Тема67. Методи обстеження гінекологічних хворих. Лабораторна діагностика в гінекології
 Скачать 277 Kb.
|
|
Тема: «Порушення менструальної функції. Ендометріоз» Мета: Знати порушення менструальної функції. Ендометріоз етіологія, патогенез, клініка, сучасні методи досліджень. Актуальність: Питання фізіології і патології менструальної функції має велике теоретичне та практичне значення. Важливість цієї проблеми полягає в тривалому перебізі захворювання, частому рецидивуванні порушень менструальної функції, появі постгеморагічних анемій, що, в свою чергу, призводить до безпліддя і втрати працездатності жінки. Віковий період жінки, коли проявляється здатність до запліднення і народження дитини, називають репродуктивним. Він тісно пов’язаний з появою фізіологічного ритму в функції жіночого орагнізму, зовнішнім проявом якого є місячні (menses). Порушення менструальної функції: Менструальний цикл - це циклічно повторювані, гормональнозалежні, анатомо-фізіологічні процеси, що забезпечують здатність до дітородіння. Менструальні цикли діляться між собою першим днем менструації, він означає кінець попереднього циклу і початок наступного. Середня нормальна тривалість кожного менструального циклу складає близько 28 днів, але допускається коливання в межах 25-35 днів. Менструація – це фізіологічно нетривала маточна кровотеча, пов'язана з відторгненням внутрішнього шару( ендометрію). Тривалість нормальної менструації не повинна перевищувати семи днів, а обсяг фізіологічної крововтрати при нормальних місячних не повинен перевищувати 150 мл. Прийнято вважати, що якщо наявний у здорової жінки менструальний цикл не змінюється і дозволяє їй народжувати дітей, він є для неї нормальним. Причини порушення менструального циклу можуть бути різними. В першу чергу, це хронічні запальні хвороби репродуктивної системи. Хронічний аднексит, кольпіт, інфекції, що передаються статевим шляхом, інфікований аборт, зсув внутрішньо маткової спіралі , можуть бути однією з причин. Якщо порушення менструальної функції є затятим і починається в період статевого дозрівання, варто думати про пороки розвитку яєчників, матки. Так звані екстрагенітальні хвороби, тобто, хвороби щитовидної залози, наднирників, крові- вельми нерідка причина порушень менструальної функції. Крім цього, на менструальний цикл впливають гострі і хронічні стреси, акліматизація, різка надбавка або зменшити маси тіла, деякі лікарські препарати. При постановці діагнозу важливо з´ясувати стан яєчників. При проходженні дисфункціональних розладів діяльності яєчників, з'являється ановуляція, стан, коли виходу яйцеклітини не відбувається. Це загрожує і походження ряду гормональних порушень. Розрізняють декілька видів порушення менструального циклу: Аменорея: Це відсутність менструації протягом декількох місяців. Вона може бути фізіологічною( відсутність менструації у дівчат пубертатного періоду, у жінок під час вагітності в менопаузі). Патологічна аменорея може бути первинною і вторинною. Первинна аменорея – це відсутність менархе після 16 років при нормальному розвитку вторинних статевих ознак і після 14 років при їх відсутності. Вторинна аменорея – це відсутність менструації у жінки, яка раніше мала менструації. Якщо до того менструації були нормальними , то про аменорею говорять, коли менструації відсутні на протязі трьох місяців. При порушеннях менструального циклу діагноз аменорея ставиться при відсутності менструації на протязі шести місяців. Класифікація первинної аменореї: Рівень ураження Причини первинної аменореї Центральний (гіпоталамо- гіпофізарний) Ізольована недостатність гонадо – ліберинів (гіпоталамічна недостатність) Дефіцит гонадотропінів і соматотропного гормону Гіпофізарна недостатність в зв’язку з обмеженням в харчуванні Пубертатний гіперкортицизм Гіперпролактинемія Гонадний Типова форма дисгенезії гонад «Чиста» форма дисгенезії гонад Дисгенезія сім’яників Рефрактерні яєчники (в тому числі склерокістозні) Периферичний (ензимний дефект синтезу гормонів) Тестикулярна фемінізація (повна форма, неповна форма) Вроджений адреногенітальний синдром Матка і піхви Аплазія матки і піхви, аплазія частини піхви, атрезія шийки матки Класифікація Пауєрстейна: Згідно з нею первинну аменорею класифікують по клінічним ознакам, а вторинну по рівню ураження тої чи іншої ланки репродуктивної системи. Первинна аменорея: 1) При статевому інфантилізмі у поєднанні з низьким зростом треба припускати наступні патологічні стани: Синдром Тернера Гіпопітуїтаризм Ювенільний гіпотиреоїдизм 2) При статевому інфантилізмі в поєднанні з нормальним чи високим зростом треба припускати наступні патологічні стани: Справжня агенезія статевих залоз Гіпогонадотропний гіпогонадизм Синдром калльмана 3) При наявності вторинних статевих ознак і жіночому типі статевого дозрівання необхідно проводити диффенціацію між наступними патологічними станами: Тестикулярна фемінізація Агенезія матки і піхви ( синдром майера – рокитанського -кюстнера) Криптоменорея Ідіопатична затримка статевого розвитку 4) При наявності вторинних статевих ознак і чоловічого типу статевого дозрівання необхідно проводити диференціювання між наступними патологічними станами: АГС ( адреногенітальний синдром) Вірілізуючий чоловічий статевий диморфізм Недостатність андроген – резистентності Змішана дисгенезія статевих залоз Справжній гермафродитизм Синдром препубертатного полікістозних яєчників Класифікація вторинної аменореї побудована по топічних ознаках: Центрального генезу: Органічні форми: Пухлини турецького сідла Ураження ніжки турецького сідла Пухлини гіпофізарної ямки Некроз гіпофізу Синдром пустого турецького сідла Функціональні форми: Хронічна гіпоталямічна ановуляція Нервова анорексія Хибна вагітність Синдром полікістозних яєчників (атипова форма) Яєчникового генезу: Пухлини яєчників Синдром виснаження яєчників Синдром резистентності яєчників Маткового генезу: Синдром Ашермана Туберкульоз ендометрію Метаболічного характеру: Гіпотиреоїдизм і гіпертиреоїдизм Синдром іценко- кушинга Хронічна ниркова недостатність Захворювання печінки Олігоменорея або гіпоменорея – мізерні і рідкісні менструації, а також переважно мажучі менструації. Альгоменорея або альгодисменорея – болючі менструації. Гіперменорея – часті і дуже стрімкі менструації. До порушення менструального циклу відносяться також передменструальний синдром. Наслідки: Пізня діагностика і лікування порушень менструального циклу може привести до безпліддя і погіршити перебіг основного захворювання, що є причиною трансформації циклу. Це можливо ендокринне захворювання, хвороба крові, головного мозку. Діагностика: Діагностувати, чому виникло те чи інше порушення менструального циклу, завжди достатньо складно. Найбільш часто після гінекологічного огляду жінкам призначається ультразвукове дослідження тазових органів, МРТ та КТ головного мозку. З лабораторних методів показано визначити вміст жіночих статевих гормонів в крові і гормонів тих залоз, порушення функції яких можна запідозрити. За особливими показаннями проводиться генетичне консультування. У тому випадку, якщо є ознаки інфекційного процесу, проводять дослідження, спрямовані на виявлення конкретного інфекційного захворювання. При підозрі на ураження статевих органів показані гістерографія, кольпоскопія і біопсія яєчників. Методи лікування і ймовірні ускладнення: Лікування залежить від виду порушення менструального циклу. При гіперменореї головним є зупинка кровотечі. Тут можна вдатися навіть до лікувального вискоблювання. Видалення всієї внутрішньої оболонки матки продемонстровано також і з діагностичною метою, оскільки пізніше при гістологічному обстеженні можна знайти поліпи, ендометрит, аденоміоз, міому, призначити відповідне лікування. При наявності протипоказань лікувально – діагностичного вискоблювання , можна вдатися до гістероскопії, для виключення новоутворень матки. Для нормалізації менструального циклу, стимуляції фоллікулоутворення, використовують гормональну терапію. Звичайні оральні контрацептиви володіють властивістю стабілізувати циклічні трансформації в організмі, з часом регулюючи власний гормональний баланс. У разі хворобливих менструацій, призначають адекватне знеболювання під час місячних очищень( метамізол натрію, ібупрофен, індометацин). При виявленні запалення, проводиться його лікування ( в основному використовують тіопентал натрію, магнезію). Ін'єкції біологічно активних препаратів, таких як екстракт алое, склоподібне тіло, препарати тимуса допомагають збалансувати систему імунного гомеостазу. Якщо в результаті повного комплексного обстеження виключенні екстрагенітальні хвороби, пухлини репродуктивних органів, розпізнано, що порушення менструації сталися в результаті хронічних стресів, трансформації способу життя, хворому пропонують змінити спосіб життя , зайнятися легкими фізичними вправами. Рекомендуються прогулянки. Харчування, багате вітамінами, мікроелементами, аутотренінг, рефлексотерапія. Профілактикою порушення менструального циклу, є своєчасна діагностика і лікування загальних хвороб, хронічних інфекцій, систематичні візити до гінеколога. Кожна жінка повинна ретельно відстежувати наступ менструацій, вести календар, записувати чи відбуваються трансформації, в подальшому, ці спостереження нададуть допомогу поставити вірний діагноз і запобігти появі ускладнень. Велике значення має правильний режим праці та відпочинку, відсутність шкідливих звичок, раціональне харчування. Потрібно лікувати хронічні інфекції носоглотки, оскільки через систему гіпоталамус – гіпофіз, токсини мікроорганізмів впливають на репродуктивну систему. Інтимна гігієна, особливо під час менструації, дозволить не допускати проникнення хвороботворних мікроорганізмів. Ендометріоз: Основним органом жіночої репродуктивної системи є матка, в якій відбувається всі найбільш значущі процеси, пов'язані із зачаттям і виношуванням дитини. Внутрішній шар матки складається з оболонки, що називається – ендометрій. В ході нормального менструального циклу, після овуляції яйцеклітини, якщо не настає запліднення, внутрішній слизовий шар оболонки матки відторгається, і через шийку матки і піхву виходить назовні, у вигляді кров'яних виділень. Але, іноді, згустки слизу, замість того, щоб вийти, з кровотоком закидаються назад в трубу, черевну порожнину, осідають на будь-якій ділянці органу, клітини прикріплюються і починають функціонувати так, як нормальний ендометрій в порожнині матки. Це порушення ходу нормального фізіологічного процесу отримало назву – ендометріоз. У наш час таке захворювання, як ендометріоз, набуває все більшого поширення. Цей діагноз ставиться кожній третій жінці репродуктивного віку, після 35-40 років, зустрічається все частіше серед жінок до 30 років. Причини походження ендометріозу різні. Величезну роль грає спадкова схильність. Також однією з причин є гормональні порушення і збої в організмі, погана екологія, хронічні стреси, нерідкі аборти та хірургічні втручання, все це може бути причиною пошкодження ендометрію. В залежності від місця розповсюдження, ендометріоз буває геніальний та екстрагенітальний. Геніальний вид знаходиться на статевих органах, і буває внутрішній і зовнішній. Внутрішній ендометріоз розташований в тілі матки, зовнішній – поза нею. Екстрагенітальний ендометріоз знаходиться на суміжних органах ( черевна порожнина, кишечник, сечовий міхур). Між вогнищами можуть утворюватися вузли і спайки різної локалізації. Макроскопічно: Ендометріоз представлений у вигляді кістозних порожнин або щілин, заповнених темною кров'ю чи рідиною дьогтеподібною , а інколи білого, жовтого чи рожевого кольору. Інколи ендометріоз може бути у вигляді вузлів різної величини від зернини до декількох см. Мікроскопічно: Цескупчення залозистих ендометріоїдно – подібних утворень, оточених багатою клітинними елементами цитогенною стромою. Співвідношення між стромальними і епітеліальними елементами в ендометріоїдних гетеротопіях може бути неоднаковими , при перевазі елементів строми ендометріоз називають стромальним. Особливості ендометріозів: o Відсутність чітких меж (капсули), здатність до вростання в тканини , що обумовлено високою ферментативною активністю. o Здатність до метастазування ( виявлення в лімфовузлах у 30% хворих). o Прискорення росту після нерадикальних операцій. o Вимірювання у вогнищах, подібних з циклічними змінами в ендометрії на протязі менструального циклу. Класифікація Розрізняють статевий (генітальний) і екстрагенітальний ендометріоз. Генітальний ендометріоз, може бути внутрішнім і зовнішнім. Внутрішній геніальний ендометріоз: Коли гетеротопії розташовані в міометрії чи інтрамуральному відділі маткових труб. Зовнішнім генітальним: При локалізації ендометріозу в яєчниках, Дугласовому просторі, у піхві, на шийці матки – ендометріоз називається. У зв'язку з розвитком лапароскопічної техніки і частим виявленням при цьому ендометріозу в 1984р. була прийнята класифікація Semm. 1- Легка форма : розмір вогнищ менше 5 мм, спайок немає; 2- Помірна форма: розмір вогнищ більше 5 мм, помірні спайки; 3- Важка форма: багатовогнищеві ураження і великі спайки; 4- Екстрагенітальна локалізація. Існує також класифікація, яка оцінює суму балів при різній локалізації ендометріозу, бальна система зручна для оцінки ефективності лікування. Реєстрація ендометріозу: Ендометріоз очеревини <1 см 1-3 см >3 см Бали Поверхневий 1 Глибокий 2 Поверхневий 2 Глибокий 4 Поверхневий 4 Глибокий 6 Спайковий процес Залучено менше 1/3 органу Залучено від 1/3 до 2/3 органу Залучено більше 2/3 органу Облітерація прямокишково- маткового заглиблення Часткова Повна 4 бали 40 балів Ендометріоз яєчників <1 см 1-3 см >3 см чи з розірваною ендометріомою Правий Поверхневий 1 Глибокий 4 Поверхневий 2 Глибокий 16 Поверхневий 4 Глибокий 20 Лівий Поверхневий 1 Глибокий 4 Поверхневий 2 Глибокий 16 Поверхневий 4 Глибокий 20 У сполученні зі спайковим процесом Правий Рихлі 1 Щільні 4 Рихлі 2 Щільні 8 Рихлі 4 Щільні 16 Лівий Рихлі 1 Щільні 4 Рихлі 2 Щільні 8 Рихлі 4 Щільні 16 Ендометріоз маткових труб У сполученні зі спайковим процесом Права Рихлі 1 Щільні 4 Рихлі 2 Щільні 8 Рихлі 4 Щільні 16 Ліва Рихлі 1 Щільні 4 Рихлі 2 Щільні 8 Рихлі 4 Щільні 16 Стадія I ( легка) 1-5 балів Стадія II (середня) 6-15 балів Стадія III ( важка) 16-30 балів Стадія IV ( велике ураження) 31-54 балів Симптоми: Симптомами, що свідчать про наявність ендометріозу в організмі, є вельми сильні передменструальні і менструальні болі, мажучі кров'янисті виділення в середині циклу, звичайно до і після менструації. Якщо вогнища розростання ендометрія перекинулися на пряму кишку або сечовий міхур, біль може відчуватися під час акту дефекації і при сечопусканні. Так само, для ендометріозу властиві болі при статевому акті, що віддаються в поперек і куприк. У багатьох випадках, симптоматика може бути відсутня. Так само непрямими факторами, що свідчать на наявність ендометріозу є депресії, нерідка зміна настрою, плаксивість, запаморочення, головний біль. Діагностика: Дуже важливе значення для постановки діагнозу має правильно зібраний анамнез. При цьому необхідно враховувати перенесенні операції, запальні процеси, ефективність їх лікування. Нерідко доводиться диференціювати ендометріоз з хронічними запальними процесами геніталій, які супроводжуються каузалгією, при цьому важливою ознакою ендометріозу є погіршення стану в процесі застосування теплових процедур. Оцінка клінічних симптомів в динаміці менструального циклу має велике значення. Діагностику проводить лікар візуально, на оглядовому гінекологічному кріслі, за допомогою ультразвукового вивчення, проведення на наявність клітин, що свідчить про новоутворення, але остаточний діагноз ставиться за допомогою лапароскопічного методу. У шкірі роблять маленькі проколи, не більше п'яти міліметрів, через них, за допомогою особливих камер проводять вивчення і хірургічні маніпуляції лазером. Ризик ускладнень, після лапароскопії, мінімальний. Ультразвукова діагностика ендометріозу дає повне представлення про число, величину і локалізації ендометріоїдних вогнищ ( коміркова структура міометрію). При ураженні яєчників виявляють типові ознаки: локалізація позаду матки, нечіткість границь, однодольова пухлина з гомогенним вмістом, відсутність капсул. Гістероскопічні дослідження дозволяють (не завжди) виявити вогнища ендометріозу , сполучені з порожниною матки. Дослідження рекомендується проводити в останній день менструальної кровотечі чи одразу після місячних. Комп´ютерна томографія, проведена в динаміці менструального циклу, дає вичерпну інформацію. Гістеросальпінгографія являє собою метод рентгенодіагностики захворювань матки і її труб, оснований на введенні в них контрасних речовин. При ураженні шийки матки необхідно провести кольпоскопію, що дозволяє уточнити місце та форму ураження ендометріозом, також розглядають слизові оболонки дистального відділу цервікального каналу. При локалізації ендометріозу в проксимальній частині слизової цервікального каналу цінніші дані дасть цервікоскопія за допомогою фіброгістероскопу. В останні роки діагностичною цінністю стало дослідження Са-125, концентрація якого збільшується при ендометріозі перед менструацією. Виявлення рівня Са-125 може бути корисним при спостереженні за хворими, які отримали лікування. Рівень Са-125 знижується після комбінованого медикаментозного і хірургічного лікування. Метод спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) дозволяє точно визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, взаємозв'язок із сусідніми органами, а також визначити анатомічний стан порожнини малого тазу, зокрема при ендометріоїдних інфільтратах ретроцервікальної зони (79%), діагностика яких проблематична. При ендометриоїдних кістах яєчників діагностична цінність СКТ значно нижче (більше 60%). Найінформативнішим методом з неінвазивними є магнітний резонанс (МР), який дозволяє оцінити стан органів малого тазу, їх структури, що особливо важливо при аденоміозі. Ендометріоз яєчників за допомогою цього метода діагностується в 96% хворих. Наслідки: Найбільш важливим результатом захворювання ендометріозом, є безплідність. На сьогодні, більше половини жінок, яким поставлений діагноз ендометріоз, не можуть мати дітей. Так само вельми неприємною стороною для деяких хворих є наявність сильних і неприємних болів під час менструації, поряд з цим з'являється підозра на апендицит. Ендометріозна тканина веде себе так само як і всередині матки, набухає і кровоточить. Для рідини, що виділяється з новоутворення, відтоку не відбувається, з'являються вогнища запалення, що викликають спайковий процес. Якщо запалення йде на маткових трубах, то через спайки, вони стають непрохідними. Якщо ендометріоз з'явився в яєчнику, то, в більшості випадків, утворюється кіста яєчника, з рідинним утворенням. Природно яєчник не може нормально функціонувати. Механізм дії ендометріозу до кінця не встановлений. Бувають випадки, коли, при величезних ділянках ендометріозу, настає вагітність, і , навпаки, при початковій стадії захворювання, пацієнтці ставлять безпліддя. При грамотному лікуванні репродуктивна функція відновлюється повністю. Лікування: Консервативні методи лікування здійснюються за допомогою гормональної терапії. Побічними ефектами прийому гормонів можливий набір зайвої ваги, неврівноважений настрій, поява зайвого волосся на тілі, ожиріння. При проведенні лише медикаментозного лікування, нерідкі випадки рецидиву захворювання. При важкій формі захворювання, вогнища ендометріозу видаляються хірургічно, за допомогою лапароскопічних операцій. Якщо репродуктивна функція жінки відновлена, а процес розростання ендометріозу в матці величезний, то матку видаляють, для запобігання подальших ускладнень. Після проведення хірургічних маніпуляцій, обов’язково призначають курс медикаментозного лікування, при необхідності із проведенням гормональної терапії або прийомом оральних контрацептивів.За допомогою застосування гормональних препаратів, функція вироблення жіночих гормонів, які відповідають за репродукцію, вимикаються повністю. Створюється штучна менопауза. Без надходження жіночих гормонів, ендометрій потроху атрофується. Вогнища ураження зникають повністю. Потім механізм вироблення гормонів включається знову. Одним з методів лікування, що не дає побічних ефектів, є герудотерапія. Лікування п’явками : п’явка прокушує лише біологічно активні точки, і через свою слину, виробляє в кров величезну кількість речовин, які активізують імунні властивості. Збільшення імунітету – одне з найбільш значущих умов лікування, оскільки ендометріоз осідає на ослаблений орган, при низькому рівні імунітету. |