Лекция 1 История ухода за хирургическими больными. Медицинская этика и деонтология в хирургии. Понятие о ятрогении
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
1 ЧАСТЬ I УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Лекция № 1 История ухода за хирургическими больными. Медицинская этика и деонтология в хирургии. Понятие о ятрогении Уход за больными в хирургической клинике – это комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение физиологических потребностей и обеспечения личной гигиены больного и окружающей его среды в стационаре, которые больной не в состоянии обеспечить сам в силу заболевания. Уход за больными является неотъемлемой составной частью лечебного процесса. Лечебный процесс - комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, целью которых является излечение больного. К организации ухода за больными может быть два вида подходов: 1. Репродуктивный (исполнительный) 2. Креативный(творческий) Исполнительное начало, слепое, бездумное выполнение распоряжений без учёта индивидуальных особенностей пациента при осуществлении мероприятий по уходу может повлечь за собой нежелательные последствия, и даже неблагоприятный исход лечебного процесса. Только творческий, научно-обоснованный подход при организации и проведении ухода за больными делает его наиболее эффективным. Особенности ухода в хирургии: • тяжёлый контингент больных; • высокая интенсивность и напряжённость работы мед. персонала; • необходимость выполнения сложных манипуляций; 2 • высокая степень ответственности. Общий уход за хирургическими больными включает: • выполнение врачебных назначений (раздача медикаментов, проведение инъекций, перевязок, постановка банок, горчичников); • проведение мероприятий личной гигиены пациента (умывание больных, профилактика пролежней, смена белья); • профилактика внутрибольничной инфекции и гигиена окружающей среды в хирургическом стационаре (УФО, проветривание, уборка палат); • организация питания и кормление больных; • проведение санитарно-просветительной работы. Основные исторические этапы становления ухода за больными как важнейшей составляющей лечебного процесса Уже на заре медицины особое внимание уделялось вопросам ухода за больными. Гиппократ указывал на необходимость содержания в чистоте тела страждущего и его ложа. В древней Руси уход, который осуществлялся монахами в богадельнях, создаваемых при монастырях, являлся основным методом лечения больных и прокажённых. В 1618 году при Троицком монастыре в Сергиевом посаде была организована первая больница, в которой практиковали гражданские лекари, а монахи ведали вопросами ухода. Реформы Петра I Указом Петра I в 1728 году, была организована Медицинская коллегия, по распоряжению которой были созданы госпиталя для лечения раненых и больных и введены штатные единицы для гражданских лиц (женщин) по уходу за больными. В 1735 г. в "Генеральном о госпиталях регламенте" (Полное собрание законов Российской империи, 1830. т.9) было записано: "Работниц иметь в госпиталях для мытья платья и всего белья больных по 3 болезням. Для надзора над бельем и над работницами иметь во всяком госпитале по одной надзирательнице и по одной помощнице из старых вдов или добрых замужних жен, которые похвалу на себе носят доброго состояния, и в сем параграфе помянутых работниц держат в крепком призрении, чтобы ни единая из них могла сходства иметь и разговаривать с молодыми холостыми лекарями и учениками, так и с больными или с караульными солдатами или с надзирателями и накрепко смотреть, чтобы, кроме помянутых, другие женщины (какого бы звания они ни были) в госпиталь не входили…" Кроме надзора за работницами, в обязанность "старицы" и ее помощницы входило "смотреть за чистотой палат и белья больных". Попытки создать женскую службу в госпиталях носили временный характер и не получили устойчивого развития. Во многом эта инертность объясняется тем фактом, что после смерти Петра I в 1725 году к власти пришли противники его реформ. Понятие "женская служба в военных госпиталях" продолжало существовать в государственных Указах и госпитальных регламентах, но на практике оно было почти забыто. «Сердобольные вдовы» В 1803 году по инициативе императрицы Марии Федоровны при Воспитательных домах в Петербурге и Москве были учреждены так называемые "Вдовьи дома" - приюты для бедных вдов, оставшихся без средства к существованию. Для ухода за престарелыми и больными была набрана особая группа женщин из числа вдов, которые уже проработали в других благотворительных учреждениях императрицы не менее 15 лет. Женщины получили особое название - "сердобольные вдовы". В разные годы во Вдовьих домах содержалось разное количество пациентов. Но, как правило, всегда на одну сердобольную вдову приходилось около десяти призреваемых. Очень скоро организаторы Вдовьих домов осознали, что труд 4 сердобольных вдов можно применить не только в уходе за престарелыми постояльцами Вдовьего дома, но и в больнице. Так, при Московском Вдовьем доме была специально построена и в 1806 году открыта Больница для бедных. С этих пор "больные всякого состояния, пола и возраста, всякой нации, бедные и неимущие (а не только престарелые вдовы) могли получать надзор сердобольных вдов". С одной стороны сердобольные вдовы продолжали выполнять свои основные обязанности по уходу за престарелыми обитательницами Вдовьего дома, с другой стороны - получили возможность ухаживать за больными в больнице и на дому и получать за свой труд плату. В 1813 году при Петербургском вдовьем доме было принято решение привлечь вдов для присмотра за больными в Мариинской больнице. Женщины должны были наблюдать за благоустройством в палатах, за порядком в раздаче больным пищи и лекарств, за чистотой и опрятностью больных, их постелей и белья, за поведением больных и посетителей. Доктора и лекари должны были давать вдовам необходимые наставления по уходу за больными. «Сердобольные вдовы» должны были осваивать некоторые медицинские приёмы, чтобы в случае необходимости самим оказывать помощь больным. В 1818 году институт «Сердобольных вдов» прибрёл официальный статус (государственная служба сиделок) и до середины 19 века оставался единственной формой профессионального ухода за больными в России. Первое руководство по уходу В 1822 году в Москве опубликовано первое в России руководство по уходу за больными: "Руководство и правила, как ходить за больными…." Автор руководства - главный врач Московской больницы для бедных Христофор фон Опель, который по праву считается основателем научной базы сестринского дела в России. В своей работе он писал: "...многие больные единственно от того только умирают, что не имели надлежащего 5 присмотра". С точки зрения современности, это руководство содержит не только медицинские знания по уходу за больными, но и формирует профессиональную философию, на которой базируется сестринское дело. Появление в России сестёр милосердия В 1844 году в Санкт-Петербурге по инициативе великой княгини Александры Николаевны и принцессы Терезы Ольденбургской была основана первая в России Свято-Троицкая община сестер милосердия. В общине не только ухаживали, воспитывали, но и обучали сестер милосердия гигиеническим правилам ухода за больными и некоторым лечебным процедурам. По Уставу сестры милосердия не должны были иметь ни собственной одежды, ни мебели, ни собственных денег. «Все, что может за свои услуги сестра получить подарками или деньгами - говорилось в Уставе, - принадлежит общине. Если имелись нарушения, сестра подлежала исключению из общины, но таких случаев в истории общины не отмечено. Во время Крымской войны (1853-1856 гг.) великая княгиня Александра Николаевна становится одной из основательниц Крестовоздвиженской общины сестер милосердия – предшественницей Русского общества Красного Креста. Главным местом самоотверженной работы сестер Общины был осажденный Севастополь. Опыт работы сестер милосердия в период Крымской войны показал следующее: сестры должны уметь создавать условия для выздоровления и предотвращения болезней ("оказывать услуги для выздоровления"); знать признаки "перемен в болезни", уметь оценивать их и при внезапных "переменах" оказывать помощь; знать не только название лекарств, но и их действие и осложнения, которые они могут вызвать: уметь вести записи, в которой фиксируются "перемены" в состоянии больных и раненых, замечания и предложения по уходу за ними. А для этого им были необходимы специальные знания. Поэтому с 1867 года на базе Российского общества Красного Креста организованы школы сестёр милосердия. Обучение велось в течение 1,5 - 2 лет. Курс состоял из теоретического и 6 практического раздела. Преподавание велось частью в собственных учреждениях Красного Креста, частью в военных госпиталях, городских и земских больницах, частных лечебницах. Сестры изучали анатомию, физиологию, общую и частную патологию, десмургию и учение об асептике, получали сведения об эпидемиологии, фармации и рецептурных правилах. Их знакомили с проявлениями нервных, психических, кожных и венерических заболеваний, учили основам оказания помощи тяжёлыми и умирающим больными. Практический курс был посвящен общему уходу и уходу за хирургическими больными, основным способам перевязки ран, операциям малой хирургии, оспопрививанию. На практическую подготовку обращалось особое внимание: в течение всего курса обучения ученицы должны были осваивать необходимые практические навыки в лечебных учреждениях общины под наблюдением опытных сестер. Их назначали также на дежурства в больницы - в палаты и операционные, в амбулатории для помощи врачам, в аптеку для обучения приготовления лекарств. По окончании курса сестры сдавали экзамен и переходили на права испытуемых, в качестве которых они должны были прослужить в общине 2 года, после чего получали свидетельство о присвоении звания сестры милосердия. Развитие сестринского ухода в России после революции и в годы Великой Отечественной Войны После революции в России существовало 109 общин и около 10000 сестер милосердия. Общество Красного Креста после революции претерпело ликвидацию, а возрождено в 1925 году. В 1926 г. сестер милосердия стали называть медицинскими сестрами, в 1927 г. были созданы первые санитарные дружины, а, начиная с 1928 г., стала проводиться систематическая подготовка медицинских сестёр. В период Великой Отечественной войны потребность в медицинских кадрах для нужд фронта и тыла резко возросла, поэтому Народным комиссариатом здравоохранения СССР были приняты меры по ускоренной 7 подготовке специалистов со средним медицинским образованием. Только за первые 6 месяцев войны Обществом Красного Креста было подготовлено 106 тыс. медсестер и 100 тыс. сандружинниц. А за весь период войны организации Красного Креста подготовили более 280 тыс. медицинских сестер, около 500 тыс. сандружинниц и 36 тыс. санитарок. Опыт Великой Отечественной войны продемонстрировал, что младший и средний медицинский персонал в интересах больных и раненых выполнял ряд врачебных функций. Медицинские сестры и сандружинницы находились ближе к больным и раненым, зачастую на переднем крае боевых действий. Поэтому не случайно среди медицинских работников, удостоенных высшей правительственной награды - звания Героя Советского Союза, было больше медицинских сестер, чем врачей. Многие санитары и санитарные инструктора были удостоены высшей солдатской награды - ордена Славы, а орденами Славы всех трех степеней были награждены 18 медицинских работников. Современный этап развития ухода за больными В 1963 г. был окончательно решен вопрос о целесообразности открытия медицинских училищ при крупных многопрофильных больницах, являющихся одновременно клиническими базами высших медицинских учебных заведений и научно-исследовательских институтов страны. Это позволило приблизить обучение медицинских сестер к месту их будущей работы. В этом же году стали создаваться курсы повышения квалификации для средних медицинских работников при крупных лечебно- профилактических учреждениях. В настоящее время в клиническую практику активно внедряются новые высокотехнологичные методы оказания медицинской помощи. В современной медицине квалифицированный уход за пациентами рассматривается как многоплановый процесс, в котором, наряду с младшим медицинским персоналом, задействованы и медицинские сёстры, и врачи, и 8 организаторы здравоохранения. Поэтому изучение теоретических основ и практических навыков ухода за больными включено в базовые курсы профессиональной подготовки в средних и высших специальных образовательных учреждениях. На базе ряда медицинских институтов открыты факультеты по подготовке сестёр с высшим образованием. Разработана федеральная программа мероприятий по повышению эффективности ухода за больными. Созданы специализированные лечебные учреждения - хосписы для ухода за пациентами с онкологическими заболеваниями. На предприятиях медицинской промышленности разрабатываются и внедряются в практику новые средства и оборудование, которые позволяют упростить и повысить эффективность ухода за больными (противопролежневые матрасы, многофункциональные кровати, каталки и т.д.). Принят «Кодекс медицинской сестры», регламентирующий этические и деонтологические аспекты взаимодействия участников лечебного процесса с пациентом и его родственниками. Медицинская этика и деонтология Термин «этика» впервые был предложен Аристотелем для обозначения науки о человеческой морали и нравственности. Понятие о деонтологии (греч. deontos - долг, должное и logos - учение) разработал английский философ Бентам в XVIII веке. Медицинская этика и деонтология – определяют совокупность принципов регулирования норм поведения медицинских работников, обусловленных спецификой их деятельности, и рассматривает взаимоотношения медицинского работника с коллегами, больными и их родственниками. Для осуществления этих принципов необходимы следующие условия: • чувство долга, • призвание к своей профессии, 9 • постоянное совершенствование знаний. Медицинский работник должен расположить к себе больного, внушить ему веру в выздоровление. Гиппократ говорил: «Все что надо делать, делай спокойно и умело... Больного надо, когда следует, ободрить дружески, веселым учтивым словом. В случае необходимости твердо и строго отклонять его требования, в другом случае окружить больного любовью и утешением». Основные деонтологические аспекты: • рациональная организация рабочего процесса; • взаимодействие с пациентом; • взаимоотношения с родственниками пациента; • взаимодействие с коллегами; • соблюдение врачебной тайны. Организация рабочего процесса медицинским персоналом: • внешний вид медицинского персонала (наличие сменной обуви; халат должен быть чистым и выглаженным; ногти должны быть коротко подстриженными; волосы должны быть заправлены под шапочку); • внешний облик структурного подразделения (отделения, кабинета, процедурной и т. д.); • высокий профессионализм в исполнении должностных обязанностей; • соблюдение лечебно-охранительного режима. Очень важна общая атмосфера в отделении. Если больной видит спокойно и четко работающий медицинский персонал, он проникается уверенностью, что находится в надежных руках и успокаивается. Если же больной видит не только высококвалифицированных специалистов, но и доброжелательных, сердечных людей, проявляющих к нему участие, у него проявляется особое доверие к персоналу и налаживается полный контакт с ним, что обеспечивает хорошие результаты лечения. Стратегия общения с больным: 10 Важнейшими и необходимыми условиями взаимоотношения с пациентами должны быть: • открытость; • уважение; • отсутствие предвзятого отношения (не должно быть личных мотивов); • честность. И в то же время чрезмерная болтливость, а также небрежность в хранении медицинской документации могут нанести непоправимый вред больному В лечении больного высоко оценивается роль слова. Иногда медицинские работники допускают в присутствии больного высказывания, которые приводят к ятрогении – заболеванию, вызванному неправильно истолкованными больным словами или поведением медицинского персонала. К причинам ятрогенных заболеваний относятся недостаток общей и медицинской культуры, торопливость, сообщение больному неблагоприятного диагноза, прогноза болезни, результатов исследования. Особенно осторожно нужно отвечать на вопросы онкологического больного: нельзя выражать сожаление по поводу запущенности болезни и трудности ее излечения. У постели умирающего больного, даже находящегося в бессознательном состоянии, нельзя высказываться о неблагоприятном прогнозе заболевания, т. к. находящие рядом больные могут принять ее слова на свой счет. Нужно всегда помнить, что слово не только лечит, но и ранит. Взаимоотношения с родственниками пациента: • доступность (готовность в любой ситуации поговорить с родственниками); • сдержанность (отсутствие эмоциональной окраски беседы); • соблюдение интересов больного; • организация помощи родственников пациентам. Принципы взаимодействия с коллегами: 11 • доверие; • уважение (отсутствие скепсиса и нездоровой критики); • дисциплина и субординация; • консультации с коллегами. Основным аспектом медицинской деонтологии являются взаимоотношения медика и больного. Больной во многом качественно отличается от здорового человека. От медицинских работников требуются такие человеческие качества, как чуткость, отзывчивость, доброта, сердечность, забота и внимание, которые должны подкрепляться образованием и высоким профессионализмом. Соблюдение врачебной тайны: • медработники не имеют права разглашать сведения о больном глубоко личного, интимного характера; • медработники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведениях в случаях, представляющих опасность для других людей (инфекционные, венерические заболевания, ВИЧ-инфицирование, отравления и др.). |