лекция 1. Менструальная функция это сложный биологический процесс
 Скачать 3.56 Mb.
|
|
Менструальная функция – это сложный биологический процесс, который складывается из циклических колебаний функционального состояния нервной, эндокринной, половой и других систем и тесно связан с детородной функцией. Регуляция менструальной функции осуществляется по иерархическому принципу, в ней выделяют 5 уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи. Уровни регуляции: 1. Кора головного мозга. 2. Гипоталамус. 3. Гипофиз. 4. Яичники. 5. Ткани-мишени. Регуляция менструальной функции Кора головного мозга (1 уровень)– корригирует и регулирует процессы, связанные со становлением и функционированием менструального цикла. К данному уровню относят экстрагипоталамические церебральные структуры, которые с помощью нейротрансмиттеров передают импульсы с интерорецепторов и внешней среды в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относят: дофамин (ДА), норадреналин (НА), серотонин, эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины, энкефалины, динорфины). Гипоталамус (2 уровень). Под контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга – гипофиза. Система гипоталамус-гипофиз объединена анатомическими и функциональными связями и представляет собой целостный комплекс, который играет важную роль в регуляции менструального цикла. Контролирующее действие гипоталамуса на аденогипофиз осуществляется посредством секреции нейрогормонов, представляющих собой низкомолекулярные полипептиды. Нейрогормоны, стимулирующие освобождение тропных гормонов гипофиза, называются рилизинг-факторами (от release (англ.) - освобождать), или либеринами. Наряду с этим существуют также нейрогормоны, ингибирующие освобождение тропных гормонов - статины. Секреция рилизинг-гормонов генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем режиме с частотой 1 раз в час. Этот ритм называется цирхоральным (часовым). Гипоталамус вырабатывает семь рилизинг-факторов, приводящих к освобождению в передней доле гипофиза соответствующих тропных гормонов: соматотропный рилизинг-фактор (СРФ), или соматолиберин; адренокортикотропный рилизинг-фактор (АКТГ-РФ), или кортиколиберин; тиреотропный рилизинг-фактор (ТРФ), или тиреолиберин; меланолиберин; фолликулостимулирующий рилизинг-фактор (ФСГ-РФ), или фоллиберин; лютеинизирующий рилизинг-фактор (ЛРФ), или люлиберин; пролактиносвобождающий рилизинг-фактор (ПРФ), или пролактолиберин. Из перечисленных рилизинг-факторов три последних (ФСГ-РФ, Л-РФ и П-РФ) имеют прямое отношение к осуществлению менструальной функции. С их помощью происходит освобождение в аденогипофизе трех соответствующих гормонов - гонадотропинов, так как они оказывают действие на гонады - половые железы. Факторами, ингибирующими освобождение в аденогипофизе тропных гормонов, являются: соматотропинингибирующий фактор (СИФ), или соматостатин; пролактинингибирующий фактор (ПИФ), или пролактостатин, имеющий непосредственное отношение к регуляции менструальной функции. В настоящее время считают, что роль пролактостатина в организме выполняет дофамин. Гипоталамические нейрогормоны (либерины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, благодаря чему осуществляется механизм обратной связи. Передняя доля гипофиза (аденогипофиз) (3 уровень), в которой секретируются гонадотропные гормоны, регулирующие функцию яичников и молочных желез: лютеинизирующий гормон (лютропин, ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (фоллитропин, ФСГ), пролактин (ПрЛ) и так же соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиреотропин (ТТГ). ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз. Повышение выделения ЛГ при созревшем доминантном фолликуле вызывает овуляцию. Затем ЛГ стимулирует выделение прогестерона желтым телом. Расцвет желтого тела определяется дополнительным влиянием пролактина. Основная биологическая роль пролактина – рост, развитие молочных желез и регуляция лактации. Содержание гонадотропинов в аденогипофизе колеблется в течение цикла - существует пик ФСГ на 7-й день цикла и овуляторный пик ЛГ к 14-му дню. Яичники (4 уровень). Яичник выполняет две основные функции: генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез стероидных гормонов – эстрогенов, прогестерона и в небольшом количестве андрогенов). В обоих яичниках при рождении девочки содержится до 2 млн. примордиальных фолликулов, 99% которых подвергаются атрезии в течение всей жизни. Ко времени менархе в яичнике содержится около 200—400 тыс. фолликулов, из которых созревают до стадии овуляции 300—400. Яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулярной и лютеиновой. Фолликулярная фаза начинается с 1 днем менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - начинается после овуляции и заканчивается при появлении менструации. Обычно с начала менструального цикла до 7-го дня в яичниках одновременно начинают расти несколько фолликулов. С 7-го дня один из них опережает в развитии остальные, к моменту овуляции достигает в диаметре 20-22 мм, имеет более выраженную капиллярную сеть и носит название доминантного. Причины, по которым происходит отбор и развитие доминантного фолликула, пока не выяснены, но с момента его появления другие фолликулы прекращают свой рост и развитие. Доминантный фолликул содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью. Овуляция представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистой короной, в брюшную полость и в дальнейшем - в ампулярный конец маточной трубы. При нарушении целостности фолликула возникает небольшое кровотечение из разрушенных капилляров. Овуляция наступает в результате сложных нейрогуморальных изменений в организме женщины (повышается давление внутри фолликула, истончается его стенка под воздействием коллагеназы, протеолитических ферментов, простагландинов). Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. После ее выброса в полость фолликула быстро врастают формирующиеся капилляры, гранулезные клетки подвергаются лютеинизации - образуется желтое тело , клетки которого секретируют прогестерон. Доминантный фолликул Состояние после овуляции Эстрогены Эстрогены включают три классические фракции - эстрон, эстрадиол, эстриол. Эстрадиол (Е2) - наиболее активный. В раннюю фолликулярную фазу его синтезируется 60-100 мкг, в лютеиновую - 270 мкг, к моменту овуляции - 400-900 мкг/сут. Эстрогены: - способствуют развитию вторичных половых признаков, регенерации и росту эндометрия в матке, подготовке эндометрия к действию прогестерона; - стимулируют секрецию шеечной слизи, сократительную активность гладкой мускулатуры половых путей; - изменяют все виды обмена веществ с преобладанием процессов катаболизма; - понижают температуру тела. Гестагены Гестагены (от gesto (с лат.) - носить, быть беременной) способствуют нормальному развитию беременности. Гестагены, вырабатываемые главным образом желтым телом яичника, играют большую роль в циклических изменениях эндометрия. Гестагены: - подавляют возбудимость и сократительную способность миометрия при одновременном увеличении его растяжимости и пластичности; - обладают анаболическим эффектом; - обусловливают небольшое повышение температуры тела, особенно базальной. Прогестерон синтезируется в яичнике в количестве 2 мг/сут в фолликулярную фазу и 25 мг/сут - в лютеиновую. Прогестерон - основной гестаген яичников, также яичники синтезируют 17а- оксипрогестерон, D 4 -прегненол-20а-ОН-3, О 4 -прегненол-20в-ОН-3. Андрогены В яичнике продуцируются следующие андрогены: андростендион (предшественник тестостерона) в количестве 15 мг/сут., дегидроэпиандростерон и дегидроэпиандростерон-сульфат (также предшественники тестостерона) - в очень незначительных количествах. Малые дозы андрогенов стимулируют функцию гипофиза, большие - блокируют ее. Специфическое действие андрогенов может проявляться в виде вирильного эффекта (гипертрофия клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление acne vulgaris), гонадотропного эффекта (в малых дозах стимулируют секрецию гонадотропинов, способствуют росту, созреванию фолликула, овуляции, образованию желтого тела); антигонадотропного эффекта (высокая концентрация андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и вызывает в дальнейшем атрезию фолликула). В гранулезных клетках фолликулов образуется также гормон ингибин , тормозящий выделение ФСГ гипофизом, и белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин в яичнике способствует регрессу желтого тела. В яичниках также образуются простагландины. Роль простагландинов в регуляции репродуктивной системы женщины заключается в участии в процессе овуляции (обеспечивают разрыв стенки фолликула за счет повышения сократительной активности гладкомышечных волокон оболочки фолликула и уменьшения образования коллагена), в транспорте яйцеклетки (влияют на сократительную активность маточных труб), в регуляции менструального кровотечения (структура эндометрия к моменту его отторжения, сократительная активность миометрия, артериол, агрегация тромбоцитов тесно связаны с процессами синтеза и распада простагландинов). В регуляции менструальной функции большое значение имеет осуществление принципа обратной связи между гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками. Принято рассматривать два типа обратной связи: отрицательную и положительную. При отрицательном типе обратной связи продукция центральных нейрогормонов (рилизинг-факторов) и гонадотропинов аденогипофиза подавляется гормонами яичников, вырабатываемыми в больших количествах. При положительном типе обратной связи выработка рилизинг-факторов в гипоталамусе и гонадотропинов в гипофизе стимулируется низким содержанием в крови яичниковых гормонов. Осуществление принципа отрицательной и положительной обратной связи лежит в основе саморегуляции функции системы гипоталамус - гипофиз - яичники. Ткани-мишени (5 уровень) - это точки приложения действия половых гормонов: матка, маточные трубы, шейка матки, влагалище, молочные железы, волосяные фолликулы, кожа, кости, жировая ткань. Цитоплазма этих клеток содержит строго специфические рецепторы к половым гормонам: эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Из всех органов мишеней наибольшие изменения происходят в матке, особенно в строении и функции эндометрия, которые формируют маточный цикл . В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена четырех фаз циклических изменений в эндометрии: 1) пролиферации; 2) секреции; 3) десквамации (менструации); 4) регенерации. Первые две фазы рассматриваются как основные. Именно поэтому нормальный менструальный цикл принято называть двухфазным. Известной границей между указанными двумя основными фазами цикла является овуляция. Имеется четкая зависимость между изменениями, происходящими в яичнике до и после овуляции, с одной стороны, и последовательной сменой фаз в эндометрии - с другой. Взаимоотношения между изменениями в яичниках и слизистой оболочке матки в течение нормального менструального цикла 1. созревание фолликула в яичнике — фаза пролиферации в эндометрии; 2. овуляция; 3. образование и развитие желтого тела в яичнике — фаза секреции в эндометрии; 4. обратное развитие желтого тела в яичнике, отторжение эндометрия — менструация; 5. начало созревания нового фолликула в яичнике — фаза регенерации в эндометрии. Критерии физиологического менструального цикла: двухфазность; продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней); цикличность, причем продолжительность цикла постоянна; продолжительность менструации 2-7 дней; менструальная кровопотеря 50-150 мл; отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма. Нарушения менструальной функции: 1. Аменорея. 2. Аномальные маточные кровотечения. 3. Дисменорея (альгодисменорея). Терминология Аменорея – отсутствие менструации. Гипоменорея – скудные менструации. Олигоменорея – короткие менструации. Опсоменорея – редкие менструации. Гиперменорея – обильные менструации. Полименорея – длительные менструации. Пройоменорея – частые менструации. Меноррагия – циклическое маточное кровотечение. Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение. Дисменорея – болезненные менструации. Альгодисменорея – болезненные менструации с выраженными вегетативными нарушениями. Причины нарушения менструальной функции 1. Заболевания ЦНС, психические заболевания, стресс. 2. Неблагоприятные материально-бытовые условия. 3. Профессиональные вредности, хронические бытовые интоксикации. 4. Диета. 5. Прием лекарственных препаратов. 6. Инфекционные заболевания. 7. Гинекологические операции. 8. Нарушения возрастной эволюции гипоталамо- гипофизарной области в период полового созревания. 9. Инволюционная перестройка гипоталамических центров в климактерический период. 10. Соматические заболевания. 11. Травмы мочеполовых путей. Основные методы диагностики нарушений менструальной функции: 1. Жалобы, анамнез, физикальное обследование. 2. Исследование гормонального профиля: определение уровня гормонов (ФСГ,ЛГ, эстрадиол, тестостерон, пролактин, ТТГ, Т 3 , Т 4 , 17- КС, ДГЭАС, кортизол), гормональные пробы. 3. Тесты функциональной диагностики: а) симптом натяжения цервикальной слизи; б) симптом «зрачка»; в) симптом кристаллизации цервикальной слизи (листа папоротника); г) гормональная кольпоцитология; д) измерение ректальной температуры; е) тест на овуляцию. 4. Инструментальные: рентгенография черепа, турецкого седла, костного скелета, УЗИ ОМТ, УЗИ щитовидной железы, гистеросальпингография, компьютерная томография, МРТ, гистероскопия, лапароскопия, биопсия эндометрия и яичников. 5. Консультации специалистов: офтальмолога (острота зрения, состояние глазного дна, битемпоральных и цветовых полей зрения, состояние зрительных нервов),невролога, эндокринолога. Тесты функциональной диагностики: Симптом натяжения цервикальной слизи. Методика: Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. |