Методические рекомендации по оформлению кураторского листа для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования по специальности
 Скачать 225.49 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России Кафедра госпитальной терапии и профессиональных болезней МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОФОРМЛЕНИЮ КУРАТОРСКОГО ЛИСТА Для студентов, обучающихся по основной образовательной программе высшего образования по специальности «Лечебное дело» Тверь, 2017 2 Рекомендации подготовили: Е.С. Мазур, И.Ю. Колесникова, В.В. Мазур, О.Б. Поселюгина Ю. А. Орлов. Рецензенты: Заведующий кафедрой общеврачебной практики (семейной медицины) ФДПО, интерна- туры и ординатуры, д.м.н., профессор С.В. Колбасников Профессор кафедры поликлинической терапии с курсом доказательной медицины, д.м.н., профессор И.С. Петрухин Методические рекомендации Одобрены на заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней «____»___________2017 года Заведующий кафедрой Е.С. Мазур Одобрены на заседании методического совета по преподаванию терапевтических дисци- плин «____»___________2017 года Председатель МС И.Ю. Колесникова Утверждены на заседании центрального координационно-методического совета «____»___________2017 года Председатель ЦКМС Д.В. Килейников 3 ВВЕДЕНИЕ Приступая к занятиям на кафедре госпитальной терапии, обучающийся должен иметь навык написания академической истории болезни, включающей в себя изложение жалоб пациента, истории заболевания и жизни, результатов объективного, лабораторного и ин- струментального обследования. Этот навык формируют клинические кафедры «средних» курсов: пропедевтики внутренних болезней, общей хирургии, факультетской терапии и хи- рургии. Задача кафедры госпитальной терапии — подготовить обучающегося к самостоятельной практической работе, что подразумевает наличие навыков клинического мышления, в част- ности, навыков обоснования диагноза, оценки эффективности и коррекции проводимого лечения. Поэтому кураторский лист на кафедре госпитальной терапии представляет собой не аналог академической истории болезни, а развернутое обоснование клинического диа- гноза и его осложнений. СОДЕРЖАНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ КУРАТОРСКОГО ЛИСТА Куратор: студент … группы … Пациент: … пол …. возраст … лет В целях предотвращения несанкционированного распространения конфиденциальной ин- формации категорически запрещается указывать фамилию и имя пациента. Для идентифи- кации пациента используются первые буквы его фамилии, имени и отчества. Так, Кузнецов Николай Иванович должен быть обозначен как КНИ. Диагноз на момент курации Основное заболевание: … Осложнения: … Сопутствующие заболевания: … Жалобы В этом разделе описываются жалобы, которые связаны с основным заболеванием или его осложнениями. В случае плановой госпитализации указываются жалобы при поступлении в стационар, в случае экстренной госпитализации — жалобы при появлении острого забо- левания. Каждую жалобу следует клинически интерпретировать. Анамнез Указываются те детали анамнеза, которые подтверждают основной диагноз или его ослож- нения. Факторы риска Указываются факторы риска основного заболевания. Объективное исследования Указываются только те изменения, которые связаны с основным заболеванием или его осложнениями. Результаты обследования 4 Приводятся результаты исследований, подтверждающих основной диагноз или его ослож- нения. Дифференциальный диагноз Указывается с какими заболеваниями и почему необходимо проводить дифференциальную диагностику. Если на момент курации такой необходимости нет, то указывается с какими заболеваниями и почему следовало проводить дифференциальную диагностику на момент поступления (при хроническом заболевании) или при появлении первых симптомов (при остром заболевании). В этих случаях следует привести результаты исследований, позволив- ших отклонить конкурирующие диагнозы. Дополнительное обследование Указываются исследования, которые необходимы для проведения дифференциальной диа- гностики, обоснования или уточнения основного диагноза, оценки прогноза. Для каждого планируемого исследования надо указать, с какой целью оно проводится и какие резуль- таты ожидаются. Проведенное лечение и его эффективность При хроническом заболевании указывается лечение, которое проводилось с момента по- ступления, при остром — с момента его возникновения. Приводятся факты, свидетельству- ющие о эффективности или неэффективности терапии. Планируемое лечение Составляется план дальнейшего немедикаментозного, медикаментозного (с указанием кон- кретных препаратов и дозировок) и оперативного лечения (с указанием планируемого вме- шательства). ПРИМЕР 1 Пациент КНИ пол мужской возраст 65 лет Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Жалобы Госпитализирован с жалобами на загрудинные боли, которые возникают при ходьбе на ди- станцию до 100 м и проходят через несколько минут после приема нитроглицерина. Это — типичная стенокардия напряжения, которая, с учетом пола и возраста пациента, скорее всего связана с ИБС, то есть со стенозирующим коронарным атеросклерозом. Уровень нагрузки, вызывающей приступ стенокардии, соответствует III ФК. Анамнез Приступы стенокардии беспокоят на протяжении года, резкого снижения толерантности к нагрузкам не отмечает, что указывает на стабильное течение заболевания. Факторы риска Мужской пол Возраст более 55 лет Гиперхолестеринемия: общий холестерин 6,2 ммоль/л До появления приступов стенокардии курил на протяжении 45 лет. Объективное исследование Признаков основного заболевания нет. 5 Результаты обследования Стресс-ЭхоКГ: при пороговой нагрузке 75 Вт появились загрудинные боли, депрессия ST до 2 мм в отведениях V3–V6 и нарушение локальной сократимости во всех апикальных сегментах левого желудочка. Это указывает на наличие транзиторной ишемии миокарда, соответствующей III ФК хронической коронарной недостаточности и свидетельствует о вы- соком риске летального исхода, что служит показанием к проведению КАГ. КАГ: стеноз 85% средней трети ПМЖВ левой коронарной артерии. Дифференциальный диагноз На момент госпитализации существовала небольшая вероятность того, что стенокардия связана не с коронарным атеросклерозом, а с аортальным пороком или гипертрофической кардиомиопатией. Результаты ЭхоКГ исключили такую возможность, а результаты КАГ подтвердили наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Дополнительное обследование Стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лечения. Ожидается, что признаков транзитор- ной ишемии не будет выявлено. Проведенное лечение и его эффективность Проведено стентирование ПМЖВ стентом с лекарственным покрытием. Отсутствие при- ступов стенокардии при бытовых нагрузках позволяет думать об эффективности лечения. Планируемое лечение 1. Аспирин 100 мг 1 раз в день (пожизненно) 2. Клопидогрел 75 мг 1 раз в день (в течение года) 3. Розувастатин 40 мг 1 раз в день (пожизненно) 4. Пантопразол 40 мг 2 раза в день ПРИМЕР 2 Пациент АИЭ Пол мужской Возраст 58 лет Основной диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней локализации с подъемом сег- мента ST и формированием зубца Q. Осложнения: Острая сердечная недостаточность Killip 2. Жалобы Заболевание началось с появления интенсивных, давящих загрудинных болей, с иррадиа- цией в шею и левую руку, которые сохранялись около 40 минут. Это — типичная клиниче- ская картина ангинозного статуса, который, чаще всего, возникает вследствие тромбоза ко- ронарной артерии, спровоцированного разрывом нестабильной атеросклеротической бляшки. Анамнез Признаков ИБС в анамнезе нет. Факторы риска Мужской пол Возраст более 55 лет Наследственность: отец умер в возрасте 48 лет от обширного инфаркта миокарда 6 Гиперхолестеринемия: общий холестерин 8,2 ммоль/л Гипертоническая болезнь в течение 3-х лет, постоянную гипотензивную терапию не при- нимает Курение на протяжении 30 лет. Объективное исследование При аускультации сердца выслушивается патологический третий тон — признак систоли- ческой дисфункции миокарда левого желудочка. При аускультации легких выслушиваются крепитирующие хрипы в нижних отделах с обеих сторон — признак венозного застой в малом круге кровообращения (ОСН Killip 2). Сатурация кислорода в крови 90% (на фоне инсуфляции кислорода 98%) — признак дыха- тельной недостаточности. Результаты обследования ЭКГ, зарегистрированная СМП: синусовый ритм с ЧСС 92 уд/мин., подъем сегмента ST в отведениях V 2 –V 4 до 4 мм, депрессия сегмента ST во II, III, aVF до 1 мм. Тропонин Т: положительный. ЭхоКГ: нарушения локальной сократимости в области медиальных переднеперегородоч- ного, переднего, переднебокового, апикальных перегородочного, переднего и бокового сег- ментов со снижением фракции выброса левого желудочка до 35%. КАГ через 3 часа после тромболизиса: стеноз ПМЖВ в средней трети 95%. Дифференциальный диагноз На момент появления болей существовала небольшая вероятность того, что ангинозный статус связанне с тромбозом коронарной артерии, а с расслоением аорты или ТЭЛА. Ре- зультаты ЭхоКГ исключили такую возможность, а результаты КАГ подтвердили наличие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Дополнительное обследование Стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лечения. Ожидается, что признаков транзитор- ной ишемии не будет выявлено. Проведенное лечение и его эффективность Догоспитальный этап: морфин 10 мг внутривенно, клопидогрел 300 мг разжевать, аспирин 250 мг разжевать, гепарин 4000 ЕД внутривенно, метопролол 5 мг внутривенно, госпитализация в отделение неотложной кардиологии. Оказанная помощь эффективна, поскольку на момент госпитализации болей нет, ЧСС сни- зилась до 72 в 1 мин. Госпитальный этап: Эффективный тромболизис альтеплазой: через 180 минут после проведения тромболизиса сегмент ST опустился на изолинию. 7 Через 3 часа после тромболизиса проведена КАГ, выявлен стеноз ПМЖВ в средней трети 95%, проведено стентирование ПМЖВ стентом с лекарственным покрытием. Планируемое лечение 1. Аспирин 100 мг 1 раз в день (пожизненно) 2. Клопидогрел 75 мг 1 раз в день (в течение года) 3. Розувастатин 40 мг 1 раз в день (пожизненно) 4. Пантопразол40 мг 2 раза в день 5. Фуросемид 20 мг 1 раз в день 6. Спиронолактон 25 мг 1 раз в день 7. Бисопролол 5 мг 1 раз в день 8. Эналаприл 5 мг х2 раза в день ПРИМЕР 3 Пациент ВАВ Пол мужской Возраст 28 лет Основной диагноз: Нетяжелая внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле ле- вого легкого. Жалобы На момент госпитализации предъявлял жалобы на кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела до 38,5ºС, головную боль, слабость. Указанные жалобы позволяют ду- мать о бактериальном воспалении в бронхо-легочной системе, то есть о гнойном бронхите или пневмонии. Анамнез Заболел остро, за два дня до госпитализации. После переохлаждения появился озноб, повы- шение температуры тела, на следующий день появился кашель со слизисто-гнойной мок- ротой. Такое начало достаточно характерно для пневмококковой пневмонии. В анамнезе редкие «простудные» заболевания, как правило, не сопровождающиеся кашлем. Это позволяет исключить наличие хронической бронхо-легочной патологии. Факторы риска Нет Объективное исследование При аускультации легких слева в нижних отделах выслушиваются влажные мелкопузырча- тые хрипы, здесь же отмечается укорочение перкуторного звука, что позволяет думать о наличии легочного инфильтрата. Результаты обследования Рентгенография легких: обширная, гомогенная, субплевральная инфильтрация в нижних отделах левого легкого. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 14×10 9 /л, палочкоядерных лейкоцитов 15%, СОЭ 33 мм/ч — признаки бактериального воспаления. Дифференциальный диагноз 8 Диагноз пневмонии можно считать обоснованным, поскольку рентгенологически подтвер- жденный легочный инфильтрат сочетается более чем с одним из перечисленных ниже симптомов: • температура тела в начале заболевания выше 38°С (есть) • кашель с мокротой (есть) • физикальные признаки инфильтрата (есть) • лейкоцитоз более 10×10 9 /л (есть) • палочкоядерный сдвиг более 10% (есть). Пневмония является внебольничной, поскольку возникла не в лечебном учреждении. Пневмония является нетяжелой, поскольку нет ни одного из признаков тяжелого течения: 1) Клинические критерии тяжелого течения пневмонии • Нарушения сознания • Одышка более 30 в 1 мин • АД ниже 90/60 мм рт. ст. • Анурия • Внелегочные отсевы (менингит, перикардит) 2) Рентгенологические критерии • Поражение двух и более долей • Массивный плевральный выпот • Деструкция легочной ткани 3) Лабораторные критерии • Лейкоцитоз более 20×109/л • Лейкопения менее 4×109/л • Гемоглобин менее 90 г/л • Креатинин более 177 мкмоль/л Очень редко аналогичную клиническую картину дает инфильтративный туберкулез. Запо- дозрить туберкулез можно при неэффективности стандартной антибиотикотерапии. Субплевральная локализация инфильтрата позволяет заподозрить инфарктную пневмонию, однако клиническая вероятность ТЭЛА низкая – 3 балла по Женевской шкале (за счет ЧСС при поступлении более 90 в 1 мин). Дополнительное обследование Определение Д-димера в крови. Ожидается, что результат будет отрицательным (Д-димер ниже 500 мг/л). Отрицательный результат теста при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить инфарктную пневмонию. Проведенное лечение и его эффективность Ампициллин 1,0 × 3 раза в день внутримышечно — препарат выбора для лечения нетяжелой внебольничной пневмонии в стационаре. Лечение эффективно, поскольку на третий день госпитализации температура тела норма- лизовалась, уменьшилась степень гнойности мокроты (слизисто-гнойная), исчезли при- знаки интоксикации (головная боль). Планируемое лечение 9 Ампициллин 1,0 × 3 раза в день внутримышечно до появления критериев прекращения ан- тибиотикотерапии: нормальная температура в течение 3–4 дней при отсутствии инток- сикации, дыхательная недостаточности, гнойной мокроты, лейкоцитоза и отрицательной рентгенологической динамики. ПРИМЕР 4 Пациент АВС Пол мужской Возраст 38 лет Основной диагноз: Цирроз печени, алкогольный, развернутая стадия, минимальной актив- ности, декомпенсированный (класс С по Чайлд-Пью). Осложнения: асцит, варикозное расширение вен пищевода 3 степени, парциальный гипер- спленизм (анемия, тромбоцитопения), печеночная энцефалопатия 1 ст. Жалобы На момент госпитализации предъявлял жалобы на увеличение объема живота и отеки ниж- них конечностей до нижней трети голеней, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи, инверсию сна, спонтанные носовые кровотечения, слабость, полное отсутствие аппетита. Указанные жалобы позволяют думать о печеночно-клеточной недостаточности. Анамнез В течение последних 2 лет отмечал эпизоды желтушности кожи и склер, сильную слабость после многодневных запоев. К врачу не обращался, самостоятельно принимал гепатрин или эссенциале. Ухудшение самочувствия последние 2 недели после очередного запоя, когда помимо желтухи появились отеки, асцит, носовые кровотечения, инверсия сна. Обратился к участковому терапевту, госпитализирован в связи со значительно измененными печеноч- ными пробами, впервые появившимся асцитом. Такое течение заболевания характерно для хронического (анамнез более 6 мес.) алкогольного гепатита (эпизоды желтушности и сла- бости), присоединение отечно-асцитического синдрома и признаков печеночно-клеточной недостаточности заставляет предположить цирроз печени или алкогольный гепатит тяже- лого течения, а появление асцита требует проведения диагностического парацентеза. Факторы риска Алкоголизация «северного типа»: употребление алкоголя и пищи в разные часы. Указания на случайные незащищенные половые контакты требуют исключения вирусного гепатита В или С. Объективное исследование При осмотре выявляются малиновые губы, малиновый язык, телеангиоэктазии на лбу и ще- ках, пальмарная эритема, что указывает на патологию печени. Желтушность кожи и склер, геморрагии в местах инъекций, отечность нижних конечностей и асцит являются призна- ками печеночно-клеточной недостаточности. Пвседопаротитный и псевдогипертиреиод- ный статусы, двусторонняя контрактура Дюпюитрена, татуировки, следы ожогов, в соот- ветствии со шкалой LeGo, подтверждают наиболее вероятный алкогольный генез пораже- ния печени. Гепатоспленомегалия указывает на поражение печени – хронический гепатит или цирроз печени. Физикально определяемый ненапряженный асцит – 2 балла по Чайлд- Пью. Результаты обследования В клиническом анализе крови анемия (гемоглобин 68 г/л), тромбоцитопения (96×10 9 /л). Спленомегалия + анемия + тромбоцитопения — признаки парциального гиперспленизма. 10 Лейкоцитоз 14×10 9 /л, палочкоядерных лейкоцитов 5%, СОЭ 33 мм/ч — признаки бактери- ального воспаления или интоксикации. В биохимическом анализе крови: билирубин 152 мкМ/л (3 балла по Чайлд-Пью), ПТИ 76% (1 балл по Чайлд-Пью), альбумин 29 г/л (2 балла по Чайлд-Пью). АСТ 2,8 мккат/л, АЛТ 1,9 мккат/л — повышение трансаминаз в пределах 2 норм позволяет говорить об умеренной активности, а преобладание АСТ над АЛТ — об алкогольной этиологии цитолиза. Исследование асцитической жидкости: отсутствие атипических клеток позволяет исклю- чить параканкрозный асцит. Низкий цитоз позволяет исключить спонтанный бактериаль- ный асцит-перитонит. Сывороточно-асцитический альбуминовый градиент более 11 указы- вает на то, что причиной асцита является портальная гипертензия (цирроз печени). Кровь на HBsAg, aHCV — отрицательные. Исключает хронические вирусные гепатиты В, С, D. Тест связи чисел: 55 сек. (1 степень печеночной энцефалопатии — 2 балла по Чайлд-Пью). Итого: 2+3+1+2+2 = 10 баллов – декомпенсированный цирроз печен (класс С по Чайлд- Пью). УЗИ органов брюшной полости: расширение воротной вены до 15 мм, селезеночной вены до 9 мм, асцит (признаки портальной гипертензии), гепатоспленомегалия с диффузными изменениями в печени (нет очагового поражения, характерного для рака печени). При ЭГДС: варикозно расширенные вены пищевода (3 ст.) — признак портальной гипер- тензии. Дифференциальный диагноз Диагноз цирроза печени можно считать обоснованным, поскольку есть признаки порталь- ной гипертензии: • расширение воротной и селезеночной вены (есть) • асцит (есть) • печеночная энцефалопатия (есть) • варикозно расширенные вены пищевода (есть) • гиперспленизм: сочетание спленомегалии и панцитопении (есть парциальный ги- перспленизм – анемия+тромбоцитопения+спленомегалия). Есть печеночные знаки, указывающие на печеночную портальную гипертензию. Есть алкогольный анамнез и стигмы алкоголизации. Есть признаки развернутой стадии цирроза печени (асцит, гиперспленизм, варикозно рас- ширенные вены пищевода, печеночная энцефалопатия). Есть признаки минимальной активности (трансаминазы, повышенные в пределах 2 норм). Есть признаки декомпенсации по системе Чайлд-Пью. Дифференцировать необходимо: 1. С алкогольным гепатитом тяжелого течения – у больного есть признаки портальной гипертензии (диагноз – цирроз печени), а дискриминантная функция Maddrey’s ме- нее 32, что позволяет не расценивать состояние как гепатит тяжелого течения. 2. С развитием спонтанного бактериального асцита-перитонита (впервые возникший асцит + лейкоцитоз крови) — у больного нормальная температура тела, в асцитиче- ской жидкости нет большого количества полиморфноядерных нейтрофилов. Дополнительное обследование 11 Определение сывороточного железа и ферритина для исключения первичной (гемохрома- тоз) или вторичной перегрузки железом печени. Определение сывороточной концентрации витамина В 12 (исключение дефицита). Динамическое определение альфа-фетопротеина в плане исключения первичного рака пе- чени. Проведенное лечение и его эффективность Полупостельный режим, ограничение приема жидкости до 1 литра в сутки. Диагностический и лечебный парацентез в объеме 5 л. Спиронолактон 200 мг в сутки, фуросемид 40 мг в/в в сутки. Альбумин, 100 мл в/в в сутки (диуретическая и заместительная терапия). Переливание индивидуально совместимой свежезамороженной плазмы (коррекция гемор- рагического синдрома). Адеметионин, 800 мг в сутки, в/в (гепатопротектор + снижение тяги к алкоголю). Пропранолол, 10 мг 2–4 раза в сутки, под контролем пульса и АД (снижение риска крово- течения из варикозно расширенных вен пищевода). Лактулоза, индивидуальный подбор дозы до мягкого стула 2-3 раза в сутки (коррекция пе- ченочной энцефалопатии). Лечение эффективно, поскольку на пятый день госпитализации асцит физикально не опре- деляется, достигнут положительный диурез, уменьшились отеки и геморрагии, уменьши- лась желтуха. На 10-й день терапии отмечена нормализация АСТ и АЛТ, снижение били- рубина до 92 мкМ/л. Планируемое лечение Соблюдение абстиненции, включая консультацию нарколога. Пожизненное продолжение диуретической терапии (спиронолактон), профилактики крово- течения из варикозно расширенных вен пищевода (пропранолол), прогрессирования пече- ночной энцефалопатии (лактулоза). Курсовое лечение гепатопротекторами, альбумином. ПРИМЕР 5 Пациент ЯБД Пол мужской Возраст 38 лет Основной диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, осложненное течение, обострение. Жалобы Жалобы на боли в эпигастрии, усиливающиеся натощак и ночью, купирующиеся приемом пищи или антацидов (гиперацидная боль), изжогу, кислый вкус во рту, запоры (гиперацид- ные диспепсические проявления). Указанные жалобы позволяют думать о гиперацидности. Анамнез Страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Пять лет назад перенес язвенное кровотечение. Нерегулярно принимает омез. Настоящее ухудшение в течение 2 недель. Есть указания на язвенную болезнь, осложненное течение. 12 Факторы риска У отца и брата язвенная болезнь (язвенная болезнь — наследуемое заболевание). Регулярно курит, злоупотребляет алкоголем (риск неблагоприятного течения заболевания). Объективное исследование При осмотре языка — чистый, отечный (признаки гиперацидности). Болезненность при пальпации в эпигастрии, положительный симптом Менделя (признак обострения язвенной болезни). Результаты обследования ЭГДС: язвенный дефект 12×8 мм на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (подтверждает обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки). Кровь на антитела к Helicobacter pylori – положительная. Дифференциальный диагноз Диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки можно считать обоснованным, по- скольку есть анамнестические данные, язвенный дефект, положительный результат тести- рования на Helicobacter pylori. Язвенный дефект требует дифференциальной диагностики с симптоматической язвой – нет указаний на прием ульцерогенных препаратов, острые сосудистые события (инфаркт, ин- сульт), ожоговую болезнь. Дополнительное обследование С учетом осложненного течения язвенной болезни возможно исследование сывороточного гастрина (исключение гастриномы), выполнение суточной рН-метрии на фоне лечения (ис- ключение индивидуальной нечувствительности к ингибиторам протонной помпы). Проведенное лечение и его эффективность В течение 10 дней: Омепразол, по 20 мг 2 раза в день, за 30 мин. до еды Амоксициллин, по 1000 мг 2 раза в день, после еды, строго с 12-часовым интервалом Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день после еды строго с 12-часовым интервалом (схема 1 линии эрадикационной терапии). Лечение эффективно, поскольку на третий день госпитализации боли и диспепсия исчезли. Планируемое лечение Омепразол 40 мг в сутки до рубцевания язвы. Омепразол 20 мг в сутки еще 1 мес. Через 1–2 мес. после завершения терапии — контроль эрадикации (ИФА или ПЦР в кале на Helicobacter pylori). ПРИМЕР 6 Пациентка НИИ пол жен 27 лет Основной диагноз: Острый двухсторонний пиелонефрит. Жалобы Госпитализирована с жалобами на повышение температуры тела до 38 ◦ С, сопровождающе- еся слабостью, тупыми болями в поясничной области, частым мочеиспусканием с резями 13 (это типичные клинические проявления острого пиелонефрита, развитие которого чаще всего вызывает кишечная палочка). Анамнез Указанные симптомы появились впервые 4 дня назад, после переохлаждения. Объективное обследование Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в правом и левом подреберьях и надлобковой области. Отмечается двухсторонняя болезненность при надав- ливании в костовертебральноя углу. Бимануальной пальпацией почек выявляется локаль- ная болезненность в пояснице (это типичные признаки острого пиелонефрита). Результаты обследования Клинический анализ крови: лейкоцитоз до 11×10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов 10%), ускоренной СОЭ. Общий анализ мочи: снижена относительная плотность мочи до 1012, щелочная реакция мочи, незначительная протеинурия до 0,03 г/л, выраженная лейкоцитурия (20–30 в поле зрения) в сочетании с бактериурией. Это указывает на наличие осложненного бактериального воспаления МВП. Двухстаканная проба: указанные изменения в общем анализе мочи определяются в одина- ковой степени в 1-ой и 2-ой порциях мочи. Это подтверждает, что источником воспалитель- ных изменений в моче являются почки. Биохимическое исследование крови: креатинин – 102 мкмоль/л, мочевина – 5,3 мм/л. Эти показатели в норме и свидетельствуют об отсутствии почечной недостаточности. УЗИ почек и мочевого пузыря: Незначительные диффузные изменения в паренхиме почек. Признаки нарушения оттока мочи и конкременты не определяются. Мочеточники не диф- ференцируются. Это позволяет исключить другие варианты течения пиелонефрита (об- структивный, вторичный, гнойный). Патологических изменений мочевого пузыря не выяв- лено. Осмотр хирурга: данных за острую хирургическую патологию нет. Гинеколог: данных за гинекологическую патологию нет. Дифференциальный диагноз На момент госпитализации острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с «острым животом», острой гинекологической патологий (внематочная беременность, аднексит). Ре- зультаты осмотра смежных специалистов исключили указанную патологию. Дополнительной обследование Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: в 1 мл мочи выделено 5 миллионов микробных тел. Выделена Escherichia coli, чувствительная к ципрофлоксацину, норфлоксацину, фурагину и нечувствительных к ампициллину, гента- мицину, нитроксолину. Это исследование верифицирует возбудителя инфекции МВП и позволяет подобрать для его лечения антибиотик. Проведенное лечение и его эффективность Увеличить объем потребляемой жидкости до 3-х литров в сутки Норфлоксацин 400 мг 2 раза в сутки внутрь после еды 7 дней 14 Дротаверин 40 мг 3 раза в день внутрь до купирования болевого синдрома Канефрон Н по 2 таблетки 3 раза в день На фоне проведенного лечения купированы клинические проявления заболевания, отмеча- ется нормализация анализов мочи: исчезла протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. При повторном бактериологическом исследовании мочи после проведенного лечения – микро- флора отсутствует. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление АЛТ — аланинаминотрансфераза АСТ — аспартатаминотрансфераза ИБС — ишемическая болезнь сердца КАГ — коронарная ангиография МВП — мочевыводящие пути МС — методический совет ОСН — острая сердечная недостаточность ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии ПТИ — протромбиновый индекс СМП — скорая медицинская помощь СОЭ — скорость оседания эритроцитов ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии ФК — функциональный класс ЦКМС — центральный координационно-методический совет ЧСС — частота сердечных сокращений ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ — электрокардиограмма ЭхоКГ — эхокардиография |