Утверждены Общероссийской общественной организацией Российское общество фтизиатров Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (лти) у детей
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Утверждены Общероссийской общественной организацией «Российское общество фтизиатров» Клинические рекомендации Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей МКБ 10: R/76/1 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год) ID: URL: Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ» Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. 2 Оглавление Ключевые слова ............................................................................................................................. 3 Список сокращений ....................................................................................................................... 3 Термины и определения ................................................................................................................ 4 1. Краткая информация ................................................................................................................. 4 1.1. Определение ....................................................................................................................... 4 1.2. Этиология и патогенез ....................................................................................................... 5 1.3. Эпидемиология .................................................................................................................. 6 1.4. Кодирование по МКБ 10 ................................................................................................... 7 1.5. Классификация ................................................................................................................... 7 2. Диагностика ............................................................................................................................... 7 2.1. Жалобы и анамнез............................................................................................................ 15 2.2. Физикальное обследование. ............................................................................................ 16 2.3. Лабораторная диагностика. ............................................................................................. 16 2.4. Инструментальная диагностика. .................................................................................... 17 2.5. Иная диагностика. ............................................................................................................ 20 3. Лечение. .................................................................................................................................... 20 3.1. Консервативное лечение. ................................................................................................ 20 Режимы превентивной химиотерапии .................................................................................. 23 4. Реабилитация. .......................................................................................................................... 29 5. Профилактика и диспансерное наблюдение. ........................................................................ 30 5.1. Профилактика................................................................................................................... 30 5.2. Диспансерное наблюдение.............................................................................................. 31 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход ЛТИ. .................................. 32 6.1. ВИЧ-инфекция. ................................................................................................................ 32 Критерии оценки состояния иммунной системы у детей, больных ВИЧ-инфекцией (ВОЗ): ....................................................................................................................................... 34 6.2. Лечение ингибиторами фактора некроза опухоли - альфа (ФНО-α) .......................... 35 Критерии оценки качества медицинской помощи ................................................................... 36 Список литературы ...................................................................................................................... 36 Приложение А 1. Состав рабочей группы. ............................................................................... 38 Приложение А 2. Методология разработки клинических рекомендаций. ............................ 38 Приложение А 3. Связанные документы. ................................................................................. 41 Приложение Б. Алгоритм ведения пациента с ЛТИ (дети). .................................................... 42 Приложение В. Информация для пациента. ............................................................................. 43 3 Ключевые слова Латентная туберкулезная инфекция, иммунодиагностика, дети, подростки, превентивная химиотерапия Список сокращений АЛТ - аланинаминотрансфераза АРВТ – антиретровирусная терапия АСТ - аспартатаминотрансфераза АТР - аллерген туберкулезный рекомбинантный БЦЖ – вакцина туберкулезная (бацилла Кальметта-Жерена) БЦЖ-М – вакцина туберкулезная для щадящей вакцинации (бацилла Кальметта-Жерена) ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВК - врачебная комиссия ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГДУ – группа диспансерного учета ДУ – диспансерный учет ИФН- - интерферон-гамма КТ – компьютерная томография ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция МБТ – микобактерии туберкулеза; МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра МЛУ – множественная лекарственная устойчивость МРТ – магнитно-резонансная томография ПВА – поствакцинальная аллергия ПТП – противотуберкулезные препараты РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции УЗИ – ультразвуковое исследование ФАП – фельдшерско-акушерский пункт ФНО-α - фактор некроза опухоли – альфа Е - этамбутол CD 4 – рецептор вируса иммунодефицита человека на поверхности Т-лимфоцитов DICOM - стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений Н – изониазид 4 HU – денситометрические показатели плотности при проведении рентгенологических исследований R – рифампицин T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона Z - пиразинамид Термины и определения «Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более. Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека. Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: При наличии бактериологического и гистологического подтверждения диагноза степень доказательности возрастает [1, 5]. Поствакцинальная аллергия – положительные реакции на внутрикожное введение туберкулина, связанные с вакцинацией против туберкулеза. Различные проявления туберкулезной инфекции – все возможные состояния организма, обусловленные наличием в организме человека МБТ. Факторы риска заболевания туберкулезом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулеза. 1. Краткая информация 1.1. Определение Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом [2, 3, 4]. 5 1.2. Этиология и патогенез Состояние ЛТИ возникает при инфицировании организма человека МБТ. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможны практически все имеющиеся пути заражения: воздушно-капельный (наиболее распространен), воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). В дальнейшем течении туберкулезной инфекции выделяют три периода (таблица 1). Таблица 1 Периоды развития туберкулезной инфекции в организме человека Период туберкулезной инфекции Длительность Клинические проявления 1. Предаллергический 6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа) Отсутствуют 2. Аллергический Различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека Положительные иммунологические тесты 3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение различных органов и систем Зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения Синдром интоксикации, симптомы локального поражения органа и системы Аллергический период характеризуется наличием специфической сенсибилизации – формированием гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой являются положительные иммунологические тесты. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом, представлены в таблице 2 [1, 5]. 6 Таблица 2 Факторы риска заболевания туберкулезом № Факторы риска заболевания туберкулезом 1. Эпидемиологический (специфический) 1.1. Контакт с больными туберкулезом людьми: - тесный семейный - тесный квартирный - производственный (на работе, в школе) - случайный 1.2. Контакт с больными туберкулезом животными 2. Медико-биологический (специфический) 2.1. Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М) 3. Медико-биологический (неспецифический) 3.1. Сопутствующие хронические заболевания: - инфекции мочевыводящих путей - хронический бронхит - сахарный диабет - анемии - психоневрологическая патология - заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца) 3.2. Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция Часто болеющие дети 4. Возрастно-половой (неспецифический) 4.1. Младший возраст (от 0 до 3 лет) 4.2. Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет) 5. Социальный (неспецифический) 5.1. - алкоголизм родителей, наркомания у родителей - пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей 5.2. - беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав 5.3. - мигранты, беженцы и др. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: При наличии указанных факторов риск заболевания туберкулезом повышается [1, 2, 3, 4, 5, 15, 16]. 1.3. Эпидемиология Распространенность ЛТИ может быть определена только в условиях сплошного обследования населения при помощи иммунологических тестов на туберкулезную инфекцию. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) треть населения земного шара инфицировано микобактериями туберкулеза. Организационные подходы к 7 обследованию детского населения на туберкулезную инфекцию в разных странах неодинаковы. Существуют страны, в которых массовые обследования проводятся лишь в группах риска, такой подход возможен в условиях невысокой заболеваемости туберкулезом в целом. В Российской Федерации нормативными документами определено массовое обследование всего детско-подросткового населения 1, 2 __________________________________________________________________ 1 Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» 2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» 1.4. Кодирование по МКБ 10 R 76.1 - анормальные реакции на туберкулиновую пробу 1.5. Классификация В развитии туберкулезной инфекции принято выделять: • ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ; • инфицирование МБТ. 2. Диагностика Выявление лиц с ЛТИ возможно лишь при проведении обследования здорового населения, что соответствует соблюдению принципа приоритета профилактики 1 __________________________________________________________________ 1 Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» В Российской Федерации рекомендовано проведение массового обследования (скрининга) детско-подросткового населения на туберкулезную инфекцию – массовая иммунодиагностика, при помощи которой в условиях общей лечебной педиатрической сети осуществляется отбор лиц с вероятностью наличия ЛТИ. Дети обследуются с 12- месячного возраста до 17 лет включительно 1 раз в год. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11]. 8 • Детей младше 8 лет рекомендовано обследовать при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении – туберкулином, биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах. Действие туберкулина основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. Проводится внутрикожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами. При внутрикожном введении туберкулин вызывает специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: В условиях обязательной вакцинации БЦЖ туберкулиновые пробы для определения показателя инфицированности имеют относительное значение. В связи со сложностью, а иногда и невозможностью на первых этапах наблюдения, дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии, инфицированность туберкулезом у детей устанавливают ретроспективно при сопоставлении туберкулиновых реакций на протяжении ряда лет с учетом ревакцинации БЦЖ [1 - 5]. Проведение массовой иммунодиагностики при помощи пробы Манту рекомендовано для решения следующих задач: 1) выявление инфицирования МБТ; 2) выявление туберкулеза у детей; 3) отбор лиц для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза; 4) формирование групп риска заболевания туберкулезом. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети, имеющие отрицательную пробу Манту. Положительная проба Манту требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергии [1, 2, 5]. Рекомендовано проведение пробы по назначению врача специально подготовленной медицинской сестрой, имеющей допуск к постановке внутрикожных тестов. 9 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++). Комментарии: Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата [5]. Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу Манту: 1) отрицательная (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм); 2) сомнительная (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата); 3) положительная (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более). Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь рекомендовано подразделять на: 1) слабоположительные (папула 5 – 9 мм); 2) средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм); 3) выраженные (папула 15 – 16 мм); 4) гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов). |