия, оги- бающая лопатку (a. circumflexa scapulae). Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axil- 4 laris лежит медиальнее и поверхностнее артерии и окружающих ее нервов. A.axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую арте- рию у нижнего края m. latissimus dorsi.Взаиморасположение элементов со- судисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня. Первый отдел (ключично-грудной треугольник) Trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей и m. subclavius, снизу — верхний край малой грудной мышцы; основание треугольника — латеральный край грудины. V.axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis — выше и латеральнее, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (вер- хушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной арте- рии отходят: a. thoracica suprema, разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков, a. thoracoacromialis, ветви которой крово- снабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел (грудной треугольник) Trigonum pectorale соответствует проекции малой грудной мышцы. Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения; лате- рально — латеральный пучок, отделяющий артерию от подмышечной ве- ны. Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracica later- alis, идущая в сопровождении n. thoracicus longus. Третий отдел (подгрудной треугольник) Trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной мышцы, основание — край дельтовидной мышцы. Подмышечная артерия в данном треугольнике со всех сторон окруже- на нервами. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности. Из наружного пучка n. musculocutaneus и латеральный коре- шок n. medianus, из внутреннего — медиальный корешок n. medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis, из заднего — nn. axillaris u radialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). Спереди к плечевой артерии примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находятся мышечно-кожный нерв, медиально-локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена широкая, она прикрывает собой группу нервов, лежащих медиальнее от артерии, и достигает артерии. В третьем отделе из подмышечной артерии образуются: 1) a. subscapularis — самая мощная ветвь подмышечной артерии; 2) a. circumflexa humeri anterior; 3) a. circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом. 5 A. subscapularis, в сопровождении одноименных вен, идет вдоль на- ружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis u a. circumflexa scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клю- вовидно-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По пе- редней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (n. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам, а тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis) к широчайшей мышце спины, оба нерва обычно возникают из части плечевого сплетения. Подмышечная артерия (а.axillaris), вена (v.axillaris) и пучки плечевого сплетения проецируются на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки или, по Н. И. Пирогову, проекция этих обра- зований соответствует переднему краю роста волос. Лимфатические узлы подмышечной области: Составляют пять связанных между собой групп: 1) Грудные узлы (nodi lymphatici axillares pectorales) — в них поступа- ет лимфа от переднее-боковой поверхности груди, живота (выше пупка) и молочной железы. 2) Латеральная группа (nodi lymphatici axillares laterales) — от мышц, костей и суставов верхней конечности и молочной железы. 3) Задняя группа — подлопаточные лимфоузлы (nodi lymphatici axil- lares subscapulares), принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины и плечевого сустава. 4) Центральные узлы (nodi lymphatici axillares centrales) лежат в цен- тре жирового скопления подмышечной впадины. В центральных узлах за- канчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди, спины и часть сосудов молочной железы. 5) Верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales) — в них сливаются все выносящие сосуды от всех групп узлов подмышечной области. Эти уз- лы связаны с узлами молочной железы, плевры, шейными и надключич- ными лимфатическими узлами. Подключичная область (regio infraclavicularis) Соответствует ключично-грудному треугольнику trigonum clavipectorale. Границы: — верхняя — ключица и m. subclavius; — нижняя — горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин или верхний край ма- лой грудной мышцы; — изнутри — латеральный край грудины; — снаружи — передний край дельтовидной мышцы. 6 Послойная топография Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичным нервом из шейного сплетения. Подкожная клетчатка развита хорошо, поверхностная фасция, прикрепляясь к ключице, образует подвешивающую связку мо- лочной железы. Собственная фасция (fascia pectoralis) тонкой пластинкой покрывает m. pectoralis major, отроги фасции разделяют мышцу на три части: ключичную, грудную и брюшную. Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное простран- ство, поверхностное субпекторальное пространство, а за этим пространст- вом располагается глубокая фасция области — клюво-ключично-реберная (f. clavipectoralis). Сосудисто-нервный пучок подключичной области Позади большой грудной мышцы между v. axillaris и пучком плечево- го сплетения расположена a. axillaris. В пределах trigonum clavipectorale a. axillaris разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков на a. thoracica suprema, и a. thoracoacromialis, ветви которой кровоснаб- жают дельтовидную мышцу (r. deltoideus), плечевой сустав (r. acromialis) и обе грудные мышцы (rr. pectorales). Проекция сосудисто-нервного пучка: по середине ключицы. Дельтовидная область (regio deltoidea) Область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Границы: — верхняя — линия прикрепления мышцы к наружной трети ключи- цы, акромиону и наружной трети лопаточной ости; — нижняя — условная линия, соединяющая нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; — передняя и задняя соответствуют краям дельтовидной мышцы. Послойная топография Кожа толстая, малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка лучше развита над акромиальным участком мышцы и имеет ячеистое строение, может содержать акромиальную подкожную сумку, хорошо выраженную у лиц, переносящих тяжести на плече. Поверхностная фасция фиксирована к акромиону и сращена в этом месте с собственной фасцией. Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мыш- цы, причем от фасции идут к мышце многочисленные отростки, прони- кающие в глубину между ее пучками. Мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав. Глубже дельтовидной мыш- цы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором помимо клетчатки распо- лагаются сухожилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу 7 плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы. Кровоснабжение области осуществляется за счет a. circumflexa humeri anterior и a. circum- flexa humeri posterior, иннервация — преимущественно за счет n. axillaris Сосудисто-нервный пучок области: Подмышечный нерв (n. axillaris — из сегментов С7-С5), содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельто- видное пространство из подмышечной области, направляется в сопровож- дении а. et v. circumflexa humeri posterior, огибая сзади наперед хирургиче- скую шейку плечевой кости. N. axillaris дает ветви к плечевому суставу и коже.Кроме задней артерии, огибающей плечевую кость, в поддельтовид- ное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной ар- терии — a. circumflexa humeri anterior. Подмышечный нерв (n. axillaris) и задняя артерия, огибающая плече- вую кость (а. circumflexa humeri posterior) проецируются в точке пересе- чения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с зад- ним краем дельтовидной мышцы. Лопаточная область Включает в себя мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Границы: — верхняя — линия, соединяющая акромион с остистым отростком С VII; — нижняя — горизонтальная линия, проведенная через угол лопатки; — медиальная — внутренний край лопатки; — латеральная — вертикальная линия, идущая от основания акро- миона вниз. Послойная топография Кожа толстая с ограниченной подвижностью. Подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными тяжами. Поверхност- ная фасция плотная, фиксирована фиброзными тяжами к коже и собствен- ной фасции. Собственная фасция тонкая, слаборазвитая. Под ней распола- гаются m. trapezius u m. latissimus dorsi, составляющие поверхностный мышечный слой области. Лопаточная ость делит область на две ямки: надостную и подостную. Поверхностные мышцы покрывают собой не всю лопатку, наружная часть подостной ямки остается свободной от них. Под трапециевидной мышцей и широчайшей мышцей спины находят- ся плотные апоневротические листки под- и надостной фасции, которые вместе с задней поверхностью лопатки образует костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами глубокого слоя и небольшим количеством клетчат- ки. В надостном ложе находится m. supraspinatus, в подостном — m. in- fraspinatus. От наружного края лопатки начинается m. teres minor, а от нижнего угла ее — m. teres major. 8 Сосудисто-нервные пучки лопаточной области: В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка: Первый состоит из a.v. suprascapularis (ветвь щитошейного ствола из подключичной артерии) и n. suprascapularis (из плечевого сплетения), ин- нервирующего надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв через ло- паточную вырезку проходят в надостную ямку, располагаются сначала под надостной мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует мно- гочисленные анастомозы с ветвями артерии огибающей лопатку (из под- лопаточной артерии). Второй сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви попе- речной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli) (из подключич- ной артерии), одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulae) (из плечевого сплетения), которые идут по внутреннему, позво- ночному краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопа- точного артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий образуют «лопаточ- ный артериальный круг» и играют важную роль в развитии коллатерально- го кровообращения при перевязке подмышечной артерии. 1.2. Клетчаточные пространства в области плечевого пояса и пути распространения гнойно-воспалительных процессов Клетчаточные пространства подмышечной области Подфасциальное клетчаточное пространство располагается под под- мышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяется листками клю- чично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка — его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, кото- рая на уровне II ребра соединяется ключично-грудной фасцией, образуя купол, в последствие чего на этом уровне spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехстороннее и четырех- стороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки и поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии. Клет- чатка, сопровождающая основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области, заложена внутри его влагалища. Вверху клетчатка, окружающая со- суды и нервы, достигает ключицы, а по направлению к низу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их крупные ветви. Лимфатические узлы подмышечной области являются нередко источ- ником гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию 9 аденофлегмон. При аденофлегмонах подмышечной впадины гнойный про- цесс распространяется: через четырехстороннее отверстие в поддельто- видное клетчаточное пространство; через трехстороннее — в лопаточную клетчатку, по ходу основного сосудисто-нервного пучка в плечевую и под- ключичную область. Клетчаточные пространства подключичной области В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться суб- пекторальные флегмоны. Флегмоны могут образоваться в результате гной- ного поражения подключичных лимфатических узлов. Гной распространя- ется под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, пробо- дающих грудную фасцию, или путем расплавления фасции в ее наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще субпекторальная флегмона раз- вивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici pectorales. B запу- щенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в плевральную полость или между волокнами большой грудной мышцы под кожу. Клетчаточные пространства дельтовидной области Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу со- судисто-нервного пучка и клетчаточной подмышечной области, а по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и подостной мышцы, с одноименными кожно-фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно- грудной борозды и здесь приближается к покровам. Клетчаточные пространства лопаточной области Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе ло- паточной области клетчаточное пространство между m. trapezius и m. su- praspinatus сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи. Вблизи шейки лопатки надостная и подостная фасции значительно истон- чаются, и здесь клетчаточное надостное и подостное ложе сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу vasa circumflexa scapulae клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышеч- ной области. 1.3. Топография плечевого сустава (articulatio humeri) Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впа- диной лопатки, увеличенной за счет суставной губы. Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит bursa sub- deltoidea с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. 10 Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На гра- нице дельтовидной области и подмышечной, между шейкой лопатки и су- хожилием подлопаточной мышцы, имеется bursa m. sabscapularis; эта сум- ка сообщается с полостью плечевого сустава и соединяется с bursa sub- coracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum gle- noidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Таким обра- зом, большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава. Укре- пляющей капсулу связкой является lig. coracohumerale (истинная). Более плотные отделы суставной капсулы также отмечаются как связки (ligg. glenohumeralia) (ложные): 1) lig. glenohumerale superius — вверху; 2) lig. glenohumerale medium — изнутри; 3) lig. glenohumerale inferius — снизу. Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: меж- бугоркового, подмышечного и подлопаточного. Подмышечный заворот соответствует передненижнему отделу капсу- лы, который расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы. Подлопаточный заворот находится на уровне передне-верхнего отде- ла шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточ- ной мышцы, которая сообщается с полостью сустава. Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания синовиаль- ной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирур- гической шейки плечевой кости. В указанных местах капсула сустава наи- менее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области. Кровоснабжение: aa. circumflexae humeri posterior et anterior, допол- нительно — rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Венозный отток происходит по венам, сопровождающим данные артерии. Лимфоотток: от верхнемедиального отдела сустава в надключичные узлы, а от задненижнего отдела — в подмышечные лимфатические узлы. Иннервация: nn. axillaris et suprascapularis. 1.4. Топография плеча (regio brachii) Границы области считают (условно): — вверху — линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышцы спины, — внизу — линию, проходящую на два поперечных пальца выше над- мыщелков плечевой кости. 11 Латерально и медиально область разделяют на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проведенными через над- мыщелки плечевой кости. На коже боковых поверхностей области плеча от двуглавой мышцы имеются внутренняя и наружная борозды. Они соответ- ствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих борозд может быть прощупана плечевая кость. Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы, здесь же артерия может быть прижата к кости. Послойная топография Кожа сравнительно тонкая на передней и более толстая на задней по- верхности. Кожу иннервируют: 9 спереди изнутри — ветви медиального кожного нерва плеча, меж- реберно-плечевые нервы; 9 снаружи и сверху — ветви подмышечного нерва и его ветвь, лате- ральный кожный нерв плеча; 9 сзади и снизу — задний кожный нерв плеча (ветвь лучевого нерва). В подкожной клетчатке лежит поверхностная фасция, под которой располагаются поверхностные вены: латеральная (v. cephalica) и медиаль- ная (v. basilica) подкожные вены руки. Собственная фасция образует влагалища для мышц и сосудисто- нервного пучка. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перего- родки: латеральная и медиальная (septum intermusculare laterale et mediale). Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. Клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит в верхней трети переднего ложа плеча, сзади и медиально от двуглавой мышцы. На протяжении средней трети плеча в пе- реднем вместилище располагаются две мышцы: двуглавая (m. biceps brachii) и плечевая (m. brachialis), отделенные одна от другой фасциальной пластинкой. Плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости, в заднем фасциальном ложе располагается трехглавая мышца (m. triceps). Передняя область плеча Кожа сравнительно тонкая и подвижная. Между поверхностной и соб- ственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v. cephalica и v. basilica. V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собствен- ной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию. V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении n. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасци- 12 ей до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхно- сти плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. ba- silica u n. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, с помощью перего- родки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка пле- чевой области. Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneus brachii medialis u n. cutaneus brachii lateralis (из n. axillaris). Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибатели (m. coracobrachialis, mm. biceps et brachialis). 1) двуглавая мышца плеча (m. biceps brachii) занимает более поверх- ностное положение, имеет две головки (длинная и короткая); 2) клювовидно-плечевая мышца (m. coracobrachialis) проходит сзади и медиально от двуглавой мышцы в верхней трети плеча; 3) плечевая мышца (m. brachialis) располагается глубже двуглавой мышцы — в нижней половине плеча. 4) плечелучевая мышца (m. brachioradialis) начинается в нижней трети от наружной поверхности плечевой кости. Основной сосудисто-нервный пучок, представленный a. et v. brachia- les, n medianus. Он проецируется по линии, соединяющей точку, располо- женную на границе передней и средней третей ширины подмышечной ям- ки (проекция подмышечной артерии), с серединой локтевого сгиба. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (sulcus bicipi- talis medialis). Между двуглавой и плечевой мышцей проходит мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus). Мышечно-кожный нерв проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча. Проекция локтевого нерва (n. ulnaris) в верхней трети плеча совпада- ет с проекционной линией основного сосудисто-нервного пучка, где n. ul- naris проходит медиальнее плечевой артерии. Начиная со средней трети плеча, проекцией будет линия, соединяющая середину sulcus bicipitalis me- dialis и точку, расположенную между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плеча. Задняя область плеча Кожа толще, чем в передней области плеча, но достаточно подвижна. Кож- ные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва и лучевого нерва. Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннерви- руемая лучевым нервом, а глубже. Основной сосудисто-нервный пучок задней области плеча пред- ставлен лучевым нервом (n. radialis) и глубокой артерией плеча с двумя венами (a. et v. profunda brachii). Проходит между длинной и медиальной 13 головками трехглавой мышцы в спиральном канале (ориентир для опера- тивного доступа). Canalis spiralis образован бороздой лучевого нерва пле- чевой кости и трехглавой мышцей. Лучевой нерв (n. radialis) и глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) проецируются в задней области плеча по спиральной линии, иду- щей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположен- ной на границе средней и нижней третей наружной борозды плеча (sulcus bicipitalis lateralis). В нижней трети плеча лучевой нерв проецируется на передней области плеча по sulcus bicipitalis lateralis до начала лучевой борозды в локтевой ямке. 1.5. Топография локтевой области Наружные ориентиры Для ощупывания с боков хорошо доступны оба надмыщелка плечевой кости (наружный и внутренний), а сзади локтевой отросток локтевой кости. Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1 см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, на ней прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения головки лучевой кости определяются в этой ямке при пронации и супинации. Выше головки лучевой кости можно прощупать головку плечевой кости и определить щель между костями. Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв. При согнутом предплечье в локтевом сгибе прощупывается сухожи- лие двуглавой мышцы и медиальный край ее апоневроза, под которым можно определить пульсацию плечевой артерии. В пределах локтевой области обычно хорошо заметны подкожные ве- ны: в латеральном отделе — v. cephalica, в медиальном — v. basilica, в цен- тральном — v. mediana cubiti. Границы области: — верхняя и нижняя — горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча. — латерально и медиально — две вертикальные линии, проведенные через надмыщелки, которые делят локтевую область на переднюю (regio cubiti anterior) и заднюю (region cubiti posterior). Передняя локтевая область Кожа очень тонкая. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверхностные вены и нервы; — снаружи — v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis; — изнутри — v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. 14 Обе вены связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. К поверхностным образованиям относятся также лимфатические узел- ки (2–3). Собственная фасция локтевой области имеет особенность, над меди- альной группой мышц она утолщается за счет aponeurosis bicipitalis (фас- ция Пирогова). Под собственной фасцией лежат мышцы. Латеральную группу образуют mm. brachioradialis u supinator, медиальную — (снаружи внутрь) mm. pronator teres, flexor carpi ra- dialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum superficialis. Непосредственно локтевую ямку ограничивают снаружи — m. brachioradialis, изнутри — m. pronator teres. Дно локтевой ямки выпол- нено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii. Между сухо- жилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится постоянная сино- виальная сумка (bursa bicipitoradialis). Проекции сосудисто-нервных образований передней локтевой области: Плечевая артерия (a. brachialis) проецируется на середине локтевого сгиба, медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. На один попереч- ный палец ниже середины локтевого сгиба проецируется место деления ее на лучевую (a. radialis) и локтевую (a. ulnaris) артерии. Срединный нерв (n. medianus) располагается на 1 см медиальнее пле- чевой артерии. Лучевой нерв (n. radialis) в верхней части области проецируется вдоль медиального края плечелучевой мышцы, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки до капсулы плечелучевого сустава. Здесь, на уров- не головки лучевой кости, которая определяется на дне локтевой ямки в межмышечном промежутке, располагается место деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви. Место выхода медиального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) проецируется в точке впадения срединной локтевой вены (v. cubiti mediana) в медиальную подкожную вену руки (v. basilica). Эта точка легко выявляется при наложении жгута. Место выхода латерального кожного нерва предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis) проецируется в верхнем отделе локтевой ямки по на- ружному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча вблизи от латеральной подкожной вены (v. cephalica). Задняя локтевая область Кожа толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка — bursa subcutanea olecrani. 15 Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Кзади и кнаружи от плечелучевой мышцы от латерального надмыщел- ка начинается группа разгибателей — mm. extensores carpi radiales longus et brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris, anconeus. К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, в этом месте находится bursa subtendinea olecrani. Проекции сосудисто-нервных образований задней локтевой области: Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по задней медиальной локте- вой борозде (sulcus cubitalis posterior medialis) между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости, он прилежит к капсуле локтево- го сустава, его сопровождает верхняя локтевая коллатеральная артерия. Кровоснабжение локтевой области и локтевого сустава осущест- вляется за счет локтевой суставной сети: 9 от лучевой артерии отходит лучевая возвратная артерия; 9 от локтевой артерии отходят локтевые возвратные (передняя и зад- няя ветви); 9 от локтевой артерии отходят общая межкостная артерия, которая делится на переднюю и заднюю межкостную артерии. Задняя межкостная артерия в свою очередь отдает возвратную меж- костную. Возвратные артерии анастомозируют с коллатеральными, образуя артериальную локтевую суставную сеть (rete articulare cubiti). За счет этой сети осуществляется кровоснабжение локтевой области, локтевого сустава и осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности при нарушении проходимости плечевой артерии. 1.6. Топография локтевого сустава Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и лок- тевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны — блок, которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2) с латеральной стороны — головка, которой соответствует ямка на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, локтевой сустав представлен тремя суставами с одной полостью и общей капсулой: 1) плечелоктевой (articulatio humeroulnaris); 16 2) плечелучевой (articulatio humeroradialis); 3) лучелоктевой проксимальный (articulatio radioulnaris proximalis). Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локте- вой складки. Epicondylus lateralis расположен — на 1 см, а epicondylus me- dialis — на 2 см выше суставной линии. Капсулу локтевого сустава покрывает спереди — m. brachialis, сзади — сухожилие m. triceps и m. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сус- тава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади между olecranon и epicondylus medialis humeri — локтевой нерв. Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Синовиальная обо- лочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и заворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной обо- лочкой и фиброзной частью капсулы заполнен рыхлой жировой клетчаткой. В области лучелоктевого сустава имеется несколько «слабых мест»: пер- вое — направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), образующееся вследствие недостаточной выраженности фиб- розного слоя капсулы. Второе — представляет задне-верхний отдел капсулы. Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig. anulare radii — кольцевидная cвязка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig. collaterale ulnare — связка, идущая от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig. collaterale radiale — связка, идущая от наружного надмыщелка к локтевой кости. Особенности локтевого сустава: 1) Сложная конфигурация суставных поверхностей костей и тесная связь капсулы с проксимальными отделами костей предплечья приводит к тому, что сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществ- ляется посредством узких щелей в боковых ее отделах. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка отделя- ет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью дренирования должно производиться и спереди, и сзади. 2) Задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами защищен только покровами локтевой облас- ти, вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпя- чивания с боков от локтевого отростка. Кровоснабжение: rete articulare cubiti, образованная ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Локтевую суставную сеть составляют 4 анастомоза: 1) верхняя локтевая коллатеральная артерия с задней ветвью локтевой возвратной артерии; 17 2) нижняя локтевая коллатеральная артерия с передней ветвью локте- вой возвратной артерии; 3) лучевая коллатеральная артерия с лучевой возвратной артерией; 4) средняя коллатеральная артерия с возвратной межкостной артерией. Венозный отток — по одноименным венам. Лимфоотток: в локтевые и подмышечные лимфатические узлы. Иннервация: ветви nn. radialis, medianus, et ulnaris. 1.7. Топография предплечья Границы: — верхняя — поперечная линия, проведенная на 4 см ниже уровня локтевого сгиба; — нижняя — поперечная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей; — боковые линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками лучевой и локтевой остей, делят предплечье на переднюю (re- gio antebrachii anterior) и заднюю (regio antebrachii posterior) области. Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior) Кожа тонкая, в подкожной жировой клетчатке располагаются vv. ba- silica, cephalica et intermedia antebrachii, а также медиальный и латераль- ный кожные нервы предплечья. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собствен- ной фасцией предплечья, что при травмах способствует образованию лос- кутных ран. Собственная фасция (fascia antebrachii) образует общий футляр для мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят две межмы- шечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости и разделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. Переднее ложе ограничено — спереди — собственной фасцией; — сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой; — латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой; — медиально — собственной фасцией, сросшейся с задним краем лок- тевой кости. Мышцы располагаются в четыре слоя: Первый слой представлен: плечелучевая мышца (m. brachioradialis), круглый пронатор (m. pronator teres), лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) локтевой сги- батель запястья (m. flexor carpi ulnaris). Второй слой представлен: поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis). 18 Третий слой представлен: глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель I пальца кисти (m. flexor pollicis longus). Четвертый слой представлен: квадратный пронатор (m. pronator quadratus). Клетчаточное пространство Пирогова расположено на границе с за- пястьем между третьим и четвертым мышечным слоем. Ограничено: 9 спереди глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль- шого пальца; 9 сзади квадратным пронатором, выше пронатора заднюю стенку об- разует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда проры- вается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладо- ни. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя. Проекции сосудисто-нервных образований передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, кото- рые располагаются между мышцами. 1) Латеральный сосудисто-нервный пучок: 9 лучевая артерия (a. radialis) с двумя венами; 9 поверхностной ветви лучевого нерва (r. superficialis n. radialis). Проекционная линия поверхностной ветви лучевого нерва (r. superfici- alis n. radialis) в верхних третях предплечья совпадает с проекцией луче- вой артерии. В нижней трети предплечья нерв отклоняется латеральнее, проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и переходит на тыльную поверхность предплечья и далее на кисть. Лучевая артерия (a. radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка луче- вой кости. Эта линия соответствует лучевой борозде, которая служит ори- ентиром при обнажении лучевой артерии. По Н. И. Пирогову проекция лу- чевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края су- хожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой ар- терии в нижнем отделе предплечья. 2) Медиальный сосудисто-нервный пучок: 9 локтевая артерия (a.ulnaris) с двумя венами; 9 локтевой нерв (n. ulnaris). Локтевой нерв (n. ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точ- ку у медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости. Локтевая артерия и вена (a. et v. ulnaris) в верхней трети предплечья проходят от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе 19 верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях их ход соответствует проекции локтевого нерва. Два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной линии пред- плечья. Ближе к поверхности лежат: 3) Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (n. me- dianus и a. comitans n. mediana). Проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плече- вой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. Глубже расположены: 4) передняя межкостная артерии, вены и нерв (a.v et n. interossea an- terior); проецируются по той же линии, что и срединный нерв. Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой (латеральный) и локтевой (медиальный) борозд предплечья. Задняя область предплечья Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Подкожная жировая клетчатка бедна жировой тканью. Кожная иннервация: — ветвями наружного и внутреннего кожных нервов и ветви n. cuta- neus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасция выражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщиной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе задней области ограничено: — спереди костями предплечья и межкостной перепонкой; — сзади — собственной фасцией; — латерально — задней лучевой межышечной перегородкой; — медиально — собственной фасцией, прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя: поверхностный и глубокий. В поверхностном слое лежат: 1) длинный лучевой разгибатель запястья (mm. extensor carpi radialis longus); 2) короткий лучевой разгибатель запястья (extensor carpi radialis brevis); 3) разгибатель пальцев (extensor digitorum); 4) разгибатель мизинца (extensor digiti minimi); 5) локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). 20 В глубоком слое: 1) супинатор (m. supinator); 2) длинная мышца, отводящая I палец (m. abductor pollicis longus); 3) короткий разгибатель I пальца (extensor pollicis brevis); 4) длинный разгибатель I пальца (extensor pollicis longus); 5) разгибатель II пальца (extensor indicis). Клетчаточное пространство задней области предплечья (глубокое) расположено между мышцами первого и второго слоя, по сторонам от об- щего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. По ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья — пространством Пирогова. Проекция основного сосудисто-нервного пучка задней области предплечья: Задняя межкостная артерия, вены и нерв (a.v., et n. interossea posterior) проецируются по той же линии, что срединный нерв. Задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior) проходит по линии, которая, начинаясь у латерального надмыщелка пле- чевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинно- го лучевых разгибателей кисти, а затем — между длинной мышцей, отво- дящей большой палец и общим разгибателем пальцев кисти. 21 |