Токсикология рекомендации. Методические рекомендации по оказанию медицинской помощи
 Скачать 363.02 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЧНОМУ СОСТАВУ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПРОДУКТАМИ ГОРЕНИЯ Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны Российской Федерации – начальником Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Москва 2011 2 Методические рекомендации по оказанию медицинской помощи личному составу при поражении продуктами горения / Гребенюк А.Н., Башарин В.А., Маркизова Н.Ф., Преображенская Т.Н. – М.: ГВМУ МО РФ, 2011. – 32 с. В методических рекомендациях дана общая характеристика ядовитых продуктов горения различных материалов; описаны особенности действия на организм аэрозолей (дымов); представлены клинические проявления ингаляции летучих ядовитых веществ в условиях пожаров, изложены мероприятия неотложной помощи и профилактики поражении продуктами термодеструкции. Методические рекомендации предназначены для врачей войскового звена и лечебно-профилактических учреждений медицинской службы Вооруженных сил РФ Методические рекомендации разработаны доктором медицинских наук профессором А.Н. Гребенюком, кандидатом медицинских наук подполковником медицинской службы В.А. Башариным, кандидатом медицинских наук доцентом Н.Ф. Маркизовой и кандидатом биологических наук доцентом Т.П. Преображенской. Рецензенты: Главный терапевт МО РФ – начальник кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии доктор медицинских наук полковник медицинской службы Ю.Ш. Халимов, ведущий научный сотрудник ФГУН «Институт токсикологии» ФМБА России доктор медицинских наук, профессор В.А. Баринов. Коллектив авторов, 2011 ГВМУ МО РФ, 2011 3 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Аварии на военных и гражданских объектах часто сочетаются с пожарами, которые становятся причиной гибели людей, получения ожогов и отравления продуктами горения. В ходе боевых действий военнослужащие могут попадать в зоны пожаров, сформировавшихся после применения обычных видов оружия или оружия массового уничтожения, действовать в сложной ситуации, вызванной применением боевых дымов, дымовых завес и маскирующих аэрозолей, подвергаться воздействию огнесмесей. В развитых странах при пожарах ежегодно погибает от 10 до 60 человек на миллион жителей, и наблюдается устойчивая тенденция к увеличению этих цифр. Пожары в Российской Федерации приобрели масштабы национального бедствия, что подтверждается самым высоким уровнем числа погибших и травмированных людей на пожарах. За последние 10-15 лет резко возросло число лесных пожаров. Они охватывают огромные территории и представляют опасность для военнослужащих, членов их семей и населения, проживающих на этих областях. Более того, военнослужащие привлекаются к ликвидации последствий подобных катастроф. Расширяющееся промышленное строительство, введение новых наукоёмких технологий, высокая пожароопасность многих отделочных и изолирующих материалов, всё более интенсивная эксплуатация водного и воздушного транспорта резко усложняют задачи противопожарной защиты объектов промышленного и гражданского строительства, транспорта и т.п. В настоящее время угроза отравлений при пожарах возрастает с увеличением вероятности горения синтетических полимерных материалов. Смеси летучих веществ, выделяющиеся при горении, представляют собой сложные многокомпонентные системы, состоящие из многих химических веществ в газообразной и аэрозольной форме. Последствия воздействий на человека патогенных факторов пожаров, в том числе и токсичной их составляющей, требует комплексного подхода к оказанию неотложной помощи пострадавшим, коррекции последующего лечения их с учётом особенностей токсической ситуации и спектра ядовитых продуктов окислительной термодеструкции химических соединений при пожарах. 4 2. ФАКТОРЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЧЕЛОВЕКА В УСЛОВИЯХ ПОЖАРА Под пожаром понимают неконтролируемый процесс горения, сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для жизни и здоровья людей. Пожар является химической реакцией между горючими веществами и кислородом воздуха или иным видом веществ окислительной природы. Для возникновения пожара, необходим первоначальный источник теплоты с энергией, достаточной для начала реакции горения. Следует отметить, что горение жидких и твёрдых веществ, сопровождающееся возникновением пламени, предполагает их предварительный переход в газообразную фазу Причины возникновения пожаров на военных и гражданских объектах в условиях повседневной деятельности можно разделить на две группы. Первая – нарушение противопожарного режима или неосторожное обращение с огнём, вторая – нарушение пожарной безопасности при проектировании и строительстве зданий. Пожары могут возникнуть при взрыве в помещениях или производственных аппаратах, при утечках и аварийных выбросах пожароопасных сред в рабочую среду производственных помещений. Опасность пожаров для людей связана с воздействием физических (в том числе и механических), химических и физико-химических факторов. Среди перечисленных вредных факторов пожаров – первый – это резкое повышенные температуры в зоне горения. Действие повышенной температуры может привести к тепловому удару, а также вызвать ожоги поверхности кожи и внутренних органов у людей. Во время пожаров, особенно в замкнутых помещениях, температура воздуха поднимается очень быстро, поэтому возможное время пребывания в таких условиях ограничено. При температуре воздуха более 200 °С происходит быстрое повреждение открытых участков тела, дыхательной системы. Отягощающим фактором является высокая влажность воздуха и, особенно наличие пара Вдыхание сухого горячего воздуха (300-500 °С) вызывает поражение только верхнего отдела трахеи, в то время как ингаляция водяного пара, такой же температуры, приводит к поражению всего трахеобронхиального дерева. Практически картина поражений дыхательного тракта, при пожарах является результатом взаимодействия термического, химического, механического факторов. Ожоги дыхательных путей часто сочетаются с ожогами лица. В основном поражаются верхние 5 отделы респираторного тракта. В этих случаях респираторные расстройства весьма умеренны. Однако если в результате воздействия названных факторов пострадает реснитчатый эпителий, который не восстанавливается, то будет утрачена дренажная функция бронхов. Последнее обстоятельство облегчает присоединение инфекции, что в свою очередь резко ухудшает прогноз таких пострадавших. В механизмах формирования патологии органов дыхания наряду с термическим фактором могут действовать и продукты горения, вызывающие воспаление и деструкцию слизистой оболочки всего респираторного тракта в сочетании с повреждением альвеолярного эпителия и эндотелия лёгочных капилляров. При бронхоскопическом исследовании пострадавших, а также при проведении бронхиального лаважа констатируется наличие гиперемии и отёка слизистых оболочек дыхательных путей, сажи и копоти в носовых ходах, глотке, гортани, бронхах. Заболевания дыхательной системы, возникающие в результате действия факторов пожара, довольно разнообразны: трахеобронхит, обструктивный бронхит, в сочетании с эмфиземой лёгких, ателектазами, как правило, осложняющийся двусторонней пневмонией. В тяжёлых случаях возможно развитие гемодинамического и токсического отёка лёгких. Особое место в патогенезе поражений людей на пожарах занимает недостаток кислорода. Этот фактор имеет особенно большое значение при пожарах в замкнутых объектах и зданиях, когда происходит значительное снижение концентрации кислорода в воздухе из-за его потребления при горении. Показано, что при пожаре в зданиях снижение содержания кислорода до 16 % происходит за 2-3 минуты. При таком снижении О 2 во вдыхаемом воздухе уже появляются значительные нарушения координации, а при содержании кислорода 8 % и меньше происходит быстрая потеря сознания и смерть в течение 6-8 минут. Следует отметить, что уменьшение содержания кислорода в воздухе ниже 15 % опасно, так как не только затрудняется активный выход из зоны пожара вследствие мышечной слабости, но и увеличивается вероятность ошибочных действий из- за гипоксии. Необратимые изменения нейронов наступают спустя 4-5 мин после полного прекращения снабжения мозга кислородом. Большинство наблюдений свидетельствуют о повышении чувствительности организма к токсическому действию при комбинации химического и термического факторов; имеет место синдром «взаимного отягощения», т.е. сочетанное действие термического и химического факторов с одной стороны приводит к снижению устойчивости организма к перегреванию, а с другой к повышению чувствительности его к воздействию токсикантов. 6 Комбинированное действие высокой температуры, недостатка кислорода и смесей токсичных газов не сводятся к простой суммации эффектов. Наиболее частое сочетание факторов химической природы на пожарах: СО + недостаток кислорода; СО + СО 2 ; СО + СО 2 + недостаток кислорода; CO + HCl; CO + CO 2 + HCl; CO + HCN; CO + HCN + CO 2 + недостаток кислорода; CO + NH 3 + СО 2 ; CO + NO 2 + SO 2 ; CO + CO 2 + HCl + сажа. К примеру, при комбинации типичных представителей продуктов термодеструкции СО и СО 2 с HCN, SO 2 и NO 2 происходит непропорциональное усиление токсического эффекта. Согласно данным мировой статистики, до 60-70 % людей погибают при пожарах именно из-за ингаляции ядовитых газов. Гибель людей на пожарах вызвана, прежде всего, летучими продуктами горения различных материалов, а также токсичными компонентами дымов (аэрозолей), образующихся в конкретных условиях пожара. Дым в этих условиях представляет собой сложный газопароаэрозольный комплекс неоднородный и очень изменчивый по происхождению и составу. Это обстоятельство затрудняет прогнозирование патологии при его действии. Для выхода из задымленного помещения большое значение имеет ориентировка в нем человека. Твердые частицы (аэрозоль), присутствующие в дыме, значительно ухудшают видимость, что затрудняет действия людей. Так, у человека, знакомого с обстановкой, расстояние нарушение видимости в дыму равно 13 м, а в незнакомом помещении человек в условиях задымленности ориентируется только на расстоянии 4 м. Это обстоятельство значительно затрудняет поиск пострадавших и, следовательно, удлиняет время пребывания людей в атмосфере вредных газов и аэрозолей. Дымы представляют собой системы, состоящие из двух составных частей: газообразной среды и включенных в нее частиц определенного размера. При одной и той же общей концентрации, в зависимости от размера частиц данного вещества, дым или туман обладают различной устойчивостью, токсичностью, способностью резорбироваться в органы дыхания и проникать сквозь противогаз. Крупные частицы аэрозолей оседают в верхних дыхательных путях, вызывая механическое и химическое раздражение слизистой оболочки, мелкие проникают глубоко и оказывают не столько местное, сколько резорбтивное действие. Молекулы газов или паров вступают в химическое взаимодействие между собою и образуют новые продукты реакции. Например, фосфорный ангидрид с парами воды дает фосфорную кислоту. Диоксид азота с ненасыщенными углеводородами может образовать раздражающие токсичные газы и др. Взаимодействие оксидов азота с углеводородами лежит в основе образования смога. 7 Большая поверхность дымов предопределяет и большую адсорбционную способность. Под адсорбционной способностью аэрозоля понимают свойство его частиц как бы притягивать к своей поверхности и удерживать на ней газовые молекулы. Опасность резорбции дымов усугубляется явлением десорбции ядовитых веществ, содержащихся в твердой фазе. Например, при горении полимерных материалов, на поверхности частиц дыма сорбируются такие высокотоксичные вещества, как цианистый и хлористый водород и ряд других не менее опасных токсикантов. Частицы аэрозоля при вдыхании выполняют транспортную роль по отношению к ядовитым газам. Скопление частиц дыма в глубоких отделах дыхательной системы может сказаться развитием тяжелых осложнений даже через несколько часов после выхода из зоны пожара. Некоторые десорбированные токсиканты (крепкие кислоты или щелочи) могут оказывать местное провоспалительное действие, другие же могут быть ответственны за те или иные виды резорбтивных эффектов. При вдыхании дыма возможно развитие бронхиолитов и альвеолитов трудно поддающихся лечению и ведущих к формированию дыхательной недостаточности. При наличии большого количества частиц сажи нарушается проходимость дыхательных путей. Горение материалов может быть полным и частичным. Газообразные продукты полного сгорания, как правило, менее опасны, чем соединения, образующиеся при термодеструкции или не полном сгорании (пиролизе). Токсичность продуктов горения широко используемых материалов возрастает в ряду: нейлон < хлопок < древесина < полиэфирные пластмассы < шерсть. Примерно такой же ряд эти вещества образуют по способности к возгоранию. Наиболее пожароопасными являются хлопок и шерсть, но у шерсти температура горения ниже, чем у других материалов. Уже в самом начале пожара происходит интенсивное образование и быстрое распространение токсичных газов по помещениям и путям эвакуации. Эти газы представляют значительную опасность даже при кратковременном контакте с ними людей. Среди ядовитых продуктов наибольшую опасность представляют СО, СО 2 , NO 2 . В спектре ядовитых веществ в продуктах горения встречаются так называемые «минорные компоненты». Среди них – акролеин, алифатические и ароматические углеводороды, фторуглероды, бициклофосфаты, полихлордибензодиоксины. Их значение, роль в патологии до конца еще не установлена, однако в большинстве своем эти вещества являются опасными ядами с выраженным резорбтивным действием. В состав дымов на пожарах зачастую входят вещества в реакционно-способной свободнорадикальной форме. 8 Таким образом, в условиях пожара на человека действует сумма вредных факторов, приводящих к возникновению комбинированных и сочетанных поражений. На людей действуют высокая температура, недостаток кислорода, механические факторы, травмы, токсичные газы (летучие продукты горения веществ), токсичные компоненты дымов и др. Вблизи очага пожара поступление токсичных продуктов в организм происходит на фоне перечисленных факторов, которые, в свою очередь, модифицируют ожидаемый комбинационный эффект в сторону увеличения токсичности. 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ГАЗООБРАЗНЫХ ПРОДУКТОВ ГОРЕНИЯ Современные методы токсикологического анализа позволяют идентифицировать в продуктах горения десятки химических соединений. На людей при пожарах действуют чаще смеси веществ, и токсический эффект определяется содержанием токсичных компонентов, превалированием того или иного из них, а также характером их комбинированного действия на организм. Установлено, что в условиях реальных пожаров сразу, т.е. буквально в первые минуты концентрации вредных газов во много раз превышают допустимые. Среди токсикантов превалируют вещества общеядовитого и пульмонотоксического действия. Оксид углерода (угарный газ, СО) − газ без цвета и запаха; плотность по воздуху – 0,97; почти не поглощается активированным углем. Оксид углерода образуется при неполном сгорании углерод содержащих веществ (2С + О 2 → 2СО), а также может появиться в случаях, когда диоксид углерода, будучи продуктом полного сгорания топлива, восстанавливается раскаленным углем (СО 2 + С → 2СО). При высоких температурах или в присутствии катализаторов вступает в реакции с хлором, с образованием карбонилхлорида (фосгена), с металлами − с образованием карбонилов металлов. В присутствии оксидов магния и меди уже при комнатной температуре окисляется до СО 2 . Реакция идет с выделением тепла. На этой реакции основано защитное действие фильтрующих средств защиты органов дыхания: гопкалитовый патрон, комплект дополнительного патрона и т.п. от присутствующего во вдыхаемом воздухе оксида углерода. При нормальной температуре превращение СО в СО 2 идет при участии катализаторов, например гопкалита (смеси двуокиси марганца (60%) и окиси меди (40%)). На выход оксида углерода влияет как химический состав материалов, так и конкретные условия его горения. Полное сгорание всего лишь 600 г дерева или хлопка в 9 закрытом помещении площадью 15 м 2 приводит к насыщению воздуха опасными уровнями СО. Оксид углерода интенсивно образуется в условиях недостатка кислорода в зоне горения; медленное горение резко повышает выход ядовитого газа. Оксид углерода является составной частью взрывных и пороховых газов. Например, сгорание 1 кг бездымного пороха приводит к образованию 800-900 л СО. Диоксид углерода (углекислый газ). При горении многих материалов наблюдаются высокие уровни выделения не только СО, но и СО 2 . Углекислый газ, диоксид углерода тоже бесцветный газ слегка кисловатого вкуса и запаха примерно в полтора раза тяжелее воздуха. Будучи естественным стимулятором дыхания и сердечной деятельности этот газ, учащая и усиливая дыхание, способствует более интенсивному проникновению в организм других летучих продуктов из зараженной атмосферы в условиях пожара. Цианистый водород (HCN). Цианистый водород – одна из составных частей ядовитых летучих продуктов горения различных материалов в условиях пожара. В организм может попасть ингаляционно и через незащищенные кожные покровы. Является чрезвычайно токсичным веществом. Возможны случаи молниеносных форм отравления при высоких концентрациях ядовитого вещества. Термическое разложение и пламенное горение азотсодержащих материалов (шерсть, полиакрилонитрил, пенополиуретан, полиамиды, полиимиды, некоторые сорта бумаги и бумажных изделий) являются причиной появления цианистого водорода в окружающей атмосфере. При 800 0 С 1 кг акрилонитрила способен выделить HCN в абсолютно смертельной концентрации в помещении объемом около 30 м 3 , что приводит к гибели человека уже через несколько минут. Выход HCN зависит от конкретных условий горения (термического разложения) полимерных материалов. Однако практически тяжелые отравления цианистым водородом встречаются гораздо реже, чем отравления оксидом углерода. Описаны отсроченные случаи отравлений HCN когда спустя 1-2 дня при ликвидации последствий пожаров проводилась разборка несгоревшего пенополиуретана. В продуктах горения различных материалов пульмонотоксиканты встречаются достаточно часто, среди них хлористый водород, изоцианаты, фтористый водород, оксиды азота, фосген, аммиак, акролеин, ароматические углеводороды, сернистый ангидрид, сероводород, ацетат. |