Пропед л6. Надо сделать Получить оценку
 Скачать 0.62 Mb.
|
Причины надпеченочной желтухи:· микросфероцитарная наследственная анемия, · гемоглобинопатии, · острая посттрансфузионная анемия, · симптоматическая при ряде заболеваний (крупозной пневмонии, под-остром септическом эндокардите, болезни Аддисона - Бирмера, малярии, инфаркте легкого, злокачественной опухоли) · следствием токсических и лекарственных повреждений (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды). · вариант аутоиммунных гемолитических желтух при хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме, системных заболеваниях соединительной ткани, некоторых вирусных инфекциях. Патогенез гемолитической желтухи: гемоглобин, выделяющийся в значительном количестве, не может полностью инактивироваться клетками печени, поэтому в крови определяется увеличение общего билирубина в основном за счет непрямого. За счет этого многократно увеличивается выработка стеркобилиногена, поэтому моча и кал имеют темное окрашивание. Желтуха, возникающая в этом случае, предает коже лимонно-желтый оттенок. Лабораторные признаки: · Повышение общего билирубина за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина в крови. · Билирубин в моче отсутствует, имеется (стеркобилиноген). · Стеркобилин в кале. Паренхиматозная (или печеночная) желтуха возникает в том случае, когда поврежденные гепатоциты не способны выполнять свою функцию связывания билирубина с глюкуроновой кислотой. Увеличивается содержание непрямого билирубина. Причины печеночной желтухи:· Вирусный гепатит. · Обострении хронического гепатита. · Цирроз печени. · Алкогольное поражение печени. · Лептоспироз. · Сепсис. · Отравление гепатотоксическими ядами (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы). Патогенез паренхиматозной желтухи: При паренхиматозной желтухе нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой и связывание его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Нарушение выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры приводит к регургитации желчи в кровоток, а значит повышению и его уровня в крови. Хорошо растворимый в воде прямой билирубин легко проходит почечный барьер и появляется в моче (этим обусловлена темная окраска мочи, “цвета пива”). Поскольку функция печени нарушена, билирубин не поступает в кишечник, и кал становится обесцвеченным (ахоличным) из-за отсутствия в нем желчных пигментов. Клинические проявления паренхиматозной желтухи: · Яркая желтушная окраска кожи и склер, шафранный оттенок. · Отсутствие кожного зуда. · Наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), · Увеличение печени. Лабораторные признаки паренхиматозной желтухи: Общий билирубин крови увеличивается за счет прямого и непрямого. Поскольку функция печени нарушена, билирубин не поступает в кишечник, и кал становится обесцвеченным (ахоличным) из-за отсутствия в нем желчных пигментов. Моча интенсивно окрашивается (имеет цвет темного пива), поскольку связанный билирубин, свободно циркулирующий в крови, поступает в мочу. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1. Повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы. Диспротеинемия с гипергаммаглобулинемией и снижение уровня протромбина. Механическая желтуха (подпеченочная) возникает в случае наличия механического препятствия для попадания желчи в кишечник. Этиология механической желтухи: · Камни желчных протоков, наличие густой, замазкообразной желчи. · Рубцовая стриктура (сужение) желчных протоков. · Сдавление извне опухолью (например, головки поджелудочной железы). · Хронический или острый панкреатит (отёк поджелудочной железы). · Злокачественные заболевания: печени, большого дуоденального сосочка, желудка. ü опухоль печени, желчных протоков, большого дуоденального сосочка, головки поджелудочной железы ü распространённый рак желудка ü метастазы в печени опухолей различной локализации. Патогенез механической желтухи: В результате механического препятствия возникает синдром холестаза. Желчь поступает ретроградно из желчных капилляров в гепатоциты, а затем в кровь. Поскольку билирубин в желчи уже связан с глюкуроновой кислотой, увеличение концентрации билирубина в крови происходит за счет прямой его фракции. Клинические проявления механической желтухи: Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирующей в области правой лопатки и плеча, диспепсическими явлениями (рвота, тошнота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом. Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным. При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может выявляться увеличение желчного пузыря (симптом Курвуазье). Кожные покровы приобретают оливковый, при опухоли головки поджелудочной железы – землистый оттенок. Поступающий в мочу связанный билирубин придает ей оттенок темного пива. Прекращение поступления желчи в кишечник приводит к отсутствию стеркобилина в кале, он становится ахоличным. Лабораторные признаки механической желтухи: При механической желтухе блокируется выделение желчи в кишечник и не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В этой связи уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют (кал ахоличный). В крови нарастает уровень прямого билирубина. В моче появляется большое количество связанного билирубина (этим обусловлена темная окраска мочи, “цвета пива”). Значительно повышена активность щелочной фосфатазы, при длительной обтурации — повышена активность аминотрансфераз, диспротеинемия. Применяются неинвазивные и инвазивные инструментальные методы исследования. К неинвазивным относятся — ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магниторезонансная холангиография. К инвазивным — чрескожная чреспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография. |