ДМК. ДМК испр.. Нарушения репродуктивной системы
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Д.м.н. профессор Киселева Т.В. Нарушения репродуктивной системыПо мере развития и угасания репродуктивной системы происходят одни и те же процессы, только в обратном порядке Этапы оценки гормонального статусаКлинико-анамнестический этап - Жалобы - Анамнез Общий осмотр с акцентом на поиск стигм развития, признаков поражения эндокринных желез, нарушений обмена и т.д. Гинекологический осмотр Оценка функционального состояния репродуктивной системы, определение синдрома нарушения менструального циклаТесты функцинальной диагностики Эхография органов малого таза как средство оценки фолликулогенеза, наступления овуляции, состояния ЖТ, эндометрия Биопсия эндометрия в некоторых случаях Выявление причины нарушения репродуктивной регуляцииОпределение концентрации гормонов и метаболитов Функциональные фармакологические пробы Прочие лабор-е и инстр-е методы из арсенала гинекологии, терапии, эндокринологии, неврологии и др. ГормоныЛГ, ФСГ – 5-7, 23-25 дни Пролактин – 5-7 день ( через 2 мес после отмены препарата или стресса) Е2 – 5-7 Р – 21-23 дни Тестостерон – 5-7 ДГЭА. ДГЭАС – 5-7 17-ОН-прогестерон – 5-7 ( в это время только из надпочечников) ТТГ не исследовать в периовуляторный период Критерии нормального МЦМенархе – 11-15 лет, в течение года м.б. нерегулярными 21-35 дн. – продолжительность 3-7 дн. – менстр. кровотечение Кровопотеря – 30-50 (80 мл) Возраст менопаузы – 45-55 лет Двухфазный Маточные кровотеченияОрганические ДМК Ятрогенные Варианты нормальных маточных кровотеченийАциклические кровотечения в течение 1,5-2 лет после менархе при отсутствии анемии Кровотечения в середине цикла (не нарушающие качества жизни) Скудные кровяные выделения при имплантации плодного яйца Критерии определения патологического маточного кровотечения (ВОЗ)Олигоменорея (интервал между менструациями 36 дн. – 6 мес.) Аменорея Полименорея (цикл менее 21 дня) Гипоменорея ( скудные) Гиперменорея (более 80 мл) Меноррагии (регулярные более 7 дней) Метроррагии (ациклические) Межменструальные Постменопаузальные Посткоитальное Предменструальное ( мажущее до 1 нед до менстр.) Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) – это кровотечение, обусловленное нарушением физиологической циклической секреции яичника, не связанное с заболеваниями женских половых органов или внутренними болезнями. ДМК – диагноз исключения. Структура маточных кровотеченийЧастота ДМК 4-18% от общего числа гинекологических больных 1/3 всех маточных кровотечений Чаще наблюдается в переходные периоды жизни женщины - в период становления – до25% - в период угасания – до 60% Чаще в марте-мае и ноябре-декабре Причины ДМКразнообразны и иногда сочетаются между собой Точкой приложения повреждающего фактора м.б. любой уровень регуляции НМЦ Возможно воздействие одного фактора на несколько звеньев Причины ДМКУмственное физические переутомление, психические травмы (45,3%), перемена климата Интоксикации и инфекции Гиповитаминозы Неблагоприятное течение антенатального периода Хронические ВЗОМТ Нарушение функции коры надпочечников, щит. Железы, других эндокринных желез Профвредности Патогенез ДМКСложен и многогранен Наиболее уязвима – овуляция Возможны и на фоне сохраненной овуляции ДМК классифицируются на:Ановуляторные (80%) Овуляторные АНОВУЛЯТОРНЫЕвозникают ациклично, продолжаются чаще более 10 дней Они отмечаются чаще в период становления и увядания репрод. системы В пубертатном периоде цирхоральный выброс люлиберина еще не сформировался в пременопаузе – нарушается вследствие изменений нейросекреторных структур гипоталамуса В репродуктивном периоде – в рез-те расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях, абортах АновуляторныеКратковременная ритмическая персистенция фолликула Длительная персистенция фолликула Атрезия фолликула Персистенция= переживание овуляторныеДвухфазный укороченный менструальный цикл – по типу гипоэстрогении Гиполютеинизм – неполноценное ЖТ – по типу гипогестагении Гиперлютеинизм – персистенция ЖТ – по типу гипергестагении Классификация по возрастуЮвенильные (ановуляторные) В репродуктивном периоде (ановуляторные и овуляторные) Климактерические (цикл из овуляторного становится ановуляторным) Ановуляторные маточные кровотеченияЮвенильные кровотечения ДМК в репродуктив ном возрасте ДМК в пременопаузальном периоде Характерна атрезия фолликулов Характерна персистенция фолликулов Ановуляция + неполноценность желтого тела Относительная гиперэстрогения Абсолютная гиперэстрогения Относительная гиперэстрогения +абсолютная гипопрогестеронемия Прогестерон дефицитное состояние Кратковременная персистенция фолликула (простой ановуляторный цикл)Нарушение цикличности выделения ЛГ Ф. достигает зрелости, не овулирует, функционирует далее около 8 дн., выделяя эстрогены Клинически кровотечение точно совпадает с кровотечением менструального цикла. Причина кровотечения – спад эстрогенов Характерно бесплодие Зрелый фолликул существует 6-8 нед., продуцируя эстрогены Гиперэстрогения, приводящая к избыточному росту эндометрия ,что ведет к его некрозу и обильному кровотечению Гистологически – фаза пролиферации с некрозами Кровотечение обильное, длительное (м.б. до 2-6 нед.) Первичное или вторичное бесплодие Дифференцировать от кровотечений при гормонпродуцирующих опухолях яичников, опухолях гипофиза, патологии коры надрочечников, щит жел., печени Атрезия фолликуловНет ведущего фолликула Фолликулы не достигают зрелости, атрезируются, что идет непрерывно В процессе созревания фолликулы продуцируют эстрогены, но их содержание невысокое Скорость пролиферативных процессов в эндометрии меньше Клинически – отсутствие менструации от 8 нед. до 6 мес. с последующим длительным кровотечением продолжительностью до 4-6-8 нед. Бесплодие чаще первичное Выраженная анемия Дифференцировать от кровотечений при опухолях гипофиза, патологии коры надрочечников, щит жел., печени Овуляторные кровотеченияИмеют двухфазный цикл с нарушением интенсивности, продолжительности или ритма менструаций Обусловлены недостаточной функцией ФСГ или ЛГ либо длительной функцией ЛТГ гипофиза, либо перенесенными аднекситами с недостаточной функцией фолликула или ЖТ ГиполютеинизмОвуляторное кровотечение по типу гипогестагении на фоне недостаточной циклической продукции ЛГ и ЛТГ, относительной недостаточности ФСГ, снижения реактивности эндометрия Недостаточность лютеиновой фазыУкорочение 2 фазы менее 10 дней Низкий уровень прогестерона на 21-23 дни цикла Неполноценное желтое тело по данным УЗИ Гистологическое исследование соскоба в середине 2 фазы Показателем овуляторного цикла является уровень прогестерона более 15,9 нмоль/л Концентрация прогестерона от 15,9 до 37,2 нмоль/л – недостаточность лютеиновой фазы ЖТ формируется дольше по времени (72 ч и более), оно неполноценно, рано атрезируется и начинается кровотечение спада Весь эндометрий не отделяется, т.к. полностью не превращается секреторно. Отторгаются только те участки, которые были секреторно изменены Гистологически – элементы пролиферации и секреции Персистенция ЖТЖТ персистирует, не подвергается длительно обратному развитию Длительно вырабатывается прогестерон В эндометрии – секреторные изменения Гистологически – секреция эндометрия с некрозами, м.б. децидуальные изменения Клинически – обильные кровотечения после задержки от 1 до 2 нед Программа лечения ДМКЮвенильный период Репродуктивный период Пременопаузальный период Гормональный гемостаз: эстрогены + гестагены (Дюфастон, другие) Раздельное лечебно - диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием Гормональная терапия: Гестагены (Дюфастон, другие), КОК, антиэстрогены, агонисты РГ ЛГ Оперативное лечение Ювенильные ДМКМКПП- маточные кровотечения пубертатного периода – маточные кровотечения, возникшие у девушек в течение 3 лет с менархе вне связи со специфическими гинекологическими заболеваниями, беременностью, родами и абортами Ювенильные ДМКЧастота 10-37,5% от всех гин. заб-ий в этом возрасте (12-18 лет) Ведущая роль в патогенезе принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости гипоталамические структуры Особенно неблагоприятно действие тонзиллогенной инфекии, псих. травм. физических перегрузок, неправильного питания Характерна ановуляция по типу атрезии фолликулов Продукция эстрогенов относительно низка и монотонна Эндометрий секреторно не трансформируется, что препятствует отторжению и обусловливает длительное кровотечение Длительному кровотечению способствует недостаточная сократительная активность матки, не достигшей окончательного развития Состояние зависит от степени кровопотери и тяжести анемии Характерны слабость, утомляемость, головные боли, бледность, тахикардия Изменения реологических и коагуляционных свойств крови (ДВС с-м) Ювенильные кровотеченияНеосложненные – менее 10 дней Осложненные – более 10 дней (анемия, воспаление, нарушение гемостаза) Сочетанные( исходное нарушение гемостаза, СПКЯ, ятрогенные) ДиагностикаТипичная клиническая картина Тесты функциональной диагностики УЗИ Фолликулогенез Исследование уровня гормонов крови Диф. диагностикаЗаболевания крови с повышенной кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура) ( кровотечения носовые, после экстракции зубов,…+ иссл. крови) Гормонально-активная опухоль яичника, миома, саркома матки (УЗИ, прямокишечно-брюшностеночное иссл.) Рак шейки матки (характер выделений, вагиноскопия) Прервавшаяся беременность (нагрубание мол. желез. пигментация, цианоз вульвы, узи) ЛечениеОстановка кровотечения Профилактика рецидива Критерии невмешательства при ювенильных кровотеченияхЦикл не более 45 дней Менструации не более 10 дней Отсутствие сгустков Нормальные показатели крови Ювенильные кровотеченияСимпт. терапия - 4-6 дн. при анемии легкой степени - 2-3 дня – при анемии средней степени - 6-12 час – при анемии тяжелой степени Симптоматическая терапияОкситоцин - 0,5- 1,0 в/м 3-4раза в день Метилэргометрин 0,02% 0,5 мл 2 раза в сутки Эрготамин – 1т 3 раза в день Глюконат кальция – 0,5 3 раза в день АТФ 1% 1,0 1 раз в день Кокарбоксилаза – 50-100мг в/м 1 раз в день Физиотерапия (при отсутствии гемостат. нарушений) – э/форез кальция на воротниковую зону, электростимуляция Ш.М., диатермия солнечного сплетения… Дицинон – 1-2 т 2-3 раза в день Транексамовая кислота ( ингибитор перехода плазминогена в плазмин) внутрь по 0,5-1г в течение первого часа терапии, затем по 250-500 мг каждые 4 часа до полной остановки кровотечения Возможно в/в болюсно 1-1,5г в первый час , затем капельнопо 250 мг/час до гемостаза СД не более 30 г Возможно 1г в сутки с 1 по 4 день цикла (снижает кровопотерю на 50%) АКК 5% по 20,0 внутрь 5 раз в день (100 мг/кг через 4 часа 6-8 дней) Викасол – 1,0 в/м или 1т 3 раза в день Аск. к-та – 0,1-3 раза, 5% - 3-5 мл в день Аскорутин вит Е 100 мг в день внутрь вит В1-1,0 в/м НПВП (снижение кровопотери на 30-38%)( диклофенак 150-200 мг/сут, затем 50 мг/сут) Хирургический гемостаз (ЛДВ)Нв 70 г/л. Гематокрит – 25% Отсутствие эффекта от консервативной терапии УЗИ-признаки гиперплазии эндометрия Рецидивирование Детские зеркала, обколоть плеву лидазой в 0,25% новокаине Гормональный гемостазПри состоянии средней тяжести удовлетворительном Нв 90-100 г/л Нет эффекта от симптоматической терапии Противопоказан при: - гиперкоагуляции - нарушении функции печени - активной фазе ревматизма Гормональный гемостазОК Эстрогенами Гестагенами – практически не используется Гемостаз эстрогенамиЭстрадиол по 2 мг в таблетках (прогинова, эстрофем) каждые 4-6 час до гемостаза с постепенным понижением дозы до 1 таб. Или Дивигель каждые 4-6 час до гемостаза с постепенным ежедневным понижением дозы до 1 г дивигеля в сутки Возможно использование конъюгированных эстрогенов – премарин – по 0,625 – 3,75мкг каждые 4-6 час до гемостаза с постепенным понижением дозы в течение 3 дней до 1-ой таб ( 0,625) или эстадиола (эстадиола валерат, 17 в –эстрадиол) по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг/ сут За 1-3 дня до отмены назначают гестагены: Дюфастон по 1 таб. 2 раза в сутки 10 дней Норколут по 1 таб (5 мг) 1 раз в день 10 дней Использовать 17-ОПК у девочек не рекомендуется Гемостаз КОКМонофазные (средне)дозированные По 4-5 т в сутки до остановки кровотечения , которая происходит обычно к концу 1-х суток, затем дозу снижают по 1/1-1т в сутки до 1 т Гемостаз гестагенамиДюфастон по 10 мг, утрожестан по 100 мг каждые 2 часа или 3 раза в день до гемостаза Используется при гиперэстрогенном типе кровотечений Если менструальная р-я не заканчивается после гормонотерапии, а по данным УЗИ на 5-7 день – подозрение на органические изменения – показано диагностическое выскабливание Антианемическая терапияПроводится в ходе гемостаза Препараты железа При анемии средней степени (кровопотеря до 15%) – криоплазма 5 мл/кг/сут или альбумин 5%,10%,коллоиды, кристаллоиды (не нарушающие микроциркуляцию) При тяжелой степени (кровопотеря более 15% ОЦК) – отмытые эритроциты в сочетании с препаратами крови (криоплазма, альбумин) Основные принципы лечения железодефицитных состояний Восполнение дефицита железа без препаратов железа невозможно Препараты железа следует принимать преимущественно внутрь Восстановление уровня Hb – не повод для отказа от лечения. Для восстановления депо железа необходимо 3-6 мес. ферротерапии Гемотрансфузии возможны только по жизненным показаниям Нецелесообразно одновременно применять препараты железа, витамины В12, В6, фолиевую кислоту Принципы терапии железодефицитной анемии препаратами железа Доза железа должна соответствовать возрасту и тяжести железодефицита Повышение дозы выше терапевтической не приводит к повышению эффективности терапии Лечение препаратами железа нужно начинать постепенно Лечение железодефицитных состояний процесс длительный Препараты железа нужно принимать натощак (если возможно) Профилактика постгеморрагических коагулопатийВит Е по 100 мг/сут Аспирин – 0,2 /сут Индометацин по 25 мг в день При отсутствии кровотечения или скудных выделений – трентал по 100 мг 1-3 раза в день (осторожно) Профилактика рецидиваРежим Коррекция питания Лечение сопутствующих хронических заболеваний Негормональная терапия: а) циклическая витаминотерапия на 3-4 цикла 2 раза в год – 1фаза - В1 2 мг , В6 2 мг 1 раз в день, фолиевая к-та – по 1 т 3 раза в день во 2 фазу – вит Е по 50-100 мг в день, аск. к-та по 0,1 2-3 раза в день, рутин по 0,02 3 раза в день 1 таблетка содержит: Витамин В1 - 15 мг Витамин В2 - 15 мг Витамин В6 - 15мг Витамин В12 - 5 мкг Никотинамид - 60 мг Пантотеновая кислота - 30 мг Фолиевая кислота - 200 мкг
Все витамины группы В потребляются в определенном соотношении друг с другом Необходимый результат обеспечивает введение всего комплекса витаминов в в определенных дозах В-комплекс – «великолепная семерка» Дозировка универсальная и эффективная Эффективная терапевтическая доза – 1 таблетка 3 раза в день Эффективная поддерживающая доза – 1 таблетка в день Мульти-табс® В-комплекс Магне В6 1 табл. 2 раза в день 3 мес 2-3 раза в год при дефиците магния Противовоспалительная терапияПри наличии воспалительных изменений в органах Альтернатива НПВСАльтернативой НПВС в лечении пациентов с хроническими воспалительными реакциями является изготовленный по уникальной LipoCap технологии на основе лекарственных растений (два экстракта имбиря) препарат зинаксин, обладающий противовоспалительным, обезболивающим и хондропротекторным действиями без побочных эффектов, присущих НПВС седативная терапия 1-1.5 мес ноотропы- пантогам 0.25 – 0,5 – 2-3 раза в день 1,5-2 мес улучшение микроциркуляции – кавинтон по 5 мг 3 раза в день 1,5-2 мес д) физиотерапия По показаниям : антидепрессанты /прозак по 40 мг/сут/ анксиолитики – атаракс по 12,5 мг утром и днем по 25 мг на ночь 1-1,5 мес Персен/Персен форте: Взрослые и дети старше 12 лет: При повышенной возбудимости 2-3 таблетки (1-2 капсулы) 2-3 раза в день При бесонице – 2-3 таблетки(1-2 капсулы) за 1 час перед сном Препарат может применяться длительно. При прекращении лечения синдрома отмены не возникает Противопоказания Повышенная чувствительность к компонентам препарата, артериальная гипотензия. Корригирующая гормонотерапияПоказана, если на 1 этапе назначалась, при осложненном течении заболевания, при сочетанном генезе ЮК Продолжительность – 2-4 мес 6 мес – при тяжелых гиперпластических изменениях эндометрия КОККОК - низкодозированные трехфазные или монофазные с прогестагеном 3 поколения( норгестимат, гестоден, дезогестрел) по контрацептивной схеме ( возможен с-м гиперторможения при выраженной гипоэстрогении при атрезии на ранних стадиях созревания) Циклическая гормонотерапия показана больным с гипоэстрогенией - в 1 фазу – препараты натуральных эстрогенов с 5 по 15-18 день - во 2 фазу – дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 16 по 25 день, утрожестан 100 мг 2-3 раза в сутки с 16 по 25 день ГестагеныНазначение только гестагенов во 2 фазу показано б-м с ЮК на фоне недостаточности лютеиновой фазы, персистенции фолликула с абсолютной гиперэстрогенией Назначение гестагенов по 21-дневной схеме девочкам не показано! ЮКПрогноз – благоприятный Отрицательное влияние на развитие организма может оказать анемия При отсутствии адекватного лечения – бесплодие Повышается риск аденокарциномы матки Профилактика ЮКЗакаливание с раннего возраста Физкультура Полноценное питание Предупреждение инфекционных болезней, санация очагов инфекции Репродуктивные ДМК30% от всех гинекологических заболеваний в возрасте от 18 до 45 лет причины – аборты, эндокринные и инфекционные заболевания, стрессы Чаще по типу персистенции фолликула или по типу гиполютеинизма В результате гиперэстрогении – гиперпластические процессы эндометрия Резко возрастает риск аденокарциномы Кровотечение – из некротических и инфарктных участков гиперплазированного эндометрия, появление которых обусловлено нарушением кровообращения Интенсивность кровотечения зависит от местных изменений гемостаза При длительных кровотечениях – гиповолемия, изменения коагуляции Исключить:Нарушенную маточную беременность Плацентарный полип Субмукозную миому полипы Аденомиоз Рак Внематочная беременность Поликистозные яичники Повреждение эндометрия ВМК при неправильном положении ДиагностикаАнамнез – ановуляторное бесплодие, ЮК Осмотр – например, гипертрихоз и ожирение – СПКЯ УЗИ Раздельное ЛДВ, гистероскопия Гистерография Дополнительные методы обследованияХГЧ Клинический ан. крови Биохимический ан. крови (сыв. железо, билирубин, печен. ферменты) Коагулограмма ЛГ, ФСГ, Е2, Р, Пр, ТТГ УЗИ на 5-7 день обследование на ИППП Дополнительное обследование – по показаниямГормоны щит. железы СА-125, СА19-9 при опухолях яичников Допплерография органов малого таза ГСГ МРТ малого таза ЛечениеХирургический гемостаз Профилактика рецидивов Восстановление репродуктивной функции Симптоматическая терапияНПВС ( способствуют уменьшению кровопотери) – диклофенак 50 мг 2 р/сут до остановки кровотечения - мефенамовая кислота 0,5 3 р/сут Ингибиторы фибринолиза - уменьшают кровопотерю, повышают уровень гемоглобина) – аминокапроновая к-та 4-8 г/сут -транексамовая к-та 3-6 г/сут до остановки кровотечения Ангиопротекторы и ср-ва, улучшающие микроциркуляцию –этамзилат 0,25-0,5 4 р/сут внутрь Неэффективность негормональной терапии в течение 3 дней является показанием к гормональному гемостазу: Эстрадиола валерат – 2 мг каждые 4-6 час до остановки кровотечения, затем снижение дозы по ½ табл. в день до 2 мг 1 р/ сут 14 сут, затем дюфастон 10 мг 1 р/сут 10-14 дн КОК по 1 таб каждые 4-6 час до гемостаза, затем снижение дозы по ½ таб/сут до 1 таб в течение 21 дня Медроксипрогестерон 10 мг каждые 6 час до гемостаза, затем снижение по 1\2 таб в день до 10 мг 1 р/сут 14-21 сут Ошибки:проведение гормонального гемостаза при не исключенной внутриматочной патологии Резкое снижение дозы гормональных ЛС после остановки кровотечения Осложнения и побочные д-яНПВС - диспепсия , дискомфорт в эпигастрии, диарея Ингибиторы фибринолиза – нарушение ф-ции ЖКТ, головокружение, увеличение риска тромбообразования (редко при длительном приеме) Профилактика рецидиваОК с 5 по 25 день цикла 3-6 мес Чистые гестагены - норколут по 5 мг с 16 по 25 дц 3-6 мес, - дюфастон с 11 по 25 дц по 10 мг 2 раза в день - Гормональная система «Мирена» При тяжелом течении целесообразно «выключение» менструальной функции - антигонадотропины или агонисты ГнРГ: Гестринон 2,5мг 2 р/нед 6 мес Даназол 200 мг 2-3 р/сут 6 мес Гозерелин 1 раз в 28 дней 6 мес п/к в переднюю брюшную стенку ДМК по типу персистенции ЖТСледствие нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона Причины недостаточно изучены увеличение прогестерона нарушает десквамацию снижение тонуса миометрия увеличивает кровопотерю Задержка на 4-6 нед с последующими умеренными кр. Выделениями Матка размягчена Узи – персистенция ЖТ Гистология – выраженные секреторные изменения, децидуальная р-я стромы Лечение – разд. ЛДВ, затем ОК 3-4 мес Рецидивы - редко ПрогнозБлагоприятный Без лечения – риск аденокарциномы Мастопатия, миома, эндометриоз ПрофилактикаАналогична профилактике ЮК Прием ОК Пременопаузальные ДМК45 лет-менопауза Нарушение цикличности выброса люлиберина, лютропина, фоллитропина Персистенция или атрезия фолликула Прогестерондефицитное состояние Гиперпластические процессы эндометрия Риск рака Состояние отягощают сопутствующие заболевания ДиагностикаРаздельное ЛДВ Гистероскопия Гистерография УЗИ Консервативный гемостаз до ЛДВ – грубая ошибка Абсолютное показание для удаления маткиДМК с рецидивирующей атипической гиперплазией, узловой формой аденомиоза, субмукозной миомой Относительное показание для удаления маткиДМК с рецидивирующей гиперплазией у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, сахарным диабетом, АГ Профилактика рецидивов после ЛДВЧистые гестагены Гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте,инсульте, тромбофлебите, варикозе, хронических гепатитах и холециститах, ЖКБ, хр. пиелонефрите Относительные противопоказания – выраженное ожирение , ГБ, заболевания сердца с отеками Устранение обменно-эндокринных нарушений ограничение жиров до 80 г в сутки и замена их 50% растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, соли до 4-6 г при номе белков Прием пищи не менее 4 раз в сутки Метионин, витамины С, А, В6 До 48 летРегуляция МЦ оргаметрил по 5 или 10 мг с 16 по 25 дц 4-6 мес Дюфастон по 10мг 2 раза в день с 16 по 25 дц до 6 мес. После 48 летПодавление МЦ Гестагены в непрерывном режиме (норкалут, оргаметрил, провера…) Даназол 400-600 мг 1 раз в день 6 мес Гестринон 2,5 мг 2-3 раза в нед. 6 мес с 1-2 дня цикла Препараты андрогенов практически не используются ( вирилизация, АГ, слабо подавляют патологические митозы, могут метаболизироваться в эстрогены Аналоги гонадотропин-релизинг гормонов (бусерелин, люкрин) 1р в 28дн. 3-6мес. |