Нпвс анальгетики. Нестероидные противовоспалительные средства
 Скачать 3.16 Mb.
|
|
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (НПВС) КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС (по химической структуре и активности) САЛИЦИЛАТЫ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН) САЛИЦИЛАТ НАТРИЯ ХОЛИНСАЛИЦИЛАТ САЛИЦИЛАМИД I ГРУППА – НПВС с выраженной противовоспалительной активностью ПИРАЗОЛИДИНЫ АЗАПРОПАЗОН КЛОФЕЗОН ФЕНИЛБУТАЗОН (БУТАДИОН) ОКСИФЕНИЛБУТАЗОН ПРОИЗВОДНЫЕ ИНДОЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ ИНДОМЕТАЦИН (МЕТИНДОЛ) СУЛИНДАК (КЛИНОРИЛ) ЭТОДОЛАК (ЛОДИН) ОКСИКАМЫ ПИРОКСИКАМ (РОКСИКАМ) ТЕНОКСИКАМ (ТЕНОКТИН) МЕЛОКСИКАМ (МОВАЛИС) ЛОРНОКСИКАМ (КСЕФОКАМ) I ГРУППА – НПВС с выраженной противовоспалительной активностью АЛКАНОНЫ НАБУМЕТОН (РЕЛИФЕКС) ПРОИЗВОДНЫЕ ФЕНИЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ ДИКЛОФЕНАК НАТРИЯ (ОРТОФЕН, ВОЛЬТАРЕН) ДИКЛОФЕНАК КАЛИЯ (ВОЛЬТАРЕН-РАПИД) ФЕНТИАЗАК (ДОНОРЕСТ) ЛОНАЗАЛАК КАЛЬЦИЯ (ИРРИТЕН) ПРОИЗВОДНЫЕ ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТЫ ИБУПРОФЕН (БРУФЕН, НУРОФЕН) НАПРОКСЕН (НАПРОСИН) НАТРИЕВАЯ СОЛЬ НАПРОКСЕНА (АПРАНАКС) КЕТОПРОФЕН (КЕТОНАЛ, КНАВОН, ПРОФЕНИД) ФЛУРБИПРОФЕН (ФЛУГАЛИН) ФЕНОПРОФЕН (ФЕНОПРОН) II ГРУППА – НПВС со слабой противовоспалительной активностью ПРОИЗВОДНЫЕ АНТРАНИЛОВОЙ КИСЛОТЫ МЕФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА (ПОМСТАЛ) МЕКЛОФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА (МЕКЛОМЕТ) НИФЛУМОВАЯ КИСЛОТА (ДОНАЛГИН, НИФЛУРИЛ) ТОЛФЕНАМОВАЯ КИСЛОТА (КЛОТАМ) ПИРАЗОЛОНЫ МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ (АНАЛЬГИН) АМИНОФЕНАЗОН (АМИДОПИРИН) ПРОПИФЕНАЗОН ПРОИЗВОДНЫЕ ПАРААМИНОФЕНОЛА ФЕНАЦЕТИН ПАРАЦЕТАМОЛ ПРОИЗВОДНЫЕ ГЕТЕРОАРИЛУКСУСНОЙ КИСЛОТЫ КЕТОРОЛАК ТОЛМЕТИН (ТОЛЕКТИН) РАЗНЫЕ ПРОКВУАЗОН (БИАРИЗОН) БЕНЗИДАМИН (ТАНТУМ) НИМЕСУЛИД (НАЙЗ) ЦЕЛЕКОКСИБ (ЦЕЛЕБРЕКС) КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС (по продолжительности действия) ибупрофен кетопрофен фенопрофен индометацин диклофенак фенаматы толметин КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (Т1/2=2-8 часов) напроксен сулиндак дифлюнизал СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ (Т1/2=10-20 часов) оксикамы фенилбутазон ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (Т1/2=24 и более часов) ПУТИ МЕТАБОЛИЗМА АРАХИДОНОВОЙ КИСЛОТЫ: ЛТ А4 ЛТ D4 ЛТ E4 ЛТ B4 ЛТ C4 АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА 5-липооксигеназа циклооксигеназа ПРОСТАГЛАНДИНЫ ТРОМБОКСАН А2 ПРОСТАЦИКЛИН I2 БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОСТАГЛАНДИНОВ являются медиаторами воспалительной реакции: накапливаются в очаге воспаления Вызывают: локальное расширение сосудов отёк экссудацию миграцию лейкоцитов (ПГЕ2 и ПГI2) 2) сенсибилизируют рецепторы: к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) механическим воздействиям БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОСТАГЛАНДИНОВ 3) повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (ИЛ-1 и др.), образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов (ПГЕ2); 4) обеспечивают защиту слизистой оболочки ЖКТ: ↑ секрецию слизи и щёлочи ↓ кислотность желудочного сока нормализуют микроциркуляцию в подслизистом слое препятствуют активации гранулоцитов ↓ процессы пероксидации; 5) влияют на функцию почек: вызывают вазодилатацию поддерживают почечный кровоток поддерживают скорость клубочковой фильтрации ↑ высвобождение ренина ↑ выделение натрия и воды участвуют в гомеостазе калия БИОЛОГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРОСТАГЛАНДИНОВ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НПВС ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА) простагландины тромбоксаны простациклин НПВС ЦОГ контролирует выработку ПГ, регулирующих: целостность слизистой оболочки ЖКТ функцию тромбоцитов почечный кровоток ЦОГ-1 в нормальных условиях отсутствует участвует в синтезе ПГ при воспалении ЦОГ-2 ЦОГ-1/ ЦОГ-2 СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ТОКСИЧНОСТИ НПВС КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СЕЛЕКТИВНОСТИ К ЦОГ СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-1 НИЗКИЕ ДОЗЫ АСК НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ БОЛЬШИНСТВО ИЗВЕСТНЫХ НПВС ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 МЕЛОКСИКАМ НИМЕСУЛИД НАБУМЕТОН ЭТОДОЛАК СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 ЦЕЛЕКОКСИБ РОФЕКОКСИБ* (2005г) ВАЛЬДЕКОКСИБ* (2005г) ЭТОРИКОКСИБ ЛУМИРАКОКСИБ ПАРЕКОКСИБ ДЕРАКОКСИБ ТИРАКОКСИБ ЦИМИКОКСИБ СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-3 АЦЕТАМИНОФЕН (ПАРАЦЕТАМОЛ) МЕТАМИЗОЛ НАТРИЯ ФАРМАКОДИНАМИКА НПВС (общие черты НПВС с клинической точки зрения) НЕСПЕЦИФИЧНОСТЬ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА (тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей) ЖАРОПОНИЖАЮЩЕГО СОЧЕТАНИЕ ЭФФЕКТОВ: ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО БОЛЕУТОЛЯЮЩЕГО Хорошая переносимость Связывание с альбуминами сыворотки Торможение агрегации тромбоцитов НПВС ТОРМОЗЯТ ВСЕ ТРИ ФАЗЫ ВОСПАЛЕНИЯ, ЧТО ДОСТИГАЕТСЯ ЗА СЧЕТ: Фаза альтерации стабилизируют клеточные и субклеточные мембраны ↓ образование АФК тормозят ПОЛ Фаза экссудации ↓ проницаемость капилляров ↓ агрегацию тромбоцитов ↓ синтез или инактивируют медиаторы воспаления ↓ энергообеспечение ↓ пролиферацию фибробластов нарушают синтез ГАГ ↓ синтез кислых мукополисахаридов ↓ энергообеспечение Фаза пролиферации АНТИБРАДИКИНИНОВОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС КАЛЛИКРЕИН НПВС ВЫСОКОМОЛЕКУЛЯРНЫЙ КИНИНОГЕН СНИЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ БРАДИКИНИНА УМЕНЬШЕНИЕ ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЯ КАПИЛЛЯРОВ СНИЖЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ СОСУДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БЛОКИРУЮТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ БРАДИКИНИНА С ТКАНЕВЫМИ РЕЦЕПТОРАМИ НПВС ПО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ УСТУПАЮТ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМ ВЫРАЖЕННОСТЬ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ СВОЙСТВ НПВС КОРРЕЛИРУЕТ СО СТЕПЕНЬЮ ИНГИБИРОВАНИЯ ЦОГ НАИБОЛЬШЕЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ОБЛАДАЮТ: ДИКЛОФЕНАК ИНДОМЕТАЦИН НАИМЕНЬШЕЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ ОБЛАДАЕТ: ИБУПРОФЕН МЕХАНИЗМ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НПВС Влияние на таламические центры болевой чувствительности: блокируют образование ПГ Е1, ПГ Е2, ПГ F2 в ЦНС Уменьшение образования и выделения модуляторов болевой чувствительности (гиперальгетиков): ПГ Е1, ПГ Е2, ПГ I Уменьшение высвобождения эндогенных альгогенов: гистамин брадикинин серотонин Торможение кининогенеза Устранение действия кининов на рецепторном уровне УМЕНЬШЕНИЕ ОТЕКА НПВС ВЫСОКАЯ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ: (у производных пропионовой кислоты) КЕТОПРОФЕН ИБУПРОФЕН ФЛУРБИПРОФЕН КЕТОРОЛАК НАИБОЛЕЕ МОЩНЫЙ АНАЛЬГЕЗИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ: МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ЛИХОРАДКИ СЕРОТОНИН ПГ Е1, ПГ Е2 ЦЕНТР ТЕПЛОРЕГУЛЯЦИИ ГИПОТАЛАМУС ЭКЗОГЕННЫЕ ПИРОГЕНЫ ПГ Е (ингибитор ФДЭ) ТЕРМОЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ КЛЕТКИ накопление цАМФ поступление Са повышение их электрической активности ЛИХОРАДКА НЕРВНЫЕ КЛЕТКИ ЗАДНЕГО ГИПОТАЛАМУСА ↑ теплопродукции спазм сосудов ↓ теплоотдачи ЭНДОГЕННЫЕ ПИРОГЕНЫ ИЛ1 Уменьшают теплопродукцию Тормозят передачу возбуждения в ядрах гипоталамуса СНИЖЕНИЕ СЕРОТОНИНА МЕХАНИЗМ ЖАРОПОНИЖАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НПВС БЛОКАДА ЦОГ СНИЖЕНИЕ ПГ Е Увеличивают теплоотдачу Нормализуют функцию сосудодвигательного центра расширение сосудов кожи увеличение потоотделения ↓ импульсацию с холодовых рецепторов Нормализуют тонус СНС ЦОГ-1 ЦОГ-1 ЦОГ-2 PG I2 ЭНДОТЕЛИОЦИТЫ расширяет сосуды ↓ арегацию Тр сужает сосуды ↑ арегацию Тр Тх А2 ГЕМОСТАЗ ТРОМБОЗ ТРОМБОЦИТЫ ДЕЙСТВИЕ АСК И НПВС НА СИНТЕЗ ТхА2 И PG I2 Н - НПВС АСК АНТИАГРЕГАЦИОННОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС В СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ: исходный уровень простациклина восстанавливается по мере синтеза новых порций ЦОГ имеющимися эндотелиоцитами В ТРОМБОЦИТАХ: синтез ТхА2 восстанавливается за счет появления тромбоцитов из костного мозга Ацетилсалициловая кислота ЦОГ1 Необратимое ингибирование АНТИАГРЕГАЦИОННОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС уровня тромбоксана А2 уровня простациклина агрегации тромбоцитов 75 – 325 мг/сут АСК Уменьшению синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания в печени Усилению фибринолиза Снижению синтеза фибриногена ЭТО ПРИВОДИТ К: ВАЖНО: ВЫСОКИЕ ДОЗЫ АСК (>350мг в сутки) Неселективно угнетают синтез ТхА2 и простациклина Антиагрегационный эффект ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБРАТИМЫХ ИНГИБИТОРОВ ЦОГ (ВСЕ НПВС, КРОМЕ САЛИЦИЛАТОВ) ВОССТАНОВЛЕНИЕ АГРЕГАЦИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ ТРОМБОЦИТОВ Ибупрофен, индометацин отменяют антитромботический эффект АСК По мере снижения их концентрации в крови ОКАЗЫВАЮТ ИММУНОСУПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ НПВС Торможение бласттрансформации лимфоцитов Стабилизация лизосомальных мембран в макрофагах Нарушение антигенпрезентации Влияние на иммунную систему Уменьшение проницаемости капилляров нарушение контакта ИКК с АГ ФАРМАКОКИНЕТИКА НПВС ВСЕ НПВС ХОРОШО ВСАСЫВАЮТСЯ В ЖКТ Хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов Метаболизируются в печени Выделяются через почки Связываются с альбуминами плазмы Вытесняют некоторые другие препараты У новорожденных вытесняют билирубин (салицилаты, фенилбутазон) Билирубиновая энцефалопатия ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РЕВМАТИЗМ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ ПРИ БОЛЬШИХ КОЛЛАГЕНОЗАХ НПВС ЧАСТО МАЛОЭФФЕКТИВНЫ (СКВ, СКЛЕРОДЕРМИЯ И ДР.) ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА) СИНДРОМ РЕЙТЕРА НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ОСТЕОАРТРОЗ МИОЗИТ ТЕНДОВАГИНИТ ТРАВМА (БЫТОВАЯ, СПОРТИВНАЯ) ЭФФЕКТИВНО ПРИМЕНЕНИЕ МЕСТНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ФОРМ НПВС (МАЗИ, КРЕМЫ, ГЕЛИ) Неврологические заболевания: невралгия радикулит ишиас люмбаго б-нь Альцгеймера Почечная колика Печеночная колика Болевой синдром различной этиологии: головная боль зубная боль пред- и послеоперационные боли мигрень боли в нижней части спины Лихорадка (выше 38,5ºС) Профилактика артериальных тромбозов Дисменорея ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС ОСОБЕННО ЭФФЕКТИВНЫ: НАПРОКСЕН ДИКЛОФЕНАК ИБУПРОФЕН КЕТОПРОФЕН ДИСМЕНОРЕЯ НПВС УСТРАНЯЮТ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ УМЕНЬШАЮТ ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЕ ТОНУСА МИОМЕТРИЯ ГИПЕРПРОДУКЦИЯ ПГ Е2 ОБИЛЬНАЯ КРОВОПОТЕРЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС: Индивидуальная непереносимость Обострение язвенной болезни желудка и 12 п.к. Нарушения функции печени, почек Цитопении Беременность, лактация Гиперчувствиьельность Не следует назначать лицам, профессии которых требуют повышенного внимания: ИНДОМЕТАЦИН ФЕНИЛБУТАЗОН ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НПВС: БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ПРИ НАЛИЧИИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ПРИЕМЕ ЛЮБЫХ ДРУГИХ НПВС С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: минимальные эффективные дозы НПВС короткие курсы лечения У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА: БОЛЬНЫЕ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ БОЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ НПВС, КОТОРЫЕ В НАИМЕНЬШЕЙ СТЕПЕНИ ВЛИЯЮТ НА ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК КЛАСС-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВС (связаны с подавлением ЦОГ-1 зависимого синтеза ПГ) ЖКТ: диспепсия язвы кровотечение/ перфорация КАРДИО-РЕНАЛЬНЫЕ: артериальная гипертензия периферические отеки ТРОМБОЦИТАРНЫЕ: нарушение агрегации повышение риска кровотечения ПЕЧЕНОЧНЫЕ: повреждение печеночных клеток ПОЧЕЧНЫЕ: снижение клубочковой фильтрации интерстициальный нефрит ФАКТОРЫ РИСКА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НПВС СОЧЕТАННЫЙ ПРИЕМ НПВС И: глюкокортикоидов низких доз АСК метотрексата циклоспорина А и др. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: артериальная гипертония сердечная недостаточность почечная и печеночная недостаточность ВОЗРАСТ СТАРШЕ 65 ЛЕТ ПАТОЛОГИЯ ЖКТ В АНАМНЕЗЕ ПРИЕМ ВЫСОКИХ ДОЗ НПВС ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЖКТ ПРИ ТЕРАПИИ НПВС СУБЪЕКТИВНЫЕ: тошнота рвота диспепсия диарея запоры изжога боли в эпигастрии ОБЪЕКТИВНЫЕ: эрозии и язвы, выявляемые с помощью эндоскопического (или рентгенологического) исследования ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: прободные язвы кровотечения МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ НПВС НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ЖЕЛУДКА (СОЖ) Уменьшение цАМФ Снижение энергообразования Нарушение микроциркуляции в СОЖ НПВС НАРУШЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПГ Е2 Снижение рН желудочного сока Нарушение образования защитных мукополисахаридов Повышение: соляной кислоты пепсина Увеличение отторжения эпителия СОЖ Снижение репаративной способности СОЖ НАИБОЛЬШИЙ: ИНДОМЕТАЦИН ПИРОКСИКАМ КЕТОПРОФЕН ТОЛМЕТИН АЗАПРОПАЗОН УЛЬЦЕРОГЕННЫЙ РИСК ПРИ ПРИЕМЕ НПВС НАИМЕНЬШИЙ: ИБУПРОФЕН ДИКЛОФЕНАК ФЕНОПРОФЕН СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ-2 БЛОКАТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА: ОМЕПРАЗОЛ ЛАНСОПРАЗОЛ РАБЕПРАЗОЛ ПАНТОПРАЗОЛ ПРОФИЛАКТИКА НПВС - ГАСТРОПАТИИ ПРИМЕНЕНИЕ: БЛОКАТОРОВ ПРОТОННОГО НАСОСА СИНТЕТИЧЕСКИХ АНАЛОГОВ ПГ БЛОКАТОРОВ Н2-РЕЦЕПТОРОВ БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ: РАНИТИДИН ФАМОТИДИН НИЗАТИДИН СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНАЛОГИ ПГ: МИЗОПРОСТОЛ РИОПРОСТИЛ ↓ секрецию соляной кислоты ↑ образование слизи и бикарбоната ОКСИД АЗОТА: ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЙ ФАКТОР ЗАЩИТЫ СОЖ ↑ СЕКРЕЦИЮ СЛИЗИ РЕГУЛИРУЕТ МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ ↓ АДГЕЗИЮ ЛЕЙКОЦИТОВ, НЕЙТРОФИЛОВ ↓ АКТИВАЦИЮ НЕЙТРОФИЛОВ СНИЖЕНИЕ ГАСТРОТОКСИЧНОСТИ НПВС ТОЛМЕТИН ГЛИЦИН ГВАЯКОЛ АМТОЛМЕТИН ГУАЦИЛ КАПСАИЦИНОВЫЕ РЦ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ПЕПТИДЫ ↑↑ СИНТЕЗА NO В СОЖ ДИКЛОФЕНАК + ОКСИД АЗОТА НИТРОФЕНАК |