Главная страница

Реанимация и интенсивная терапия коматозных состояний


Скачать 1.34 Mb.
НазваниеРеанимация и интенсивная терапия коматозных состояний
Дата06.10.2022
Размер1.34 Mb.
Формат файлаppt
Имя файла649697.ppt
ТипДокументы
#718702

Реанимация и интенсивная терапия коматозных состояний


Доцент Бычков А.А.

Виды нарушения сознания


Ясное сознание – полная ориентировка больного в окружающем и в себе; адекватные реакции, сохранность произвольной спонтанной деятельности.
Оглушение (ступор, сомноленция) – угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Сопор – глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Возможно выведение больного из этого состояния на короткое время.
Кома – состояние «неразбудимости», внешние признаки и реакции, характеризующие психическую деятельность, отсутствуют; больной лежит с закрытыми глазами.

Виды ком


Кома 1 (умеренная). Реакции больного на болевые раздражители сохранены, не координированы. Даже на сильное болевое воздействие больной не открывает глаз. Фотореакция зрачков и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные – угнетены, сухожильные – вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма, выражены патологические стопные знаки.
Кома 2 (глубокая). Тотальная ареактивность, разнообразные изменения мышечного тонуса (от нормотонии до диффузной гипотонии), снижение или отсутствие глазных рефлексов без двустороннего мидриаза, выраженные нарушения дыхания и кровообращения.
Кома 3 (атоническая). Двусторонний фиксированный мидриаз. Характерны диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций: апноэ, глубокая артериальная гипотензия.

Этиопатогенетическая классификация ком


Комы центрального генеза (эпилептические, травматические, апоплексические).
Комы при нарушении функций внутренних органов и эндокринных желез (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая, микседематозная, гипопитуитарная, гипокортикоидная, печеночная, уремическая, хлорпеническая, анемическая, алиментарно-дистрофическая).
Комы инфекционного генеза (при пневмониях, малярийные, нейроинфекционные и др.).
Комы при острых отравлениях (алкоголем и его суррогатами, медикаментами, угарным газом и др.).
Комы, которые возникают под действием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, действие электрического тока).

Основные клинические симптомокомплексы при комах


Потеря сознания, отсутствие рефлексов;
Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность центрального происхождения;
Гипертермия центрального происхождения;
Повторное возбуждение и судороги;
Отек головного мозга, повышение внутричерепного давления;
Циркуляторные осложнения (остановка дыхания, сердечной деятельности).


Комы, проявляющиеся очаговыми и латерализованными симптомами
Комы без очаговых и латерализованных симптомов, но с признаками раздражения менингеальных оболочек
Комы без очаговых и менингеальных симптомов.


Venkatesh B., 2004

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОСТИКА КОМ


Вид


Причина


Анамнез


Исследования


Комментарии


Кома с очаго-вой симпто-матикой


Травма: экстра-, субдуральные и паренхиматоз-ные кровоизлияния, сотрясение г/м


травма , повреждение основания черепа, подкожная гематома, могут быть другие повреждения тела


Обычно выявляется патология на КТ


исключить употребление алкоголя, лекарственных препаратов


Внутримозговые кровоизлияния


Внезапное начало, в анамнезе головная боль, гипертензия, может быть ригидность мышц шеи


Патология на КТ


учитывать вторичную гипертензию у молодых гипертоников


Тромбоэмболия


Внезапное начало, фибрилляция предсердий, сосудистый шум, эндокардит


Патология на КТ через несколько дней


учитывать данные ЭХО-КГ на наличие сердечного источника эмбола


Абсцесс головного мозга


Подострое начало, источник- зубная или ЛОР инфекция


Патологичес-кие изменения на КТ и в ЦСЖ


инфекционный эндокардит, гнойные заболевания лёгких, сепсис


Вид


Причина


Анамнез


Исследования


Комментарии


Кома без очаговых симптомов с приз-наками раздраже-ния менинги- альных оболочек


Инфекция - менингит, энцефалит


Симптомы появляются через несколько дней или часов после заболевания: ригидность шеи, менингеальная сыпь


Патологичес- кие изменения ЦСЖ


Учитывать иммунодефицит-ные состояния


Субарахноида-льные кровоизлияния


Обычно внезапное начало, геморрагии при офтальмоскопии


Патологичес- кие изменения на KT и в ЦСЖ


Обращать внимание на поликистоз почек


Venkatesh B., 2004


Вид


Причина


Анамнез


Исследования


Комментарии


Кома без очаговых и менингиаль-ных симпто-мов


Метаболические: гипонатриемия, гипогликемия, гипоксия, гиперкапния, гипо- и гипертермия, гипо- и гиперосмоляр-ные состояния


В анамнезе метаболические расстройства, астериксис («хлопающий» тремор)


Изменения в общем анализе крови


Необходима быстрая коррекция гипонатриемии и осмолярности


Эндокринные: микседема, адренокорти-кальная недостаточность, гипопитуитаризм


Одутловатость лица, может быть гипотермия


Электролит-ные нарушения, гипогликемия


Множественные расстройства могут присутствовать у одного пациента


Эпилептический припадок


Типичный анамнез


Патология на ЭЭГ, контроль приёма проти-восудорожных средств


При КТ сканировании необходимо исключить объёмные образования


Вид


Причина


Анамнез


Исследования


Комментарии


Кома без общих и менингеаль-ных с -мов


Органная недостаточность:
печёночная почечная


В анамнезе желтуха, хроническое употребление алкоголя, печёночные стигмы, астериксис


Нарушение печёночной и почечной функции


Наличие A-V фистулы может указывать на хроническое расстройства функции почек


Токсины/ лекарства: алкоголь, седативные, наркотические, психотропные, яды, угарный газ и т.д.


Анамнез, при передозировке психотропных препаратов может быть гипотермия


Метаболизм обычно нормальный


При введении антидотов быстрое улучшение состояния


Поведенческие:
Нарушения сна, псевдокома.


Нет специфических особенностей


Нет специфических диагностичес- ких тестов


Диагноз исключения.


Открывание глаз:
Произвольное
На окрик
На болевой стимул
Отсутствие реакции (периорбитальный отек ?)


балл
4
3
2
1


Речь:
Правильная
Спутанная
Бессмысленные слова
Бессловесные выкрики
Отсутствие реакции (cедация при интубации трахеи ?)


5
4
3
2
1


Двигательная реакция:
Выполнение команд
Локализация боли
Отдёргивание конечности
Патологическое сгибание
Патологическое разгибание
Нет реакции


6
5
4
3
2
1


15 баллов – ясное сознание
14-13 баллов – оглушение
12-9 баллов – сопор
8-4 баллов – кома
3 балла – смерть мозга


Teasdale J., 1974


Проводится после восстановления (насколько это возможно) витальных функций
Одновременно фиксируются: АД, РаО2, РаСО2, Т тела, вводимые анестетики
Перед осмотром желательно выждать период действия седативных препаратов
Словесная стимуляция должна предшествовать болевой
Болевое раздражение наносят с двух сторон: супраорбитальная область, грудино-реберные сочленения или ногтевые ложа
Учитывать возможное повреждение спинного мозга, периферических нервов и скелета конечностей
При гемипарезе оценивается двигательная реакция с лучшей стороны


Journal of neurosurgical sciences 2000


Уровень сознания: ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО


Правила оценки по Шкале Ком Глазго

ПЕРВИЧНО ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ КОМЫ


Первично церебральная, или неврологическая (мозговая) кома – группа коматозных состояний, в основе которых лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга,
К этой группе относят :
апоплектическую кому эпилептическую кому травматическую кому комы при энцефалите, менингите, опухолях головного мозга и его оболочек

Апоплексическая кома


Апоплексическая кома
Причины: • Кровоизлияние в мозг.  • Острая локальная ишемия мозга с исходом в инфаркт (при тромбозе или эмболии крупной артерии мозга).
Факторы риска:
Артериальная гипертензия (особенно периоды гипертонических кризов). 
Атеросклеротические изменения стенок сосудов мозга.
Наиболее подвержены люди в возрасте 45 – 60 лет


Ведущими патогенетическими факторами апоплексической комы являются: 
ишемия и гипоксия мозга (в результате локального или обширного расстройства кровообращения в нём); 
значительное повышение проницаемости стенок микрососудов; 
быстро нарастающий отёк вещества мозга. 
для инсульта характерны вторичные расстройства кровообращения вокруг зоны ишемии мозга с быстро нарастающими признаками потери чувствительности и движений.


Проявления апоплексической комы
- пациент внезапно теряет сознание;  - лицо его (в типичных случаях) багровое;  - видимые сосуды расширены и заметно пульсируют;  - зрачки не реагируют на свет;  - сухожильные рефлексы снижены или отсутствуют (гипорефлексия), наблюдаются патологические рефлексы (Бабинского и др.);  - в связи с повреждением и раздражением вещества мозга интенсивно нарастают расстройства дыхания (оно шумное, хриплое);  - нарушено глотание;  - отмечаются гипертензивные реакции и брадикардия.

Эпилептическая кома 


Эпилептическая кома 
Обычно развивается у больных генуинной и симптоматической эпилепсией при эпилептическом статусе. В патогенезе комы важнейшую роль играют гемодинамические, ликвородинамические и метаболические нарушения в головном мозге.
Проявления:
Начало обычно внезапное
В межприступный период сознание не восстанавливается
Температура тела повышается до 39 градусов


Нарушаются ритм дыхания и сердечная деятельность, появляется рвота цвета кофейной гущи
Нарастает мышечная гипотония, уменьшаются выраженность и длительность судорог, дыхание становится поверхностным, а затем периодическим по типу Чейна-Стокса
Судороги прекращаются, наблюдается мышечная атония, нарастают ацидоз, отек мозга
Наступают остановка дыхания и смерть.

Травматическая кома


Травматическая кома
(при ЧМТ)
Причины:
сотрясение мозга ушиб мозга сдавление мозга на фоне его ушиба и сдавление мозга без сопутствующего ушиба закрытые и открытые ЧМТ

 клинические проявления:


 клинические проявления:
резкое замедление или резкое учащение сердечных сокращений, значительное повышение артериального давления, выраженные нарушения ритма и частоты дыхания, нередко отмечается двигательное возбуждение, значительно повышена температура тела, отмечаются плавающие движения глазных яблок, двустороннее расширение или сужение зрачков, расстройства глотания, изменение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Могут выявляться параличи, реже наблюдаются судорожные припадки. Как правило, имеют место переломы свода и основания черепа и массивные кровоизлияния под оболочку мозга.

Интенсивная терапия:


Интенсивная терапия:
1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.
2. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций:
а) дыхания б) кровообращения
3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. (“Правило трех катетеров” и пр.)


5. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:
а) ИВЛ в режиме гипервентиляции;
б) при отсутствии высокой осмолярности крови (имеющейся, например, при гипергликемии или гипертермии) и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (наблюдающейся, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) – маннитол 500 мл 20% раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг);
NB! синдром “рикошета” - после маннитола вводится до 40 мг фуросемида;
в) применение глюкокортикоидных гормонов

6. Симптоматическая терапия:


6. Симптоматическая терапия:
а) нормализация температуры тела б) купирование судорог
- введение диазепама  в дозе 10 мг;
в) купирование рвоты
- введение метоклопрамида в дозе 10 мг
7. При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.


КОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ


Диабетический кетоацидоз –
клинико-биохимический синдром, проявляющийся высокой гипергликемией (> 14 ммоль/л), гиперкетонемией, системным ацидозом, резко выраженными нарушениями водного и электролитного обменов.

Патогенез диабетического кетоацидоза

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ


ЭТИОЛОГИЯ
Манифестация СД I типа в виде ДКА
Прекращение инсулинотерапии при наличии СД I типа
Нарушение режима введения инсулина
Стресс, инфекция, хирургические вмешательства, острые соматические заболевания

КЛИНИКА ДКА


Симптомы дегидратации
Симптомы метаболического ацидоза
Синдром недостаточности кровообращения
Желудочно-кишечный синдром
Гипергликемия
Гиперкетонемия, кетонурия

Стадии ДКА


I стадия Кетоз


II стадия Прекома


III стадия Кома


Клиника


Тошнота, рвота, боли в животе, симптомы дегидратации, диабетический румянец (рубеоз) на скулах, подбородке, надбровных дугах, запах ацетона изо рта


Усиление симптомов дегидратации, дыхание Куссмауля. Ярко выражен абдоминальный синдром, могут быть перитонеальные симптомы, много-­ кратная рвота


Кома. Полиурия может сменяться олиго- и анурией. Рвота прекращается, нарастают гемодинамические расстройства, снижается
АД, признаки нарушения микроциркуляции


Глюкоза крови


> 11 ммоль/л


> 20 ммоль/л


> 30 ммоль/л


РН


снижен до 7,3


7,3-7,1


<7,1


BE


до-10


>-10


>-20

Классификация ДКА (принятая в зарубежной практике)


Показатель


Средний ДКА


Умеренный ДКА


Тяжелый ДКА


Глюкоза сыворотки


11-27,5 ммоль/л


27,5-44 ммоль/л


> 44 ммоль/л


Кетоны мочи


Мало/
умеренно


Умеренно/
много


Много


рН сыворотки


>7,15


7,15-7,1


<7,1

Диагностические критерии ДКА


Концентрация глюкозы крови 20 ммоль/л и выше.
рН крови ниже, чем 7.30, при тяжелом диабетическом кетоацидозе pH меньше 7,0.
Концентрация бикарбоната (НСОЗ) менее 15 ммоль/л.
повышение анионного промежутка,
положительные кетоны сыворотки в разведении 1:2 и больше при реакции с нитропруссидом.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДКА


Регидратация, нормализация ОЦК
Коррекция электролитных нарушений
Коррекция метаболического ацидоза
Коррекция гипергликемии

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДКА


ОБЪЕМ
ЖИДКОСТИ
на
СУТКИ


ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ


ДЕФИЦИТ ЖИДКОСТИ


ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОТЕРИ


Степень дегидратации


Дефицит жидкости


I степень


5% от массы тела


II степень


10% от массы тела


III степень


15% от массы тела


Патологические потери определяются в зависимости от наличия рвоты, осмотического диуреза, одышки и т.д.


Дефицит жидкости замещается постепенно в течение 24 часов:
В первые 5 часов вводится 60% дефицита:
20% в первый час и 10%/час в течение от 2 до 5 часов
В течение последующих 19 часов вводятся оставшиеся 40%.


Стартовый раствор:
Концентрация Na+ < 150 ммоль/л – Solutio Natrii chloridi 0,9%
Концентрация Na+ > 150 ммоль/л – Solutio Natrii chloridi 0,45%


При снижении концентрации глюкозы крови до 12-15 ммоль/л (на фоне инсулинотерапии 0,1 ЕД/кг/час) показано назначение 5-10% растворов глюкозы под контролем уровня глюкозы крови каждый час!


ПОТРЕБНОСТЬ В ЭЛЕКТРОЛИТАХ


Электролит


Потребность


Натрий


До 7 ммоль/кг/сутки


Калий


До 4,5 ммоль/кг/сутки


Если концентрация К+ в плазме крови < 5 ммоль/л необходимо проведение корригирующей терапии:
20-30 ммоль К+ (20-30 мл 7,5% KCL) на каждый литр жидкости.





Проведение адекватной инфузионной терапии
Постоянное введение инсулина в дозе 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза
ЕДИНСТВЕННЫМ показанием для назначения Solutio Natrii bicarbonatis является ацидоз при рН < 7,0


Если рН < 7,0, то показано введение
Solutio Natrii bicarbonatis
Доза Solutio Natrii bicarbonatis (ммоль) =
(BE x 0,3 x масса тела) / 2
NB! 1 ммоль = 1 мл Solutio Natrii bicarbonatis 8,4%
Если рН > 7,2 то введение Solutio Natrii bicarbonatis не показано!

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ


При наличии кетоацидоза инсулинотерапия показана во всех случаях, независимо от уровня гликемии
Показано применение инсулинов только короткого действия (актрапид HM, хоморап, хумулин R)
Оптимальным способом введения инсулина является постоянная инфузия при помощи перфузоров

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ


Скорость введения инсулина составляет 0,1 ЕД/кг/час до ликвидации кетоацидоза независимо от уровня гликемии
Скорость снижения уровня гликемии не должна превышать 5 ммоль/час!

ПРИНЦИПЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ


При снижении концентрации глюкозы более 5 ммоль/час показано уменьшение дозы инсулина
При снижении уровня гликемии до 4 ммоль/л необходимо уменьшить дозу инсулина в ДВА раза!
Оптимальный уровень гликемии у пациентов с СД I типа составляет 8-10 ммоль/л

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ


Антиоксидантная терапия
(витамин B12)
Промывание желудка
Очистительная клизма
Обильное щелочное питье

Мониторинг эффективности терапии


Контроль уровня гликемии каждый час
Контроль концентрации электролитов каждые 4-6 часов
Контроль уровня кетонурии каждые 6-12 часов
Постоянный мониторинг витальных функций
Оценка неврологического статуса пациента каждые 1-2 часа


ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ:
Резко выраженная гипергликемия
Гиперосмолярность плазмы крови
Резко выраженная дегидратация
Характерно только для СД II типа


ЭТИОЛОГИЯ:
Разрегулированный СД II типа
Недиагностированный диабет II типа
Предрасполагающие факторы:
Инфекции
Сопутствующая соматическая патология
Прием тиазидовых диуретиков

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ


Избыток
контринсулярных
гормонов


Относительная
Недостаточность инсулина
( его достаточно
для ингибирования липолиза!)


ГИПЕРГЛЮКОНЕОГЕНЕЗ


Резкое снижение
утилизации глюкозы тканями


ГИПЕРГЛИКЕМИЯ, гиперосмолярность плазмы,
гиповолемия, клеточная дегидратация

ДИАГНОСТИКА ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ


Наличие сахарного диабета II типа
Высокий уровень гипергликемии
Гиперосмолярность плазмы крови > 320 мосм/кг
Выраженная дегидратация

ГОК и ДКА


Признак


ДКА


ГОК


Уровень инсулина


От очень низкого до нулевого


Низкий


Уровень гликемии


+++


+++++


Ацидоз


++++





Уровень кетонов


++++





Дегидратация


++


++++


Уровень липолитических гормонов


++


+

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ


Регидратация, нормализация ОЦК
Коррекция водно-электролитных нарушений
Коррекция гипергликемии
Терапия сопутствующей соматической патологии (инфаркт миокарда, панкреатит, сепсис)


Общий дефицит свободной воды (л) =
[(Осмоляльность плазмы 295) / 295] x 0,6 x массу тела
Дефицит жидкости устраняется постепенно – половина объема вводится в первые 12 часов, полностью дефицит жидкости ликвидируется через 24-36 часов


Стартовый раствор для инфузии –
Solutio Natrii chloridi 0,45-0,9%
При снижении уровня глюкозы в плазме до 14-16 ммоль/л начинают инфузию 5 или 10% растворов глюкозы на фоне постоянной инфузии физиологического раствора

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОК


Применяется только инсулин короткого действия (актрапид и др.)
Инсулинотерапию начинают только после ликвидации выраженных нарушений водного обмена
Стартовая доза инсулина = 10-20 ЕД, в/в, струйно, в дальнейшем инсулин вводят со скоростью 0,1 ЕД/кг/час (5-6 ЕД/час)
Постоянный контроль уровня гликемии

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОК


При снижении концентрации глюкозы крови до 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают введение 10% раствора глюкозы в/в капельно на физиологическом растворе 250-300 мл/час
При улучшении состояния пациента (может самостоятельно пить и есть) переходят на подкожное введение инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Доза инсулина = 6-8 ЕД/введение.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ при ГОК


Если через 2-3 часа после начала терапии концентрация глюкозы не снижается и остается на прежнем уровне, дозу инсулина увеличивают в два раза; в/в струйно вводится 20-40 ЕД, а затем продолжают инфузию инсулина со скоростью 10 ЕД/час.
При снижении концентрации глюкозы доза инсулина = 5 ЕД/час, а при концентрации глюкозы = 14-16 ммоль/л доза инсулина должна составлять 2 ЕД/час.


Коррекция концентрации Na+ - введение физиологического раствора NaCL
Коррекция концентрации К+ - введение растворов калия начинают одновременно с инсулинотерапией.
Оптимальный уровень К+ в плазме крови = 4-5 ммоль/л
Все препараты калия вводятся только внутривенно капельно!

ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ


Цель терапии: улучшение реологических свойств крови, профилактика ДВС-синдрома.
Доза гепарина = 2000 – 5000 ЕД / 2 раза/24 часа

ОСЛОЖНЕНИЯ ТЕРАПИИ


Отек головного мозга
Гипогликемия

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ


Основные признаки:
Повышение концентрации лактата в плазме крови
Системный метаболический ацидоз

ЛАКТАТ-АЦИДОЗ


Этиология:
Шок различного генеза
Отравление угарным газом
Почечная и печеночная недостаточность
Отравление бигуанидами
Отравление салицилатами
Сахарный диабет

Патогенез лактат-ацидоза при СД


Недостаточность инсулина


ПВК


Ацетил-КоА


ЛАКТАТ


АЦИДОЗ


ЛДГ

КЛИНИКА ЛАКТАТ-АЦИДОЗА


Лактацидемическая кома обычно развивается в течение нескольких часов.
В прекоматозном периоде больного беспокоят мышечная боль, слабость, тошнота, рвота, боли в животе. Потере сознания иногда предшествуют возбуждение, бред.
Дегидратация не характерна или выражена незначительно.
Дыхание типа Куссмауля, но запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.
Признаки острой недостаточности кровообращения (понижение температуры тела, тахикардия, гипотония, олигоанурия).


Внутривенное капельное введение 2,5% раствора бикарбоната натрия в количестве 1-2 л/сут (1 л перфузируется в течение 3 ч) под контролем рН крови.
Доза бикарбоната натрия рассчитывается по формуле:
К-во 8,4% раствора (мл) = 0,3 • (— BE) • масса тела (кг)
Дефицит НСО3-=0,5 МТ(кг)х(желаемый НСО3- — фактический НСО3-)
При снижении рН крови до 7,0 показано применение перитонеального диализа или гемодиализа с безлактатным диализатом.
Метиленовый синий вводят внутривенно капельно в количестве 50-100 мл в виде 1% раствора.


При гипер- и нормогликемии в/в капельно вводят 500 мл 5% раствора глюкозы с 6-8 ЕД простого инсулина.
NB!: Лактат-ацидемический шок обычно не корригируется до тех пор, пока не будет устранен ацидоз, однако инфузия плазмозамещающих растворов показана. Также могут быть использованы глюкокортикоиды (гидрокортизон 250-500 мг). Прессорные амины неэффективны.

ГИПОГЛИКЕМИЯ


Гипогликемия – снижение глюкозы крови менее 2,75 ммоль/л
Этиология:
Неадекватная инсулинотерапия
Большие физические нагрузки
Кумуляция ГСП
Нарушение диеты

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОГЛИКЕМИИ


ГИПОГЛИКЕМИЯ


ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ ГОЛОДАНИЕ
СТРУКТУР ЦНС


ПОРАЖЕНИЕ НЕЙРОНОВ КОРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА


КОМА

КЛИНИКА ГИПОГЛИКЕМИИ


Острое начало
Ощущение голода
Парестезии лица (онемение губ, языка, подбородка)
Диплопия.
ПРОФУЗНЫЙ ПОТ
Повышение мышечного тонуса
Судороги
Угнетение сознания


Solutio Glucosae 40% - 60-80 ml, внутривенно, струйно
Если отмечается улучшение состояния больного и восстановление сознания, то введение глюкозы прекращают


Если на фоне инфузии глюкозы состояние больного не улучшается, показано повторное введение Solutio Glucosae 40% - 40-50 ml
Назначение больших объемов раствора глюкозы при оказании экстренной помощи не показано!


При отсутствии сознания на фоне проводимой терапии показано длительное внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы.
Также в терапию включают 75-100 мг гидрокортизона (или 30-60 мг преднизолона), 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,32-13,87 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении необходимо проведение инсулинотерапии.


Признак


ДКА


ГГК


Начало


Медленное


Острое


Дыхание


Куссмауля


Не изменено


Запах ацетона


+++


Отсутствует


Глазные яблоки


Мягкие, запавшие


Норма


Мышечный тонус


Гипотония


Гипертонус, судороги


Признак


ДКА


ГГК


Кожа


Сухая


Профузный пот


Диспепсия


+++


Ощущение голода


Кетонурия


+++





Глюкозурия


++++


++


Гликемия


> 6,1 ммоль/л


< 2,75 ммоль/л

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!



написать администратору сайта