Патогенез
 Скачать 2.22 Mb.
|
ПАТОГЕНЕЗОсложнения являются результатом прогрессирования туберкулезного процесса во ВГЛУ, реже первичном аффекте, и представляют собой распространение его на другие органы. Частота осложненного течения – 25-30% Причины осложнений- массивность и вирулентность инфекции (особо опасен семейный контакт); ранний детский возраст; поздняя диагностика ТБ; отсутствие прививки БЦЖ или некачественное ее проведение; неадекватное лечение ТБ; лекарственная устойчивость МБТ; отсутствие х/п при показаниях; наличие сопутствующих заболеваний-синергистов (ВИЧ-инфекции, сахарного диабета, ветряной оспы и др.). Структура осложненийтуберкулез бронхов долевые и сегментарные бронхолегочные осложнения диссеминация инфильтрация первичная каверна казеозная пневмония плеврит хронически текущий первичный туберкулез 1. ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ – самое частое осложнениеПатогенез Процесс переходит из ВГЛУ на стенку бронха по контакту лимфогенно гематогенно спутагенно Патоморфологические формы ТБ бронховинфильтративная язвенная свищевая рубцовая Клиника туберкулеза бронховСимптомы: кашель боли за грудиной одышка хрипы сухие, локализованные Возможно бессимптомное течение. Варианты кашлянезначительный сухой сильный надсадный битональный коклюшеподобный приступообразный с выделением скудной вязкой мокроты сочетание приступов кашля с одышкой (подобно бронхиальной астме) Данные лабораторного обследованияСкудное бактериовыделение при отсутствии деструкции в легких – признак поражения бронха. Бактериовыделение определяется не всегда. Исследуются промывные воды бронхов на МБТ. Основной метод диагностики - бронхоскопияОсобенности бронхоскопической картины: локализация поражения в устьях долевых или сегментарных бронхов, бифуркация трахеи, ограниченность поражения, утолщение, гиперемия небольшого участка слизистой, повышенная кровоточивость, возможно наличие язвенного процесса или свищевого отверстия в центре участка инфильтрации, возможно наличие рубцовых изменений, иногда с сужением просвета бронха. Лечение и исходыЭндобронхиальное введение ПТП, бронхолитиков, рассасывающих средств, препятствующих развитию фиброза; лазеротерапия. Исходы лечения благоприятные. Без лечения формируются рубцовые изменения вплоть до стеноза бронха. 2. НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИВиды по патогенезу
Степени нарушения бронхиальной проходимости по Джексону (1921г.)
Виды ателектазаДолевое или сегментарное бронхолегочное поражение – это такое осложнение, при котором нарушается проходимость бронха, развивается декомпенсированный ателектаз, а в зоне ателектаза – неспецифический воспалительный процесс (пневмония). Иногда возможно развитие в зоне ателектаза туберкулезного воспаления. Полости распада в бронхолегочных поражениях:возможны неспецифические – абсцессы, и специфические – туберкулезные каверны. Каверны бывают преимущественно у подростков и нечасто. Начало и течение заболевания при бронхолегочных поражениях
Данные физикального обследования
Рентгенологическая картина ателектазаДанные бронхоскопииНарушение проходимости бронха: признаки его сдавления снаружи (компрессии) или обтурации изнутри с инфильтрацией и гиперемией слизистой, возможны язвенные или рубцовые изменения. Лабораторные обследованияВ мокроте, промывных водах бронхов, мазке со слизистой бронха нередко обнаруживаются МБТ, чаще методом посева, ПЦР. ЛЕЧЕНИЕ Методы – специфическая х/т, эндобронхиальные заливки, ингаляции. Исходы
3. ДИССЕМИНАЦИЯВиды по распространенности
Виды по путям распространения инфекции
Лечение и исходыНа фоне специфической химиотерапии происходит постепенное рассасывание очагов обсеменения. Иногда формируются единичные мелкие петрификаты. 4. ИНФИЛЬТРАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИПатогенез - слияние очагов бронхогенного или лимфогенного обсеменения; развитие перифокального воспаления вокруг пораженных ВГЛУ. Чаще развивается в пубертатном или предпубертатном возрасте. ХарактеристикаЛечение и исходыНа фоне химиотерапии инфильтрация рассасывается, часто без остаточных изменений. 5. ПЕРВИЧНАЯ КАВЕРНАПатогенез распад инфильтрата, распад в первичном аффекте (редко), предрасполагает пубертатный, предпубертатный возраст, редко – ранний детский. Варианты клинических проявлений
Физикальные, рентгенологические, лабораторные данные
ИСХОДЫПри адекватном лечении – рубцевание каверны. Без лечения – прогрессирование процесса, формирование фиброзно-кавернозного туберкулеза. 6. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯРедкое, но наиболее тяжелое осложнение первичного туберкулеза. Развивается на фоне выраженного иммунодефицита. Предрасполагает к ее развитию ВИЧ-инфекция. Морфологически характеризуется массивным казеозным некрозом, большой распространенностью процесса, множественными деструкциями. Быстро прогрессирует. Встречается в раннем детском и подростковом возрасте. Клиника
продолжение
ИСХОДЫ
7. ПЛЕВРИТПлеврит может быть не только осложнением, но и самостоятельной формой туберкулеза. Будет представлен ниже. 8. ХРОНИЧЕСКИ ТЕКУЩИЙ ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗЭто своеобразная форма первичного туберкулеза, характеризующаяся многолетним волнообразным течением, обширным поражением лимфоузлов с массивным казеозным некрозом и частичной кальцинацией. ЛокализацияВГЛУ мезентериальные л/у периферические л/у легочная ткань другие органы Особенности морфологииПолиморфизм: сочетание свежих и старых изменений, нередко присоединяются осложнения, описанные выше. Клинические проявленияДлительная, умеренно выраженная интоксикация с волнообразным течением: - периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр, плохой аппетит, отставание в весе, понижение питания, повышенная утомляемость, возможны головные боли, боли в сердце, суставах, животе, запоры, продолжение- возможен кашель, чаще сухой (за счет поражения бронхов), - нередко наблюдаются параспецифические реакции за счет высокой сенсебилизации организма: блефариты, коньюктивиты, летучие боли в суставах, воспалительные изменения в различных органах. Анамнездлительный контакт с больным туберкулезом, постепенное начало, длительное течение (2-10 лет и более), волнообразное течение со светлыми периодами (иногда до 1 года). Данные обследованиябледность, отставание в весе, периферический полиаденит («железы-камушки»), физикальные изменения в соответствии с характером процесса, резко положительные реакции на пробу Манту, ДСТ, гемограмма: анемия, увеличение СОЭ, МБТ(-), редко МБТ+ - крупные негомогенные петрификаты во ВГЛУ, иногда другой локализации, возможны тени инфильтратов, ателектазов, фиброзных изменений в легких, возможны изменения со стороны плевры. Течение и исходыБез лечения – постепенное прогрессирование. На фоне лечения – хроническое регрессирующее течение, клиническое излечение. Сроки лечения – 1,5-2 года. Крупные казеозно измененные лимфоузлы или их конгломераты подлежат оперативному удалению. Дети с длительным астеническим синдромом, синдромом интоксикации неясного генеза должны быть обследованы на туберкулез. ЗАКЛЮЧЕНИЕОсложненное течение первичного туберкулеза встречается нередко. Оно, главным образом, является следствием поздней диагностики туберкулеза. Возможно сочетание различных осложнений у ребенка. Туберкулез, сопровождающийся осложнениями, требует более длительного лечения. |