Курація хворого з

Название	Курація хворого з
Дата	15.04.2022
Размер	495 Kb.
Формат файла
Имя файла	03251952_gostrij_koronarnij_sindrom.doc
Тип	Документы #475917
страница	1 из 5

1 2 3 4 5

Тема: Курація хворого з ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ
Актуальність. Основними причинами смерті хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) країн Європи та США є гострий інфаркт міокарда (ІМ) та раптова коронарна смерть, яка в більшості випадків зумовлена гострим коронарним синдромом (ГКС). В Україні захворюваність ІМ становить 129,6 на 100 тис. населення. Велике значення ГКС обумовлено високою частотою ускладнень та ризиком смерті. Так при ГКС без Q відбувається розвиток Q-ІМ або смерті протягом 30 днів – у 10,9%. При Q-ІМ госпітальна летальність складає близько 15%, приблизно половина хворих вмирає до поступлення в стаціонар.
Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з ГКС, на практиці застосовувати сучасні стандарти діагностики, диференціальної діагностики та профілактики при цьому синдромі, визначати тактику при різному, у тому числі, ускладненому його перебігу, на підставі курації пацієнтів з синдромом ГКС в умовах стаціонару.
Студент повинен знати:

Визначення поняття і класифікацію ГКС
Етіологію і патогенез ГКС.
Клінічну картину ГКС і її особливості при елевації і без елевації сегмента ST.
Ускладнення ГКС (гостру лівошлуночкову недостатність, кардіогенний шок, порушення ритму і провідності серця, гостру зупинку кровообігу, гостру аневризму лівого шлуночка (ЛШ), розрив міокарду, післяінфарктний синдром Дреслера).
Діагностичну програму при різних формах ГКС.
Діагностичне значення показників лабораторних (біохімічні маркери некрозу) та інструментальних (ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ, проби з дозованим фізичним навантаженням, рентгенконтрастна ангіографія) методів дослідження при ГКС.
Методи лікування при різних формах ГКС (медикаментозне і хірургічне) і їх вплив на прогноз, а також заходи реабілітації хворих.
Первинну та вторинну профілактику при ГКС з доведеною ефективністю щодо покращення прогнозу.
Реабілітація хворих.

Студент повинен вміти:

Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів з гострим болем в грудній клітці.
Виявляти типову клінічну картину при ГКС.
Виявляти основні варіанти перебігу (нестабільна стенокардія (НС), ІМ без з.Q і ІМ із з.Q) та ускладнення ГКС.
Складати план обстеження хворих з ГКС.
Реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях і інтерпретувати її при ІМ (без зубця Q і з зубцем Q) і НС.
На підставі інтерпретації даних клінічного, лабораторного (у тому числі, маркерів некрозу міокарда) та інструментального обстеження (ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки, ЕхоКГ, рентген контрастної ангіографії) проводити диференційний діагноз (з розшаруванням аорти, ТЕЛА, гострим перикардитом, гострим міокардитом), обґрунтовувати та формулювати діагноз при ГКС.
Визначати покази до проведення рентгенконтрастної ангіографії і хірургічної реваскуляризації міокарда.
Призначати не медикаментозне і медикаментозне лікування, а також реабілітацію в ранні та віддалені строки з метою покращення прогнозу та зменшення симптомів.
Надавати допомогу при нападі стенокардії, ангінозному статусі, гострій серцевій недостатності (в т.ч. кардіогенному шоці) та гострій зупинці кровообігу та дихання
Визначати фактори серцево-судинного ризику і проводити первинну та вторинну профілактику ГКС
Визначати прогноз та працездатність при ГКС

Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого з ГКС. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів з ГКС. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1).
Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при ГКС відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ЕТК, 2008), Української асоціації кардіологів (УАК, 2008) та національних Клінічних протоколів (2008)

Розділ діяльності

Керівництва до дій

Привітання

Привітайтеся та представитеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність:

1. Болю або дискомфорту за грудиною:

1). З’ясуйте характер болю: давлячий, стискаючий, пекучий.

2). Наявність характерної іррадіації болю: у плече, ліву лопатку, ліву руку (інколи в обидві), рідше у спину, шию, нижню щелепу, зуби.

3). Визначте наявність зв’язку болю з фізичним або емоційним навантаженням.

4). Встановіть тривалість ангінозного нападу (кілька хвилин чи більше).

5). Встановіть ефективність нітрогліцерину і реакції на припинення навантаження.

2. Серцебиття, перебоїв у роботі серця

3. Задишки

4. Поведінка пацієнта (відчуття страху смерті, неспокійний, збуджений, кричить тощо)

5. Загальної слабкості

6. Нудоти, блювання

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами

(схема 2)

Виясніть анамнез захворювання, проведіть опитування за органами та системами

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

1. Початок захворювання

2. Скарги на початку захворювання

3. Чи звертався по медичну допомогу

4. Проведені діагностичні дослідження, їх результати

5. Установлений діагноз

6. Проведене лікування (стаціонарне, амбулаторне), його ефективність

7. Наявності та тривалості попередньої стабільної чи нестабільної стенокардії (періодичність, інтенсивність, тривалість, реакція на прийом нітрогліцерину). Стенокардія, що прогресує, розвивається на фоні попередньої стабільної стенокардії.

8. Наявності в анамнезі інфаркту міокарду

9. Наявності порушень ритму і провідності серця.

10. Наявності симптомів хронічної серцевої недостатності у хворих з ІМ або післяінфарктним кардіосклерозом: задишки, втомлюваності, серцебиття тощо.

11. Наявності факторів ризику ІХС:

що не модифікуються:

1. вік (чоловіки > 45р., жінки > 55р.)

2. обтяжена спадковість (ІМ та серцево-судинних захворювань у членів сім’ї)

що модифікуються:

1. артеріальна гіпертензія (АГ)

2. куріння

3. цукровий діабет

4. ожиріння

5. гіподинамія

6. дисліпідемія (високий рівень загального холестерину, холестерину ЛПНЩ, низький рівень холестерину ЛПВЩ, високий рівень тригліцеридів)

7. високий рівень стресу

10. Наявності АГ, клапанних вад серця, гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ), кардіоміопатії, ураження аорти (аортиту), міокардиту, перикардиту, плевриту, міжреберної невралгії, корінцевого синдрому.

11. Попереднього лікування:

препаратів;
ефективності попереднього антиангінального лікування;

побічних ефектів при попередній терапії.
Ангіопластики, АКШ

Фізикальне обстеження

(схема 2)

При обстеженні хворого оцініть:

1. Загальний стан

2. Положення в ліжку

3. Шкірні покриви (блідість, підвищена вологість, холодний піт, ціаноз губ, носа, вух, нігтів)

4. Стан харчування, масу тіла, окружність талії

5. Індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла (кг)/зріст (м²)

6. Окружність талії;

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:

1. ознак хронічної серцевої недостатності:

задишки, серцебиття; набряків на нижніх кінцівках, набрякання і пульсації яремних вен, збільшення печінки і асциту;

2. ознак атеросклеротичного ураження периферичних артерій:

похолодання кінцівок;
відсутність, ослаблення або асиметрія пульсу.

Визначте характеристики пульсу.

Виміряйте артеріальний тиск (АТ) на обох руках (див. методику вимірювання в темі "Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією").

При проведенні пальпації та перкусії зверніть увагу на локалізацію верхівкового поштовху, його характеристики, розміри серця.

При проведенні аускультації перевірити наявність:

минущих ІІІ –IV додаткових тонів; систолічного шуму на верхівці (шум мітральної регургітації) при розвитку дилатації лівого шлуночка у хворих з попереднім інфарктом міокарду;
порушення серцевого ритму.

Методика реєстрації ЕКГ – див. методичку „Ведення пацієнта із стабільною стенокардією”

План обстеження

(схема 1 та 2)

Складіть план обстеження хворого з урахуванням обов’язкових та додаткових методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі)

Лабораторне та інструментальне дослідження

(обов’язкові методи)

(схема 2)

Оцініть рівні:

лейкоцитів, ШОЕ, еритроцитів, гемоглобіну та гематокриту.
глюкози натще
тропоніну І та Т (дігностичні титри 12 год—10-14 днів) при госпіталізації та за наявності нормальних показників повторне дослідження через 6-12 годин
МВ-КФК (дігностичні титри 4 год—36-48 год) оцінювати вміст потрібно у пацієнтів із повторною ішемією у хворих на ІМ для виключення рецидиву ІМ.
загального холестерину (ХС), ХС ліпопротеїнів високої та низької щільності (ЛПВЩ, ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) у сироватці крові;
фібриногену та С-реактивного протеїну (СРП) (підвищення їх рівнів є фактором ризику у пацієнтів з НС)
креатиніну, білірубіну
АСТ, АЛТ

Проаналізуйте аналіз сечі
Проведіть аналіз ЕКГ у 12 відведеннях, оцініть ритм серця. Зверніть увагу на наявність:

ознак ішемії міокарду на ЕКГ у спокої у вигляді горизонтальної або косонисхідної депресії SТ ≥ 1 мм у двох і більше відведеннях і/або інверсія зубця Т (> 1 мм)
ознак перенесеного ІМ
порушення ритму та провідності серця
гіпертрофії ЛШ при супутній АГ
ознак пошкодження міокарду - підйомом сегменту SТ характерної форми дугою догори, який зливається з одного боку зубцем R, а з іншою – із зубцем Т, утворюючи монофазну криву (дуга Парді) у відведеннях від ураженої зони ЛШ. У відведеннях від протилежної стінки ЛШ визначають реципрокні зміни – дискордантну депресію сегмента SТ. При подібних змінах ЕКГ ставлять етапний клінічний діагноз ГКС з підйомом сегменту SТ. Поява протягом декількох годин у відведеннях з підйомом ST патологічного зубця Q або QS і зменшення амплітуди або зникнення зубця R (якщо є QS) свідчить про утворення великовогнищевого (трансмурального) некрозу. Патологічним вважають зубець Q з амплітудою >25% амплітуди зубця R у тому ж відведенні тривалістю ≥0,03 с.
патологічних зубців Q, які свідчать про некроз міокарда у відповідній зоні.

Ехо-КГ – диференційна діагностика з іншою патологією серцево-судинної системи (розшарування висхідної аорти, ТЕЛА, вад серця, ексудативного перикардиту та ін.).

1) аналіз показників систолічної та діастолічної функції ЛШ

2) зон порушення регіонарної скоротливості – транзиторних (гіпо-/акінезів під час ішемії) чи постійних (у зоні нового ІМ, чи післяінфарктного кардіосклерозу).

3) ознак гіпертрофії ЛШ (при супутній АГ)

Коронаровентрикулографія (КВГ) – забезпечує інформацію про наявність і тяжкість ураження коронарних артерій. У пацієнтів із множинним ураження коронарних артерій, а також із стенозом стовбура лівої коронарної артерії ризик тяжких серцевих подій високий. КВГ з подальшим проведенням перкутанних втручань показана усім хворим із ГКС з елевацією ST, а хворим із ГКС без елевації ST при високому ризику ІМ і серцево-судинної смерті, тобто при наявності таких факторів, як:
Тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл) для визначення прогнозу і тактики ведення хворого проводять при стабілізації стану та відсутності протипоказань. Виникнення глибокої депресії ST при низькому рівні навантаженні (≤ 75 Вт, або ≤ 5 МЕТ), зниження АТ під час фізичного навантаження, так само як і наявність протипоказань до проведення тесту, вказують на високий ризик та необхідність вирішення питання щодо хірургічної реваскуляризації міокарда до виписки зі стаціонару. Збережена толерантність до фізичного навантаження і негативна проба (що не виключає діагнозу!) свідчать про низький ризик, можливість розширення рухового режиму, ранньої виписки і раннього повернення до праці.

Лабораторне та інструментальне дослідження

(додаткові методи)
(схема 2)

Оцініть доцільність застосування у конкретного хворого розширених методів діагностики:

Рентгенографія ОГК. Проаналізуйте дані рентгенографії ОГК. Зверніть увагу на наявність ознак ураження легень, аорти, крадіомегалії.
Стрес-Ехо-КГ (у разі стабільного стану хворого перед випискою із стаціонару) для оцінки прогнозу у тих пацієнтів, яким проба з фізичним навантаженням протипоказана, або неінформативна, особливо у жінок.
Добового моніторингу ЕКГ для виявлення порушень ритму і/або провідності серця та ішемії міокарда. У пацієнтів з кількістю ішемічних епізодів до 2 на добу частота смерті або ІМ через 30 діб становить 9,5%, у пацієнтів з кількістю ішемічних епізодів від 3 до 5 на добу – 12,7% та понад 5 – 19,7%.
Коагулограма, АЧТЧ (при лікуванні нефракціонованим гепарином).
Визначення глікозильованого гемоглобіну (або тесту толерантності до глюкози) при рівні глюкози натще більше 5,6 ммоль/л – оцініть наявність порушення толерантності до глюкози або цукрового діабету.
Ультразвукового дослідження сонних артерій – оцініть наявність атеросклеротичних бляшок та товщину комплексу „інтима-медіа”.
Перфузійна сцинтиграфія міокарда з ⁹⁹Тс (у разі стабільного стану хворого перед випискою із стаціонару) для оцінки прогнозу у тих пацієнтів, яким проба з фізичним навантаженням протипоказана, або неінформативна, особливо у жінок.

Визначення прогнозу пацієнта

Визначіть прогноз хворого з НС або не Q-ІМ на підставі стратифікації ризику та шкали TIMI Risk Score for

Unstable Angina / Non–ST Elevation MI.
TIMI Risk Score for Unstable Angina / Non–ST Elevation MI (JAMA. – 2000. – Vol.284. – p.835-842

http://jama.ama‑assn.org/cgi/content/full/284/7/835)

ФАКТОРИ	Бали	Сума балів	ІНТЕРПРЕТАЦІЯ (Ризик смерті, розвитку ІМ, розвитку ішемії, яка вимагає негайної реваскуляризації)
Вік 65р та >	1	0-1	4,7%
Елевація ST 0,5 мм та >	1	2	8,3%
3 та > факторів ризику ІХС (високий ХС, ГХ, ЦД, ожиріння, паління)	1	3	13,2%
Аспірин протягом останніх 7 днів	1	4.	19,9%
Важка стенокардія (2 та > випадків ішемії за останні 24 год)	1	5	26,2%
Попередня ІХС (стеноз коронарних артерій > 50%)	1	6-7	40,9%
Підвищення рівня тропоніну чи СК-МВ	1

1 2 3 4 5