кардиология. Диплом. Особенности сестринского ухода за пациентами после перенесенного кардиогенного шока в следствие острого инфаркта миокарда
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения Архангельской области Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Архангельской области «АРХАНГЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ» ДОПУСТИТЬ К ЗАЩИТЕ Зав. филиалом ГАПОУ АО «АМК» _____________ О.Н. Тихонова «_____» ______________ 2017 ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА Тема: ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КАРДИОГЕННОГО ШОКА В СЛЕДСТВИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА Выполнил обучающийся 4 курса 4-8 группы Смирнова Татьяна Николаевна______________________ подпись специальность 34.02.01 Сестринское дело код наименование Методический руководитель преподаватель: Сумарокова Елена Владимировна _____________________ подпись Северодвинск 2017 СОДЕРЖАНИЕ Стр.
ВВЕДЕНИЕ Уход за пациентами одно из самых необходимых и важных направлений сестринского дела, целью которого является скорейшее выздоровление. Современное понимание термина «уход» включает целый комплекс лечебных (своевременное точное выполнение назначений врача), профилактических, санитарно-эпидемиологических мероприятий. Таким образом, уход - это медицинское обслуживание, создание наиболее благоприятных условий для облегчения страданий, профилактики осложнений и комплексного решения всех вопросов, связанных со здоровьем. Качественный уход подразумевает не только традиционные чуткость, такт, но и модернизированные специализированные знания и навыки и способы психологического воздействия, чтобы преодолеть появившиеся сомнения, тоску, апатию, депрессию, повышенную раздражительность, тревогу, чувство страха (иногда даже безысходность), отвлечь от чрезмерного внимания к своей болезни. Неравнодушное (сочувственное), спокойное (ровное, сдержанное), терпеливое, профессиональное отношение укрепляет волю к выполнению врачебных назначений, мотивирует на содействие и содружество, а также поддерживает обратившегося за помощью, что приводит к положительной динамике, адаптации, нормальной полноценной жизни. В истории медицины вопросы сердечно-сосудистой патологии содержат витальную угрозу и требуют пристального внимания и комплексного подхода медицинских работников разных уровней и специальностей. К сожалению, несмотря на то, что много времени и сил уделяется вопросам здоровой работы сердца, состояния сосудов «сердечные катастрофы» являются актуальными до сих пор и занимают одно из первых мест среди всех причин инвалидизации и смертности населения, причем контингент пациентов заметно «омолаживается» - данные 2016 года - отчет на итоговой конференции по вопросам кардиологии: «в последнее время инфаркт миокарда (ИМ или острый инфаркт миокарда - ОИМ) стремительно «молодеет» - не редкость, когда он поражает людей, едва перешагнувших порог пятидесяти лет, но самое страшное есть случаи летального исхода от ИМ в тридцать лет» [54]. КШ как следствие ОИМ является неотложным состоянием, которое требует немедленного вмешательства и специализированного ухода: могут наблюдаться глубокие психические изменения, замкнутость в себе, обидчивость, завистливость, даже ненависть, а в других случаях - равнодушие, бесчувственность ко всему, иногда настолько охваченными своими болезненными переживаниями, что даже отсчет времени начинают вести с начала заболевания и уход здесь становится одним из решающих звеньев успешного решения ситуации. Несмотря на значительные успехи в лечении больных ОИМ, кардиогенный шок (КШ) по-прежнему остается основной причиной смерти больных ИМ. Последнее руководство European Society of Cardiology отмечено, что внутрибольничная летальность лиц с КШ состатвляет 40-60% (разные понятия КШ)[53]. Таким образом, проблема исследования состоит в том, что уход за пациентами с КШ при ОИМ включает в себя систему задач на решение которых требуется максимум внимания, терпения, множество специализированных умений и навыков, а на практике медицинская сестра сталкивается с рядом проблем: ограниченная доступность к современной литературе (в библиотеках мало статей и современной литературы специализированного ухода за кардиологическими пациентами, на рабочем месте нет доступа к интернет-источникам, на рабочем столе компьютера нет современных стандартов ухода за пациентами); недостаток времени: большое количество пациентов - нехватка медсестер, нет возможности организовать индивидуальный пост; КШ сложное и иногда непредсказуемое состояние - трудность прогнозов; качество и доступность препаратов; очередь на исследования и оперативное лечение; множество сопутствующих заболеваний; особенности вен, большое количество инъекций - некоторые сложности введения препаратов; пациенты часто не мотивированы на здоровый образ жизни, выздоровление, лечение (нежелание); возрастные, психологические и социальные особенности пациентов (пациенты пенсионного возраста, встречаются психологические типы людей, у которых чаще встречается ОИМ, пациенты ведущие асоциальный образ жизни), а в ЛПУ нет социального и психологического консультирования и ведения пациента; тяжесть заболевания. Объект исследования: пациенты и медицинские работники кардиологических отделений г. Северодвинска и г. Архангельска Предмет исследования: сестринский уход как компонент комплексного ведения пациентов перенесших КШ на фоне ОИМ. Цель: выявление трудностей сестринского ухода и составление рекомендаций по их преодолению. Задачи: 1) Изучить литературу по данной теме; 2) Определить проблемы пациента, перенесшего КШ на фоне ОИМ; 3) Изучить трудности, возникающие при уходе за пациентом, перенесшим КШ на фоне ОИМ; 4) Определить надежные, действенные, качественные методы ухода; 5) Предложить рекомендации по решению вопросов ухода за пациентами, перенесшими КШ на фоне ОИМ. Гипотеза: существуют трудности в осуществлении ухода за за пациентами с КШ на фоне ОИМ. Методы: анализ литературных источников, наблюдение, беседа, анкетирование. Практическая значимость: материалы могут использоваться медицинскими сестрами осуществляющими уход за пациентами, с КШ на фоне ОИМ. ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ Понятие острый инфаркт миокарда ОИМ - острая форма ИБС, когда прекращается доставка крови на 15-20(40) минут и более к какому-либо отделу сердечной мышцы, где образуется участок гибели (некроза) сердечных клеток - его и называют ИМ, при этом приступ не снимается приемом нитроглицерина, ощущается нестерпимая боль за грудиной, пациент беспокоен (обязательно нужно успокоить), а после инфаркта на его месте на всю жизнь остается рубец1 - своеобразный шрам [20-29]. В медицинской литературе термин острый инфаркт миокарда (ОИМ) включает в себя следующие характерные особенности: 1.1.1. Специфика ОИМ 1)главной причиной является тромбоз (разрушенная атеросклеротическая бляшка или кровяной сгусток) - быстрая закупорка одной из артерий сердца, далее следуют нарушения в работе всей сердечнососудистой системы; 2)относительная или абсолютная недостаточности коронарного кровоснабжения, которая провоцирует нехватку кислорода, поэтому ОИМ один из основных причин инвалидности во взрослом возрасте, заболевание витальное; угроза жизни [20-29].2 1.1.2. Факторы риска развития ОИМ К наиболее часто встречающимся факторам риска ОИМ относятся: курение (т.к. вызывает сужение коронарных сосудов сердца - снижает снабжение сердечной мышцы кровью), алкоголизм, ожирение, гиподинамия, старческий возраст сердчно-сосудистые патологии (возникает у пациентов при атеросклерозе, артериальной гипертонии, артериальной гипертензии, остром коронарном синдроме (ОКС), серьезной сердечной недостаточности (СН), пороках сердца и др. патологиях; связан с ишемической болезнью сердца (ИБС): острое проявление ИБС, клиническая форма или одна из клинических форм ИБС и в то же время ОИМ может стать первым проявлением ИБС, сахарный диабет (СД), гормональные нарушения и другие. Развитие ОИМ могут спровоцировать сильные эмоциональные переживания и стресс (наиболее восприимчивыми к воздействию психогенных факторов являются гладкомышечные сфинктеры, которыми обильно снабжена и сердечнососудистая система, так под действием экстремальной ситуации, развивается стойкий спазм гладкомышечных волокон коронарных сосудов), физическое перенапряжение (чаще всего ОИМ начинается утром после пробуждения, когда переход от ночного отдыха к дневной активности снабжает сердце повышенной нагрузкой). Как показывают статистические исследования, от 40 до 60 у женщин примерно в полтора-два раза реже мужчин (у женщин моложе 50 лет - большая редкость: сосуды защищены от атеросклероза половыми гормонами), но с наступлением климакса женщины заболевают чаще [20-29]. 1.1.3. Клинические особенности ОИМ В литературе описывают следующие клинические признаки ОИМ: жгучие, давящие или сжимающие боли за грудиной, отдающими в левую сторону: руку, ключицу, лопатку, челюсть; одышкой; чувством страха; холодным потом; слабостью; бледностью; вынужденным положением [20-29]. 1.1.4. Нетипичные формы ОИМ 1)безболевая; 2)сложные аритмические; 3)астматическая; 4)гастральная; 5)церебро-васкулярная; Чаще развиваются в старческом возрасте, у пациентов с СД [20-29]. Признаки того, что нетипично развивается инфаркт 1) Зубная боль, локализующаяся больше в левой половине челюсти, а также боль в области шеи, левого плеча или даже в левой ноге, связано с особенностями иннервации; 2) Приступ, напоминающий астму, пациент задыхается, развивается вследствие неспособности сердца адекватно перекачивать кровь; 3) Выраженная боль в области живота; 4) Головокружение, нарушение сознания, др. неврологические нарушения; 5) Слабость, появление специфического липкого пота в большом количестве, повышение температуры тела без видимой на то причины. Таким образом, ОИМ распространенное сложное заболевание со специфической и неспецифической клиникой, чаще встречающееся у определенного психологического типа людей, у пациентов с определенным образом жизни и патологиями - «провокаторами». При работе с кардиологическими пациентами не нужно создавать стрессовых ситуаций: сбивать с определенного ритма, торопить, не перебивать; позвольте ему чувствовать себя комфортно (сохраняем привычный порядок вещей); к системе ценностей – обязательно относиться уважительно; большой психологической поддержкой для такого человека является уважение близких людей и коллег, признание его вклада - обязательно благодарить чаще; к любой значимой перемене или новости необходимо подготовить [20-29]. 1.2 Осложнение инфаркта миокарда - кардиогенный шок КШ - это состояние, когда наиважнейшие органы, как мозг и почки, не получают необходимых питательных веществ, сосуды теряют свой тонус, поэтому, в свою очередь, не способны доставить к этим органам и даже к самому сердцу кислород и кровь; в особо тяжёлых случаях СН, осложняющей ИМ, может произойти критическое падение АД, учащение и ослабление пульса, больной теряет сознание [30-56]. КШ включает в себя комплекс отдельных составляющих, которые можно распределить клинически: 1.2.1. Условия развития КШ 1) может возникнуть у пациентов с пороками, при проведении операции на сердце и крупных сосудах; 2) спровоцирован существующими проблемами в самом сердце или сосудах; 3) дисбаланс между объемом циркулирующей крови(ОЦК) и диастолическим наполнением левого желудочка. Характеризуется резким снижением сократительной3 способности (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления. Большую роль в снижении сократительной функции миокарда играет процесс его ремоделирования, начинающийся уже в первые дни (даже часы) после развития острой коронарной окклюзии;4 3) тяжелые нарушения сердечного ритма; 4) тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку; 5) массивная эмболия легочной артерии (особая форма КШ) [30-56]. 1.2.2. Диагностические критерии КШ 1) снижение САД ниже 80 мм рт. ст. (для больных с АГ 100-110 мм рт. ст.) более 30 мин; 2) низкое (менее 20-25 мм рт. ст.) пульсовое давление; 3) олигурия (менее 20 мл. в час); 4) применяемые препараты (валидол, нитроглицерин) не помогают; 5) наличие «периферического микроциркуляторного синдрома5»: бледность, цианоз, потливость, снижение температуры тела[30-56]. 1.2.3. Жизнеугрожающие признаки КШ 1) острая артериальная гипотензия (крайняя степень); 2)остановка кровообращения, сердцебиения; 3)остановка дыхания; 4)анурия; 5)кома 6)сфинктеры расслаблены[30-56]. Возможными осложнениями КШ являются нарушение кровоснабжения и питания органов, что приводит к появлению язв в желудочно-кишечном тракте; кровоизлияний под кожу; нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия); тромбозы сосудов становятся причиной инсультов, инфаркта лёгких и селезёнки; если вовремя не принять меры – кома. 1.3 Кардиогенный шок на фоне острого инфаркта миокарда В настоящее время применяется термин КШ на фоне ОИМ - сердечный шок или состояние «шокового» сердца6, когда возникает острая недостаточности «пропульсивной» функции сердца (миокардиальная дисфункция), характерны нарушения центральной гемодинамики и микро циркуляции, патология водно-электролитного и кислотно-щелочного состава, изменения нервно-рефлекторных и нейрогуморальных механизмов регуляции и клеточного метаболизма [37,38,44,46,48,56]. 1.3.1Факторы риска развития (условия формирования) КШ на фоне ОИМ 1) женский пол; 2) пациенты старше 60 лет (пожилой возраст); 3) обширный ИМ – зона некроза 40% и более; 4) ишемия миокарда: некроз 40-50% массы миокарда левого желудочка, стенозивное поражение венечных артерий. Участились случаи проявления КШ при ИМ у пациентов с величиной некроза менее 40%, без наблюдения застоя в легких и отсутствии повышения общего периферического сосудистого давления (на это влияют системные воспалительные реакции и ишемия). 5) падение сократительной (насосной) функции миокарда 6) первые часы и дни после начала развития острой коронарной окклюзии 7) трансмуральный ИМ (по данным ЭКГ инфарктные изменения в 8-9 отведениях; большая зона акинезии по данным ЭхоКГ); 8) повторные ИМ (особенно с нарушением ритма и проводимости); 9) коморбидная7 патология - СД, атеросклероз, анемия, почечная дисфункция 10)позднее обращение за медицинской помощью [37,38,44,46,48,56]. 1.3.2. Диагностические критерии 1) критическое снижение системного АД (90/60 и ниже, пульсовое 20 - более 30 минут); специалисты допускают возможность возникновения шока у пациентов с гипертонической болезнью при снижении АД до нормального уровня; 2) олигурия до 20 мл/ч и ниже (в тяжелых случаях анурия), нарушение азотовыделительной функции почек (вплоть до азотемической комы); 3) недостаточность периферического кровообращения: понижение температуры, бледность кожного покрова, потливость, синюшность, спавшиеся вены, нарушения функции центральной нервной системы; 4) метаболический ацидоз, вызванный гипоксией, связанной с недостаточностью кровообращения; 5) гемодинамические критерии: давление «заклинивания» в легочной артерии > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. ст, по Antman, Braunwald); сердечный индекс < 1.8 л/мин/м2; повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); увеличение конечного диастолического давления левого желудочка; снижение ударного и минутного объемов [37,38,44,46,48,56]. 1.3.3. Критерии тяжести течения КШ на фоне ОИМ 1) Длительность шока; 2)Длительность и степень боли; 3) Выраженность олигурии; 4) Показатели АД; 5) Сроки восстановления работы сердца (отсутствие эффективной реперфузии миокарда); 6) Индивидуальные особенности: болевой порог, вес, психическое состояние др.; 7) Пожилой возраст; 8) Степень поражения коронарного русла; 9) Выраженность метаболических нарушений, расстройства кислотно-основного состояния; 10) Реакции организма на медикаментозную терапию (реакция на прессорные8 препараты) и другие медицинские вмешательства (хирурги ческие). Неуправляемое состояние: иногда препараты и лечение не дают должного эффекта [37,38,44,46,48,56]. Таблица 1 Проявления КШ при ОИМ со стороны внутренних органов
Таким образом, пациенту, перенесшему КШ требуется тщательный уход, психологическая коррекция, физиологическая реабилитация, социальная адаптация, важную роль играют доброжелательное отношение, пооширение каждого успеха и постоянное мотивирование пациента на выздоровление. 1.4. Организация сестринского ухода пациентов перенесших КШ на фоне ОИМ |