Тема67. Методи обстеження гінекологічних хворих. Лабораторна діагностика в гінекології
 Скачать 277 Kb.
|
|
Акушерство та гінекологія з оцінкою результатів досліджень Для здобувачів вищої освіти 2 курсу (1 рік 10 міс.) 1,2 групи Шановні здобувачі вищої освіти, продовжуємо навчання дистанційно. Зверніть Вашу увагу на вирішення тестових завдань. 19.03.2020. Практичне заняття. Тема: «Методи обстеження гінекологічних хворих. Лабораторна діагностика в гінекології» Мета: Знати методи обстеження гінекологічних хворих, загальні та спеціальні методи обстеження гінекологічних хворих, інструментальні методи обстеження, ендоскопічні методи обстеження, УЗД, рентгенологічні методи обстеження, методи функціональної діагностики стану яєчників, біопсію та лабораторну діагностику в гінекології. Актуальність: Гінекологія - область клінічної медицини, що вивчає анатомо-фізіологічні особливості жіночої статевої системи, її хвороби і розробляє методи профілактики, діагностики, терапії і відновного лікування. Методи обстеження гінекологічних хворих: Анамнез: Анамнез. Обстеження починається з анамнезу, адже спілкування з хворими – це невід’ємна частина лікування. Ретельно зібраний анамнез допомагає попередньо встановити діагноз. Збір анамнезу повинно бути систематизованим і проводитись за загальною схемою, а саме: 1. Паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові. Також велике значення має вік жінки, адже у клімактеричному віці, постменопаузі, а також у молодих жінок і дівчат, які не живуть статевим життям, можна відразу виключити захворювання, пов’язані з вагітністю. Професія та умови праці. 2. Скарги: основні та супровідні (локалізація болю, білі – виділення з вагіни, порушення менструації, розлади функцій суміжних органів (сечового міхура і прямої кишки) та загальне самопочуття. 3. Анамнез захворювання: (anamnesis morbi) Потрібно розпитати пацієнтку про початок захворювання, де та скільки часу вона лікувалась, які медикаменти приймала, з’ясувати чи були причини, які могли би призвели до даного захворювання (травма, фізичне перенапруження, аборт, статевий акт, переохолодження, перенесені пологи ), а також перші прояви захворювання. 4. Анамнез життя: (anamnesis vitae)спадковість, дитинство, перенесені хвороби, оперативні втручання на органах черевної порожнини та шкідливі звички. 5. Гінекологічний (спеціальний) анамнез:включає дані про менструальну (менструальний цикл, регулярність, болючість, кількість виділення), сексуальну(початок статевого життя, кількість статевих партнерів, метод контрацепції), генеративну(кількість вагітностей, аборти, позаматкова вагітність) та секреторну(виділення, запах, колір) функції жінки. 6. Соціальний анамнез: сімейний стан, здоров’я її партнера, наявність дискомфорта при статевому акті (диспареунія), здоровя дітей. Загальні та спеціальні методи обстеження гінекологічних хворих: Об’єктивне дослідження: При огляді пацієнтки потрібно звернути увагу на зріст, вагу , тип тілобудови ( гіперстенічний, астенічний, нормостенічний, інтерсексуальний), особливість розподілу підшкірної жирової клітковини. Визначити індекс маси тіла . При надлишковій масі необхідно вияснити коли почалося ожиріння: з дитинства, в період статевого дозрівання, після початку статевого життя, після пологів чи абортів. Загальний огляд: Оглядають голову,шию, волосся, язик, щитоподібну залозу, лімфотичні вузли, наявність підшкірних новоутворень,набряків. Звертають увагу на характер оволосіння, стан шкіри, наявність стрій на шкірі та їх колір (фіолетові стрії- порушення функції наднирників, рожеві – функції яєчників). Огляд молочних залоз: При пальпації сосків та ореол звертають увагу на наявність виділення їх колір (темні або кров’яні виділення можуть свідчити про рак молочної залози, світлі- про гіперпролактенемію). Дослідження молочних залоз гінекологом є обов’язковою процедурою для діагностики доброякісних та злоякісних новоутворень. Всі методи гінекологічного дослідження поділяють на основні та додаткові. До основних методів дослідження гінекологічних хворих належать: 1. Огляд зовнішніх статевих органів. 2. Огляд за допомогою дзеркал. 3. Вагінальне дослідження. 4. Дворучне вагінальне дослідження (вагінально-абдомінальне, ректально-абдомінальне). 5. Ректальне дослідження. До додаткових методів дослідження гінекологічних хворих належать: 1. Дослідження за допомогою кульових щипців. 2. Зондування матки. 3. Фракційне вишкрібання слизової оболонки матки. 4. Біопсія. 5. Кольпоскопія. 6. Ендоскопічні методи дослідження. 7. Ультразвукове дослідження. 8. Рентгенологічні методи дослідження. Основні методи дослідження: Дослідження гінекологічної хворої проводиться після спорожнення сечового міхура при відсутності переповненого кишківника в горизонтальному положенні на гінекологічному кріслі. Дослідження проводять у стерильних рукавичках, дотримуючись всіх загальноприйнятих умов санітарії. 1. Огляд зовнішніх статевих органів: Огляд зовнішніх статевих органів починають з лобка. Звертають увагу на його форму, стан підшкірного жирового шару, характер оволосіння. Оглядають внутрішню поверхню стегон, звертаючи увагу на гіперемію, пігментацію, екзему, конділоми та варикозне розширення вен. Також оглядають великі та малі статеві губи – їх величину, пігментацію, наявність набряку, пухлин, виразок, варикозу. Оцінюють стан промежини – наявність старих розривів, рубців. Для огляду присінку вагіни розводять статеві губи великим та вказівним пальцями лівої руки, звертають увагу на колір, стан слизової оболонки. Проводять огляд клітора, зовнішнього отвору сечівника, внутрішньої поверхні малих та великих статевих губ, дівочої пліви. Одночасно виявляють ознаки інфантилізму (вузька статева щілина, великі статеві губи не прикривають малі, висока промежина). 2. Огляд за допомогою дзеркал: Дослідження за допомогою дзеркал проводять після огляду зовнішніх статевих органів. Для цього використовують вагінальні дзеркала. Визначають стан слизової оболонки стінок вагіни, колір, наявність виразок, пухлин,набряків, характер виділень, склепіння і шийки . 3. Вагінальне дослідження: Проводять за допомогою введених у вагіну пальців, двома руками. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи, середній та вказівний палець правої руки вводять у вагіну, оцінюють чутливість, ширину входу в піхву, стан її стінок, наявність пухлин,стан слизової оболонки. Досліджують вагінальну частину шийки матки, визначають її форму, величину, форму зовнішнього вічка, наявність рубців,пухлин, розривів після пологів. 4. Вагінально-абдомінальне дослідження: Це основне гінекологічне дослідження, оскільки дозволяє оцінити положення, величину, форму матки, визначити стан додатків, тазової очеревини і клітковини. При бімануальному обстеженні тканини і органи пальпують не кінчиками пальців, а всією поверхнею пальців.Дослідження починають з матки. При дослідженні матка рухома і неболюча, консистенція тугоеластична, поверхня матки рівна. Також пальпують додатки, а саме яєчники та маткові труби. 5. Ректально-абдомінальне обстеження: Проводять при необхідності , а саме у дівчаток та для визначення стану органів задньої частини тазу. Попередньо призначають очисну клізму. Для цього у вагіну вводять вказівний палець, у пряму кишку – середній палець правої руки, а лівою рукою пальпують тазові органи через черевну стінку. 6. Ректальне дослідження. Оглядають ділянку анального отвору (наявність гемороїдальних вузлів, кондилом, тріщин, виразок, вивороту слизової оболонки). Інструментальні методи обстеження: В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти: ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди, кюретки, розширювачі Гегара. Дослідження за допомогою кульових щипців допомагає визначити походження пухлини – з матки чи придатків. Зондування матки: Проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, стану рельєфу стінок матки. Також цей метод використовують перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.).Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки: Це інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах,підозрі на злоякісні новоутворення, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, гіперплазії слизової порожнини матки, неповному викидні. Пункція черевної порожнини через заднє склепіння : Це найзручніший доступ у порожнину малого таза , де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності. Ендоскопічні методи обстеження: Ендоскопія : Це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кольпоскопію, хромокольпоскопія, та ін. Лапароскопія : Це метод досліждення органів малого тазу і черевної порожнини. Операції проводять через невеликі 2-4 отвори за допомогою лапароскопа та лапароскопічних інструментів.( в черевну порожнину вводять будь-який газ). Лапароскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її придатків, при підозрі на внутрішній ендометріоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології. Гістероскопія- це дослідження, яке полягає у введенні в порожнину матки через піхву і шийку матки оптичної системи - гістероскоп. Використовується для діагностики та лікування патологічних станів матки. За допомогою методу можна виявити локалізовані в порожнині матки та в просвіті цервікального каналу поліпи, міоми та зрости. Під час дослідження можна взяти шматочки тканини для подальшого гістологічного дослідження та провести видалення поліпів та зростів. Кольпоскопія – це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни. П роста кольпоскопія : Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки. Розширена кольпоскопія: Огляд шийки матки після змащування її 3% розчином оцтової кислоти. При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера – змащування шийки матки 20 % водним розчином Люголя. Йод,який міститься в розчині, зафарбовує глікоген клітин плоского епітелію в темно –коричневий колір. Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір. Хромокольпоскопія: Це метод дослідження шийкі матки,при якому застосовують різні барвники. Дозволяє виявити патологічні зміни епітелія шийки матки та дізнатися точні межі пошкодження. Ультразвукове обстеження: Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) – найбільш простий та безпечний. Цей метод у гінекологічній практиці використовують для диференціації новоутворень матки та яєчників, діагностики позаматкової вагітності. Перевага методу полягає в його високій інформативності, правильному встановленні діагнозу, простоті дослідження і відсутності протипоказань. Дослідження проводять з наповненим сечовим міхурем після очисної клізми. З метою діагностики прохідності маткових труб проводять ультразвукове дослідження із застосуванням 20 % розчину галактози (еховіст). Рентгенологічні методи обстеження: Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія): Контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів. При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Комп’ютерна томографія : Рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її придатків. Гінекографія (пневмопельвеографія): Метод рентгенологічеої діагностики для виявлення контурів внутрішніх статевих органів. Метод оснований на введені газу в черевну порожнину , на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів. Методи функціональної діагностики стану яєчників: Симптом натягу слизу: Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в’язкості слизу. Максимальною довжина нитки буде в період овуляції, коли в’язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою. Симптом «папороті»: Симптом оснований на утворені зображення папороті,так як цервікальний слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Наявність симптома «папороті» протягом усього менструального циклу свідчить про високу естрогенну насиченість та відсутність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про естрогенну недостатність. Симптом «зіниці»: Під час менструального циклу під впливом естрогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється максимально . Крапля слизу, яка виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіницю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу починає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції. Базальна температура : Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром, не встаючи з ліжка. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об’єктивний, проте слід пам’ятати, що на нього можуть вплинути будь- які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Біопсія: Біопсія — прижиттєве взяття невеликого об’єму тканини для мікроскопічного дослідження. Показання: діагностика та диференціальна діагностика захворювань зовнішніх статевих органів, піхви, шийки матки, ендометрія. Цей метод діагностики грає вирішальну роль при виявленні фонових, передракових станів і злоякісних новоутворень. Біопсію поділяють на: Інцизійну біопсію (висічення шматочка тканини); Прицільну (під контролем розширеної кольпоскопії або гістероскопії); Аспіраційну (матеріал для дослідження отримують шляхом аспірації). Можливо висічення шматочка патологічного утворення або тотальна біопсія — висічення всього патологічно зміненої ділянки. Лабораторна діагностика в гінекології: Лабораторна діагностика займає одне з головних місць у виявленні захворювань і патологій жіночої статевої системи в будь-який віковий період. Проведення лабораторних аналізів дозволяє лікарю- гінекологу визначити стадію хвороби, конкретного збудника, реакцію організму пацієнтки, гормональні порушення та багато іншого. Особливого значення набувають аналізи під час вагітності та при підготовці до неї. Гінекологічні мазки. Аналіз мазка на флору в обов'язковому порядку береться в процесі гінекологічного огляду . Дозволяє виявити наявність запальних захворювань. Плюси аналізу - оперативність і простота виконання, мінус - невисока інформативність. Гінекологічні посіви з визначенням чутливості до антибіотиків. Бактеріологічний посів дозволяє визначити збудника інфекції, встановити оптимальний препарат для знищення даного збудника. Цитологічний мазок на атипію клітин (онкоцитологію). Це дослідження структури клітин шийки матки під мікроскопом. Визначає наявність або відсутність різного ступеня змінених (атипових) клітин. Інформативна діагностика передракових і злоякісних станів. Аналіз крові на наявність запалення. За допомогою даного аналізу гінеколог визначає у пацієнтки присутність патологій і запальних процесів. Аналіз крові на антитіла до інфекцій. Це дослідження дозволяє визначити, чи зустрічався вже організм з тим чи іншим видом бактерій або вірусів, не бореться з ними в даний момент. Аналіз крові на гормони. Визначення гормонального фону - статевих гормонів, гормонів щитовидної залози, гіпофіза, надниркових залоз , що відповідають за нормальне функціонування жіночої статевої сфери. Діагностика рівня гормональних збоїв дає можливість призначити своєчасне і правильне лікування. Скринінг при вагітності і її плануванні. Скринінг (відбір) необхідний для того, щоб визначити ризик розвитку у майбутньої дитини вроджених вад (наприклад, синдром Дауна). Контрольні питання: 1) Які види анамнезу Ви знаєте? 2) Які методи дослідження гінекологічних хворих належать до основних? 3) Які методи дослідження гінекологічних хворих належать до додаткових? 4) Дайте характеристику інструментальним методам дослідження гінекологічних хворих. 5) Що таке ендоскопія? 6) До яких методів обстеження належить кольпоскопія? 7) Дайте характеристику пробі Шіллера. 8) Які рентгенологічні методи діагностики в гінекології Ви знаєте? 9) Які методи функціональної діагностики стану яєчників Вам відомі? 10) Принцип вимірювання базальної температури. 11) Що таке біопсія? Види біопсії. 12) Методи ЛД в гінекології. Ситуаційні задачі: 1) У жінки 36 років виявлено при огляді шийки матки в дзеркалах гіперемію цервікального каналу та піхвової частини матки. За допомогою якого методу можна встановити патологію шийки матки? 2) Хвора 39 років прийшла на профогляд. У лікаря-гінеколога не була на огляді 4 роки. Менструації приходять регулярно. Бімануально: матка маленька, рухлива, безболісна. Придатки праворуч не визначаються, ліворуч пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, рухливе, болюче. Які лабораторні та інструментальні методи дослідження потрібно провести? Тести : 1) Температурний тест дозволяє: А. Виявити однофазний менструальний цикл В. Визначити тривалість фаз циклу С. Встановити характер порушення менструального циклу D. Визначити час овуляція Е. Все перераховане вище вірне 2) Який з тестів функціональної діагностики свідчить про наявність двофазного менструального циклу? А. Симптом зіниці В. Каріопікпотичний індекс С. Базальна термометрія D. Симптом «папороті» Е. Все перераховане вище 3) Основним методом діагностики дисплазії і преінвазивного рака вульви є: А. Біопсія з подальшим гістологічним дослідженням В. Вульвоскопія С. Радіоізотопне дослідження D. Цитологічне дослідження мазків-відбиткїв Е. Флюоресцентна мікроскопія вульви 4) Які тести функціональної діагностики відображають естрогенну насиченість організму? А. Симптом «зіниці» В. Каріопікіютичний індекс С. Симптом кристалізації шийного слизу (симптом «папороті») D. Базальна температура Е. Все перераховане 5) Які ускладнення не можливі при проведенні гістеросальпінгографії? А. Перфорація матки В. Анафілактичний шок С. Гостре запалення матки і її додатків D. Поранення внутрішньої клубової артерії Е. Немає правильної відповіді 6) Перерахуйте найбільш інформативні ехографічні ознаки дифузної форми аденоміозу: А. Округла форма матки В. Зменшення переднє заднього розміру матки; С. Наявність в міометрії аномальних кістозних порожнин діаметром до 5 мм D. Деформація серединного М-відлуння Е. Немає правильної відповіді Практичні завдання: 1) Підготувати мікропрепарат та мікроскоп для дослідження 2) Описати мікропрепарат, морфологічні зміни 3) Інтерпретувати мікроскопію Використана література: 1) Шмидт А.А –«Акушерство». 2) Дрангой М.О., Михайлова Ю.В. –« Универсальный справочник акушера-гинеколога». 3) http://diagnoz.net.ua/ginekologiya/30815-gnekologchne-obstezhennya.html 4) http://medical-enc.com.ua/laboratornye-metody-issledovaniya.htm |