Пропед л6. Надо сделать Получить оценку
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Пропед л6 Лекция №6. Обследование больных при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта. Надо сделать: Получить оценку Методы исследования План лекции 1. Жалобы больного при заболеваниях ЖКТ и гепато-билиарной системы. 2. Физикальные исследования ЖКТ и гепато-билиарной системы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 3. Дополнительные методы исследования - функциональные. 4. Инструментальные методы исследования: 5. Синдромы при заболеваниях ЖКТ: · Клинические методы исследования: опрос, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. 1. Жалобы со стороны пищевода. Пищевод имеет 4-е физиологических сужения (вход, дуга аорты, левый главный бронх, диафрагмальное отверстие). 1. Дисфагия- нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Причина: опухоли, рубцовые стриктуры, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ССД, бульбарный синдром (инсульт, миастения, бешенство, столбняк, ботулизм), сдавление со стороны соседних органов (увелиение левого предсердия, аневризма аорты, увеличение лимфатических узлов средостения, загрудинный зоб), сидеропенический синдром при ЖДА, истерическая дисфагия. 2. Боли в пищеводе. Необходимо дифференцировать с стенокардией. Изжога –заброс желудочного сока в пищевод, возникает после еды, рефлюкс эзофагит. Тупые боли за грудиной с иррадиацией в спину, усиливающиеся при глотании, характерны для рака пищевода. 3. Отрыжка – сокращение мускулатуры желудка при синхронном сокращении кардии: - воздухом при переедании и заглатывании воздуха; - пищей при при снижении тонуса нижнего сфинктера пищевода; - гнилостный запах при застое и разложение пищи при дивертикулах - пищевода, стенозах и ахалазии кардии; (Ахалази́я ка́рдии — хроническое заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.) - отрыжка кислым при гиперацидитас; - прогорклым маслом при снижении секреторной функции желудка; - горьким при забросе желчи. 4. Пищеводная рвота при сужении пищевода возникает без тошноты. 5. Пищеводные кровотечения: портальная гипертензия, рак пищевода, язвы, травмы, дивертикулы, с-м Мэллори-Вейса – разрыв слизистой пищевода при сильной рвоте признак алкоголизма. 6. Усиленное слюнотечение - признак рака пищевода. 7. Упорная икота при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, раздражение диафрагмального и блуждающего нерва. Жалобы со стороны желудка. 1. Боли в надчревной области при язве желудка на тощак, опухоль желудка на тощак или после еды. 2. Ощущение переполнения желудка, тяжесть, быстрая насыщаемость признак снижения секреторной функции желудка- ахилия. 3. Отрыжка, изжога. 4. Тошнота при гастрите, язве желудка. 5. Желудочная рвота поражении желудка: гастрит, отравление, язвенная болезнь. Рвота приносит облегчение. 6. Кровотечения дают рвоту кофейной гущей. 7. Склонность к запорам при повышенной кислотности. 8. Склонность к поносам при пониженной секреции. Кал до 5-ти раз с остатками непереваренной пищи, гнилостным запахом, слизью. 9. Анемия. Пернициозная при гастрите А (нарушение фактора Кастло). Железодефицитная при кровотечениях. Жалобы со стороны поджелудочной железы. 1. Боли в животе- причина растяжение капсулы, повышение давления в протоках ПЖ (обструкция и стеноз). - порожение головка ПЖ – боль в области пупка и выше; - поражение тела и хвоста – боль в левом подреберье с иррадиацией в спину, носит опоясывающий характер на уровне Th-XII –LI. Усиливаеться лежа на спине- раздражение париетальной брюшины над увеличенной железой. Причина боли: жирная пища, алкоголь. Вынужденное положение: сидя, лежа на боку с приведенными к груди коленями, на четвереньках, 2. Рвота не облегает боль, может уменьшать тошноту. 3. Отсутствие аппетита и снижение массы тела при остром панкреатите и раке ПЖ. 4. Поносы. Стул до до 5-ти раз в сутки (полифекалия > 500г/сутки), жирный, пенистый, зловонный. Жалобы больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей. · Отрыжка горечью и ощущение горечи во рту. · Боли в правом подреберье: приступ желчной колики, распирание в правом подреберье слабой интенсивности. · Зуд кожи, желтуха - признак холестаза. · Изменение цвета кала и мочи Жалобы больных с заболеваниями кишеника. 1. Поносы: -энтеральный – обильный, до 5-ти раз в сутки остатками непереваренной пищи, сопровождаються болью вокруг пупка. - колитический - до 15 раз в сутки со скудными испражнениями, тенезмами (болезненные позывы к дефекации), примесь слизи и крови. 2. Запоры. 3. Вздутие живота. Абдоминалгический синдром (боль в области живота). Характеристика болей в животе различного происхождения
Диспептиеский синдром вклюает все то многообразие жалоб со стороны ЖКТ (диспепсия -расстройство пищеварения). Физикальные исследования ШКТ (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация). Дополнительные методы исследования: 1. Функциональные. Определение функционального состояния ЖКТ при помощи исследования секреторной функции желудка. Для изучения секреторной функции желудка используются две группы методов. К первой из них относят зондовые методы (основаны на аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда). Вторую группу составляют беззондовые методы исследования желудочной секреции. Зондовые методы - желудочное и дуоденальное зондирование. Показания: ГЭРБ, хронические гастриты и дуоденит, ЯБ желудка и ДПК, холециститы, функциональная диспепсия, постоперационные и другие заболевания верхнего отдела ЖКТ. Заболевания печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей с диагностической целью (для функционального исследования желчного пузыря и желчных путей и для получения желчи для микроскопического и бактериологического исследования), а также с лечебной целью (для отсасывания желчи при застое в желчном пузыре, введения в двенадцатиперстную кишку лекарственных препаратов). Противопоказания. Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов желудочной секреции. Противопоказания к введению рН-зонда. желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 суток после его завершения); аневризма аорты; ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода; тяжёлые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности; обструкция носоглотки; тяжёлые челюстно-лицевые травмы; тяжёлые формы коагулопатий. Относительные противопоказания к введению рН-зонда недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ; опухоли и язвы пищевода; наличие варикозных вен пищевода; кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений). острый холецистит, обострение хронического холецистита и желчнокаменной болезни, протекающие с лихорадкой; удушье и одышка легочного и сердечного происхождения; стенокардия и инфаркт миокарда. Подготовка к исследованию. Проводится натощак, не раньше 3 суток после отмены антисекреторных препаратов. Методика, техника желудочного зондирования. Желудочный зонд (резиновая трубка диаметром 4-5 мм, длиной до 1,5 м) вводится перорально, интраназально или через эндоскоп на глубину 55-60 см от зубов. Исследуется базальная секреция (в ответ на механическое раздражение зондом), а затем стимулируемая секреция в ответ на специально вводимые раздражители. Раздражители желез желудочной секреции делят на две группы: 1-я гр. - слабые и средние раздражители (энтеральные). Энтеральные раздражители, так называемые пробные завтраки - обладают слабым сокогонным эффектом и часто не позволяют выявить истинную функциональную способность желудочных желез. В качестве энтеральных раздражителей используют 300 мл мясного бульона, 7% отвар сухой капусты, 5% р-р алкоголя, кофеин 0,2 гр. на 300 мл.. 2-я гр.- субмаксимальные и максимальные раздражители (парентеральные). Парентеральные раздражители: гистамин - субмаксимальная п/к доза 0,01мг/кг (0,5мл 0,1% р-р гистамина), максимальная доза п/к 0,04 мг/кг, (0,5мл 0,1% р-р гистамина дважды через 30мин.) При применении максимальных доз гистамина обязательна антигистаминная профилактика димедролом 1% р-р в/м 1-2 мл. Используют также другие максимальные раздражители: пентагастрин (6мг/кг п/к), инсулин 2ед на 10кг массы тела п/к. Фазы фракционного исследования желудочного сока: 1-я фаза - тощаковая порция (забор порции сока из желудка натощак). Время от начала введения зонда до извлечения тощаковой порции не должно превышать 5 минут. В норме натощак в желудке содержится 5-50 мл сока, общая кислотность, которого составляет 10-20 т.е., свободная кислотность 0-10 т.е. 2-я фаза - базальная секреция. В течение часа каждые 15 мин производят забор желудочного содержимого. Оценивают: количество (объем) сока - часовое напряжение(в мл), общую и свободную кислотность (в ТЕ), дебит-час HCl (ммоль/ч). Для этого в течение 1-го часа, каждые 15 мин., аспирируют желудочное содержимое (всего 4 порции). Средний объем порций в норме составляет 20-50 мл (часовое напряжение - 50-80мл). Общая кислотность, составляет 40-60 т.е., свободная кислотность 20-40 т.е. Связанная НСl при исследовании базальной секреции составляет 8-15 т.е. Дебит-час HCl 0-5(ммоль/ч). 3-я фаза - стимулируемая секреция. Для этого через зонд вводят энтеральные стимуляторы секреции. Через 25 мин. отсасывают все содержимое желудка - остаток пробного завтрака (этот объем обычно составляет 60-80мл). При уменьшении его количества, говорят о гипосекреции, либо о повышении эвакуаторной функции желудка, при увеличении его количества говорят о гиперсекреции либо о снижении эвакуаторной функции желудка. Далее в течение 1-го часа собирают 4 порции сока стимулируемой секреции (это чистый желудочный сок без примеси пробного завтрака). Оценивают: количество (объем) сока - часовое напряжение (в мл), общую и свободную кислотность (в ТЕ), дебит-час HCl (ммоль/ч). Для субмаксимальной или максимальной стимуляции используют парентеральный раздражитель. Он вводится подкожно в соответствующей дозе после получения порций базальной секреции, и также собирают в течение 1-го часа последовательно 4 порции сока в пробирки через каждые 15 мин. Субмаксимальная стимуляция: Объем желудочной секреции составляет 100-150мл, общая кислотность в порциях составляет 80-100 т.е., свободная соляная кислота в порциях составляет 65-85 т.е. Разница между общей и свободной соляной кислотой не должна превышать 20 ед. Дебит-час HCl 6-16(ммоль/ч). Максимальная стимуляция: Объем желудочной секреции составляет 180-220мл, общая кислотность составляет 100-120 т.е., свободная кислотность 90-110 т.е. Дебит-час HCl 16-24(ммоль/ч). Химическое исследование содержимого желудка основано на определении общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты, определение кислотного остатка и молочной кислоты. Формулы расчета. Часовое напряжение секреции =V1 +V2 +V3 +V4 Дебит час НСl это количество НСl выделенное слизистой желудка за 1 час и выраженное в ммолях (либо в мг). Дебит час рассчитывается по формуле: D HCl = V1•E1•0.001 +V2•E2•0.001 +V3•E3•0.001 +V4•E4•0.001 (ммоль) D HCl = (V1•E1•0.001 +V2•E2•0.001 +V3•E3•0.001 +V4•E4•0.001)•36,5 (мг) где V - объем порции желудочного содержимого; Е - концентрация HCl в той же порции в титрационных единицах. 36,5- молярная масса соляной кислоты. 1 ммоль содержит 36.5 мг солной кислоты. В норме дебит час свободной соляной кислоты составляет при исследовании базальной секреции (ВАО) 2,8-5,0 ммоль/ч, при исследовании стимулированной секреции (SАО) 6,0-11,2 ммоль/ч (отвар), 9,6-16,0 ммоль/ч (гистамин), при исследовании максимальной секреции (МАО) - 16,0-24,0 ммоль/ч (пентагастрин). ВАО- отражает возбуждение 15% обкладочных клеток, SАО - отражает возбуждение 45% обкладочных клеток, МАО - отражает возбуждение 90% обкладочных клеток. Показатели МАО находятся в зависимости от массы обкладочных клеток и поэтому дают возможность судить о морфологическом состоянии слизистой желудка. В норме соотношение ВАО/SАО=1:3, ВАО/МАО=1:6. Результаты фракционного исследования желудочного сока: 1. У 50% пациентов - общепринятые цифры : общая кислота – 40-60 ТЕ, свободная – 20-40 ТЕ 2. Гиперацидитас- общая кислота – 90-120 ТЕ, свободная – 60-110 ТЕ 3. Гипоацидитас общая кислота – меньше 20 ТЕ, Анацидитас – отсутствие реакции на гистамин: Органическая ахлоргидрия – атрофия желез - ахилия. Функциональная ахлоргидрия – при стимуляции гистамином есть продукция соляной кислоты. 4. Разница («разрыв») между показателями общей и свободной HCl больше 10-15 ЕД позволяет думать о накоплении в желудке белковых продуктов – увеличении содержания органических кислот, например – молочной кислоты, что м.б. при молочнокислом брожении при застое пищи в желудке (наличии белков пищи), раке желудка из-за распада опухоли,кровотечении, массивном воспалении желудка из-за экссудации, при резком снижении эвакуаторной функции желудка. РН-метрия. Электрометрическое измерение рН желудка. Методы титрования с использованием красочных индикаторов не всегда позволяют точно определить кислотность желудочного сока из-за примеси желчи, крови и тд. В этих случаях данные об истинной кислотности желудочного сока можно получить по концентрации свободных водородных ионов с помощью интрагастральной рН метрии. Варианты интерпретации рН: анацидность (рН >6,0), гипоацидность (рН выше 3.0), нормоацидность (рН 1.6-2,2), гиперацидность (рН 1.5-1.0). В настоящее время самое достойное место в клинической практике мировой медицины занял метод электрометрической pH-метрии, позволяющий измерять активность ионов водорода по величине электродвижущей силы специальных электродов, помещенных в раствор. Этот метод дает возможность более физиологично изучать КФЖ как в аспирированном содержимом, так и внутри желудка, что позволило поднять изучение КФЖ на более высокую ступень. С помощью внутрижелудочной pH-метрии можно получить сведения об ощелачивающей функции антрального отдела желудка, а применение 3 - 5-ти электродного зонда позволяет получить информацию о наличии или отсутствии дуодено-гастрального или гастроэзофагального рефлюксов. Кроме того, исследование КФЖ с использованием стимуляторов или блокаторов желудочной секреции позволяет более адекватно моделировать индивидуальную лечебную терапию. Исследование гастрина посредством «Гастропанели» Тест «ГастроПанель» был создан в результате большого числа исследований в Финляндии. Благодаря данному методу стало возможным с помощью изучения крови определить функционирование желудка. Благодаря неинвазивности и безопасности тест стал настоящим открытием. При сравнении с гастроскопией и биопсией он заметно выделяется своей чувствительностью. В ходе проведения метода выявляются 4 величины: · присутствие антител к Helicobacter pylori; · уровень пепсиногена I; · показатели пепсиногена II; · показатели гастрина -17. Среди прочих видов Гастрина 17 базальная форма преобладает, поскольку отвечает за выделение соляной кислоты и восстановление слизистого желудочного слоя. Благодаря проведению теста «ГастроПанель» выявляется группа пациентов с патологическими процессами, обусловленными изменениями показателя гастрина 17. В связи с тем, что величина гормона в норме небольшая, для его определения требуется проведение стимулирующего теста. Правила подготовки к обследованию включают следующие моменты: · перед исследованием необходимо отказаться от еды не менее чем на 10 часов до проведения теста; · следует исключить применение лекарственных препаратов, которые могут повлиять на Процедура забора крови включает три этапа: · взятие биологического материала натощак; · взятие крови сразу после приема пищи; · взятие материала через 20 минут после трапезы. В норме через 20 минут после употребления еды показатели гормона должны повыситься в 2 раза. При наличии патологического процесса, его величина может быть несколько ниже. Не всегда уровень гормона бывает в норме. Под воздействием некоторых факторов происходит снижение его величины. К данным факторам относят: · увеличение кислотности желудочного сока; · атрофическое состояние слизистых тканей антральной желудочной зоны; · проведение гастрэктомии; развитие гипотиреоза, то есть снижение функции щитовидной железы. Показатель базального гастрина 17 под воздействием определенных факторов может не только понижаться, но и повышаться. Обычно к этому приводит: · развитие синдрома Золлингера-Эллисона, который связан с формированием образования различной природы в слизистом слое; · развитие пернициозного анемического состояния; · употребление ингибиторов продукции соляной кислоты, резкое прекращение которых приводит к подъему НСL; · раковая опухоль в желудке; · стрессовые ситуации; · увеличение уровня глюкокортикоидных гормонов в крови; · применение нестероидных противовоспалительных препаратов в течение длительного времени; · хронические заболевания почек; · протекание хеликобактерного инфекционного процесса, в результате чего развивается гастрит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки. Пепсиногены – неактивные предшественники (проферменты) основного пищеварительного фермента желудка - пепсина. Выделяют 2 вида пепсиногенов, которые несколько различаются по структуре и функциональным свойствам: пепсиноген I и пепсиноген II. Пепсиноген I продуцируется преимущественно железами слизистой оболочки дна желудка, пепсиноген II – также и кардиальной, антральной и дуоденальной слизистой. Они превращаются в пепсин под действием соляной кислоты желудочного сока – при этом для пепсиногена I оптимальна высокая кислотность (рН=1,5-2,0), а для пепсиногена II более низкая (рН=4,5). В небольших концентрациях пепсиногены попадают в кровь. Исследование уровня пепсиногенов в сыворотке крови используют для оценки состояния слизистой оболочки желудка. Известно, что в большинстве случаев развития рака желудка неотъемлемым этиологическим фактором является инфекция Helicobacter pylory и связанные с ней хронические воспалительные процессы, приводящие к атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка (см. тесты №№ 133, 176, 177, 484). Выраженный атрофический гастрит, являющийся важнейшим фактором риска развития рака желудка, может появиться, по крайней мере, у 10% лиц, инфицированных H.pylory. Воспалительные процессы на фоне инфекции вызывают, начально, повышение уровня пепсиногенов. Лица, инфицированные H.pylory, демонстрируют в среднем более высокие концентрации пепсиногенов I и II и сниженное соотношение пепсиногенов I/II. В результате хронического воспаления постепенное развитие атрофических изменений слизистой желудка (редукция желез дна желудка, снижение кислотности желудочного сока) приводит к градуальному снижению уровня пепсиногена I, в то время как уровень пепсиногена II остается длительное время достаточно стабильным. Как результат, постепенное снижение уровня пепсиногена I и уменьшение величины соотношения пепсиногенов I/II тесно коррелируют с прогрессией изменений от нормальной слизистой желудка до выраженного атрофического гастрита. Соотношение пепсиногенов 1/II показывает более строгую взаимосвязь с гистологическими изменениями слизистой оболочки, чем изолированное измерение уровня пепсиногена I или II. · В случае наличия серологических признаков атрофического гастрита (снижение уровня пепсиногена I, снижение соотношения пепсиноген I/II <3), независимо от положительного или отрицательного теста на H. Pylory, необходима консультация гастроэнтеролога и проведение эндоскопии. После эрадикации H.pylory в группе пациентов с атрофическим гастритом, в динамике наблюдений через 1,5 года отмечали достоверное повышение соотношения пепсиногенов I/II (при разнонаправленных изменениях уровней пепсиногенов I и II), на фоне стабилизации процессов атрофии гистологически. · Методика дуоденального зондирования. Дуоденальный зонд — тонкая резиновая трубка длиной 1500 мм, диаметр просвета 2—3 мм; на дистальном конце зонда расположена металлическая олива с отверстиями для прохождения жидкости. Зонд имеет три отметки: на уровне 400—450, что приблизительно соответствует расстояниям от зубов до кардиальной части желудка, 700 мм (расстояние от зубов до входа в привратник), 800 мм (расстояние от зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки, или фатерова соска). Утром натощак больной проглатывает в желудок зонд до отметки 45 см (расстояние проверяется отсасыванием желудочного содержимого). Затем больного укладывают на правый бок, подложив валик. Больной продолжает медленно заглатывать зонд, но уже в 12-перстную кишку, до расстояния 75 см. (расстояние от зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки, или фатерова соска). Продвижение зонда в двенадцатиперстную кишку продолжается в среднем полтора часа. В качестве холецистокинетических средств используют: 25% теплый раствор магния сульфата, 10% раствор пептона или 30—40% раствор сорбита в дозе 30—50 мл, оливковое масло, яичные желтки вводят через зонд, другие (например, холецистокинин, секретин) — парентерально. Лучшим стимулирующим действием обладает холецистокинин, который вводят внутривенно в дозе 75 ЕД; иногда холецистокинин комбинируют с секретином. Через 15—25 мин начинается выделение «пузырной» желчи темно-оливкового цвета в количестве 30—60 мл (порция В). Затем вытекает более светлая и прозрачная «печеночная» желчь (порция С). Зонд извлекают после получения 2—3 пробирок порции С. Полученную желчь необходимо исследовать как можно быстрее, т.к. клеточные элементы, находящиеся в ней, могут разрушаться под действием ферментов. Анализ дуоденального содержимого. I фаза – желчь порции «А» из двенадцатиперстной кишки, (цвет золотисто-желтый) от момента введения зонда до вливания специального раствора выделяется в течение 20 минут. Порция «А» представляет смесь дуоденального содержимого, панкреатического и кишечного сока и особой диагностической ценности не имеет. II фаза – фаза закрытия сфинктера Одди (желчи нет). От введения специального раствора, вызывающего сокращение желчного пузыря, до появления в зонде новой желчи проходит 3—6 минут. III фаза – желчь из внепеченочных желчных протоков (общего желчного протока). Это латентный период (3—4 минуты) от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной желчи. IV фаза – пузырная желчь порции «В», цвет темно-коричневый (оливковый) выделяется в течение 30 минут. V фаза – печеночная желчь порции «С», (цвет золотисто-желтый, светло-желтый) количество которой за 30 минут превышает порцию «В». Лабораторный анализ дуоденального содержимого включает оценку физических свойств, химическое и микроскопическое исследование. Оценка порции А: золотисто-желтого цвета, мутная, представляет собой смесь дуоденального содержимого, панкреатического и кишечного сока и особой диагностической ценности не имеет. Оценка порции В (пузырная желчь): темно зеленая, прозрачная 30-60 мл. Отсутствие порции В бывает при отключенном желчном пузыре, закупорке шейки пузыря камнем. Замазкой, гельминтами, при воспалительном отеке протока, при резко выраженной гипокинетической дискинезии. При наличии лейкоцитов и слученного эпителия – холецистит, могут быть атипичные клетки при раке пузыря или метастазах. При наличии билирубината кальция и кристаллов холестерина – можно заподозрить формирование камней, особенно если соотношение холатов и холестерина в желчи менее 10, что свидетельствует о биохимической (доклинической) стадии формирования холестериновых конкрементов. Можно обнаружить лямблий (при исследовании в теплом виде), яйца гельминтов Оценка порции С (протоковая желчь): при наличии лейкоцитов – холангит. Микроскопическое исследование желчи необходимо проводить в теплом виде сразу после ее получения, т.к. лизируются лейкоциты, клетки эпителия. Аналогичным образом – посев желчи на флору и чувствительность к антибиотикам. Интерпретация данных дуоденального зондирования. Изменение цвета дуоденального содержимого указывает на увеличение или снижение содержания билирубина в желчи. Уменьшение прозрачности может быть обусловлено примесью желудочного сока, воспалительным процессом и выпадением хлопьев слизи, увеличением содержания белка. Относительная плотность дуоденального содержимого в порции А составляет 1007—1015, в порции В — 1016—1032, в порции С — 1007—1010; повышение относительной плотности может отмечаться при застое желчи в желчном пузыре, желчнокаменной болезни, воспалении. Снижение плотности: гепатиты, циррозы. Показатель рН печеночной и пузырной желчи, равный соответственно 7,5—8,2 и 6,5—7,3, при воспалительных процессах в желчном пузыре может снижаться до 4,0—4,5. Понижение содержания билирубина (вплоть до отсутствия) наблюдается при закупорке желчного протока, вирусном гепатите, циррозах печени, повышение — при заболеваниях, сопровождающихся усиленным гемолизом эритроцитов, например при гемолитических анемиях. Увеличение содержания холестерина (в норме в порции С содержание холестерина равно 1,3 ± 0,3 ммоль/л, в порции В — 6,0 ± 1,0 ммоль/л) обнаруживается при желчнокаменной болезни, иногда — холецистите, уменьшение — при нарушениях концентрационной способности желчного пузыря. Определение содержания желчных кислот (в норме в порции С содержится 11,7 ± 0,8 ммоль/л, в порции В — 50,9 ± 21,9 ммоль/л) и расчет холато-холестеринового коэффициента имеют значение для выявления склонности к камнеобразованию. Снижение содержания желчных кислот в порции С свидетельствует о секреторной недостаточности клеток печени. Если в желчи уменьшена концентрация желчных кислот и повышен холестерин, это может свидетельствовать о предрасположенности к желчнокаменной болезни. Увеличение содержания белка в желчи может указывать на воспалительный процесс в желчных путях. Что такое креаторея:  выделение комков непереваренной пищи наличие тяжей, хлопьев, плотных образований наличие гноя в кале значительное содержание в кале жира наличие в испражнениях непереваренных остатков мясной пищи+Синдромы при заболеваниях ЖКТСИНДРОМЫ МАЛЬАБСОРБЦИИ. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии – это синдромы недостаточности пищеварения и всасывания. Эти нарушения тесно связаны и наиболее выражены при патологии тонкой кишки. Мальабсорбция может быть врожденная (недостаточность ферментов: дисахаридаз, пептидаз – глютеновая болезнь). Приобретенный синдром мальабсорбция наблюдается при заболеваниях органов пищеварения (прежде всего тонкой кишки, поджелудочной железы), это вторичная ферментопатия. Это приводит к дефициту белка, витаминов, микроэлементов, несбалансированность питания, аминокислотный дисбаланс, нарушение соотношения между жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, минеральными солями могут приводить к стойким метаболическим расстройствам. Выделяют следующие формы недостаточности пищеварения: полостного, пристеночного (мембранного), внутриклеточного и смешанного. Клиника при этом одинакова, но патогенез нарушения пищеварения разный. · Недостаточность полостного пищеварения – это неполное расщепление пищевых веществ в полости кишечника. Наблюдается при некомпенсированной секреторной недостаточности желудка, кишечника, поджелудочной железы, нарушении желчеотделения, а также двигательной активности ЖКТ (застой на фоне спазма, стеноза, сдавления кишки или ускоренный пассаж из-за гипермоторики). Полостное пищеварения может нарушаться под действием алиментарных факторов – переедание, несбалансированное питание, особенно в сочетании с психическим или физическим напряжением. Перегревание, переохлаждение тормозят секрецию желез и могут стать причиной нарушения полостного пищеварения. · Недостаточность пристеночного пищеварения обусловлена хроническими заболеваниями тонкой кишки, при которых наблюдаются изменения структуры кишечных ворсинок и их числа. · Недостаточность внутриклеточного пищеварения вызывается первичными или вторичными ферментопатиями. Клиника выраженного синдрома мальабсорбции: Местный энтеральный синдром –проявления кишечной диспепсии – метеоризм, урчание, переливание, поносы с полифекалией, признаками стеатореи, креатореи, амилореи. Больные жалуются на боли, локализующиеся в основном вокруг пупка и вызванные как спастическими, так и дистензионными причинами. Общий энтеральный синдром включает в себя все виды обменных нарушений. Нарушения белкового, жирового, углеводного обменов вызывают истощение больных, общую слабость, снижение работоспособности, иногда психические расстройства, снижение иммунологической реактивности, множественную эндокринную недостаточность (гипокортицизм, аменорея, импотенция и др.). Наблюдается полигиповитаминоз, в том числе жирорастворимых витаминов АДЕК. У больных наблюдаются трофические изменения кожи (сухость, шелушение, местами гиперпигментация), выпадение волос, ломкость ногтей, гипопротеинемические отеки, атрофия мышц. Недостаточность витамина В1 сопровождается появлением парестезий в руках и ногах, болями в ногах, бессонницей. Дефицит никотиновой кислоты вызывает глоссит, пеллагроидные изменения кожи, хейлит, ангулярный стоматит. Гиповитаминоз С в сочетании с нарушением всасывания витамина К, необходимого для синтеза ряда белков-прокоагулянтов в печени, обусловливает кровоточивость десен, кровоизлияния на коже. Недостаточность витамина А – это не только трофические изменения кожи и слизистых оболочек, но и нарушение ночного зрения (“куриная слепота”) Нарушения всасывания железа, витамина В12, фолиевой кислоты приводят к развитию анемии. Дефицит калия, натрия вызывает тахикардию, гипотонию, жажду, сухость кожи, языка, боли и слабость в мышцах, снижение сухожильных рефлексов, аритмии (чаще экстрасистолия). Недостаточность всасывания кальция и дефицит витамина Д обусловливают повышенную нервно-мышечную возбудимость (судороги, положительный симптом мышечного валика), онемение губ, пальцев, остеопороз, остеомаляцию. Диагностика синдромов мальабсорбции и мальдигестии. В клиническом анализе крови подтверждается наличие анемии, чаще железодефицитной (гипохромной). При биохимическом исследовании определяется гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, снижение содержания липидов, иммуноглобулинов, калия, натрия, кальция, железа. Может наблюдаться гипогликемия после нагрузки глюкозой в связи с нарушением всасывания глюкозы в кишечнике, определяется плоская сахарная кривая. При копрологическом исследовании определяется полифекалия, в кале видны остатки непереваренной пищи (лиенторея), при микроскопическом исследовании находят капли нейтрального жира (стеаторея), непереваренные и частично переваренные мышечные волокна (креаторея), переваренную клетчатку, крахмал (амилорея). Описанные признаки характеризуют нарушения переваривания пищи. Наиболее убедительными знаками нарушения всасывания являются жирные кислоты и их соли (мыла), которые в большом количестве встречаются в кале именно при синдроме мальабсорбции. В настоящее время разрабатывается метод исследования желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопической капсулы. Капсула регистрирует изображение тонкого кишечника, малодоступного для других методов исследования, и передает данные по радиочастотам на записывающее устройство (помещается на поясе у больного). Обработка полученных данных осуществляется с помощью компьютерной программы. Оценка всасывания может быть проведена с помощью теста с Д-ксилозой, галактозой и с другими дисахаридами. С этой же целью используется йод-калиевая проба, радиоизотопные методы с меченным альбумином, казеином, олеиновой кислотой, витамином В12.   Причины синдрома мальабсорбции
СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ. (СРК) — функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника в отсутствие каких-либо органических причин. Эти синдромы могут сопровождать заболевания органов пищеварения или быть проявлением функциональных расстройств. Клиника зависит от вида дискинезии. При гипермоторной дискинезии возможны поносы, при наличии спастического компонента – боли спастического характера по ходу кишечника (кишечные колики). При гипомоторной дискинезии наблюдаются запоры и боли дистензионного характера.  СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. При кровотечениях из верхних отделов наблюдается рвота вида «кофейной гущи» – когда источник выше складки Трибуле (конец дуоденум). Одновременно или как единственный симптом может возникать мелена (жидкий, черный, дегтеобразный кал). Этот симптом следует отличать от вида каловых масс при употреблении висмута, черники, черемухи, ежевики, консистенция и форма кала при этом остается нормальной. Изредка можно наблюдать ярко-красную кровь в кале – массивное кровотечение и ускоренная моторика (в первые 8 часов после кровотечения). Возможна каштановая окраска кала. Кровотечение из пищевода характеризуется рвотой алой кровью без предшествующей тошноты. Появление свежей крови в кале (красная или красновато-коричневая) связано с перианальными заболеваниями - геморрой, трещина, выпадения прямой кишки, а также наблюдается при полипах, раке прямой кишки, язвенном колите. Менее частые причины - ишемический колит, болезнь Крона, редкие причины – болезни тонкой кишки (лимфома, саркома Капоши, дивертикулы). Кровь может быть перемешана с каловыми массами или находиться на их поверхности в зависимости от близости источника кровотечения к заднему проходу. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться признаками острой постгеморрагической анемии разной степени выраженности. Диагностика кровотечений проводится на основании описанной клинической картины и верифицируется при эндоскопическом исследовании (ЭГДС, ректо- или колоноскопия), пальцевом исследовании прямой кишки, а также оценке анализа крови, включая определение гематокрита и количества ретикулоцитов. Может быть использовано определение скрытой крови в кале и радиоизотопные методы с мечеными эритроцитами для поиска латентно протекающих кровотечений, а также капсульная эндоскопия, позволяющая выявлять источники скрытых кровотечений, в частности, при патологии тонкого кишечника. Основные синдромы при заболеваниях гепато-билиарной системы: · синдром желтухи, · синдром холестаза, · синдром портальной гипертензии, · гепатаргия. Желтуха представляет собой клинико-биохимический синдром, возникающий при наличии в крови билирубина. Являясь желчным пигментом, он придает желтушное окрашивание коже и иктеричность слизистым оболочкам, склерам. Каждый из вариантов желтух обладает своеобразным патогенезом и клиническими проявлениями. Гемолитическая желтуха (надпеченочная) возникает в результате гемолиза эритроцитов. |