Лекция-№5. Вибрационная болезнь Скаржинская
 Скачать 3.1 Mb.
|
Вибрационная болезньСкаржинскаяНаталья Сергеевнакандидат медицинских наукассистент кафедры внутренних болезней №1
Вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные промежутки времени. Параметры, характеризующие вибрацию Частота колебаний (в герцах – одно колебание в секунду) Амплитуда колебаний (в микрометрах) Скорость и ускорение колебаний По способу воздействия (передачи) на человека различают: локальную вибрацию (передается через руки человека) общую вибрацию (передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека) Источники локальной вибрации
удерживаемые работниками в руках ЛОКАЛЬНАЯ ВИБРАЦИЯ ЛОКАЛЬНАЯ ВИБРАЦИЯ Вибрирующие объекты
Факторы риска вибрационного воздействия физическая нагрузка (масса, приходящаяся на руки в процессе работы виброинструментом, рабочая поза и др.) тип и техническое состояние оборудования, используемый материал сопутствующие производственные факторы (охлаждение, шум, вредные хим. вещества) личностные факторы (курение, прием лекарственных веществ, возраст моложе 18 и старше 45лет) внепроизводственное воздействие вибрации и холода Расчет вероятности развития вибрационной болезни от локальной вибрации (МС ИСО 5349-1(2001) О б щ а я в и б р а ц и я 1-й категории транспортная вибрация ( источники: грузовые автомобили, самоходный горно-шахтный рельсовый транспорт, тракторы и т.д.) 2-й категории транспортно-технологическая вибрация (источники: экскаваторы, краны строительные, горные комбайны, бетоноукладчики и т.д.) 3-й категории технологическая вибрация (источники: станки, кузнечно-прессовое оборудование, литейные машины, насосные агрегаты, вентиляторы, оборудование для бурения скважин и др.) Общая вибрация Общая вибрация 3-й категории по месту нахождения на рабочих местах в помещениях заводоуправления, конструкторских бюро, лабораторий, учебных пунктов, здравпунктов на постоянных рабочих местах производственных помещений Факторы производственной среды, усугубляющие вредное воздействие вибрации на организм чрезмерные мышечные нагрузки шум высокой интенсивности неблагоприятные климатические условия Механизм действия вибрации: Прямой (механическое действие вибрации на рецептивные зоны – кожные рецепторы вибрационной, болевой, температурной чувствительности) в результате чего в месте приложения вибрации (верхние или/и нижние конечности) прежде всего определяются вазовегетативные, чувствительные, трофические нарушения), которые носят восходящий характер опосредованный – через центральные механизмы регуляции. Вибрационная болезнь Нервной системы сердечно-сосудистой системы опорно-двигательного аппарата характеризуется полиморфностью клинических проявлений и протекает с поражением Патогенез вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации в основе развития лежат сложные механизмы нейрогуморальных, нейрогормональных, рефлекторных и регуляторных расстройств изменения определяются как на местном уровне - в зоне непосредственного воздействия вибрации, так и уровне ЦНС Нервная система На воздействие вибрации реагируют болевые, тактильные, температурные и виброрецепторы с последующим поражением соответствующих проводников чувствительности Длительное раздражение рецепторного аппарата на периферии приводит к возникновению застойных очагов возбуждения в нейронах спинномозговых центров и центров продолговатого мозга Нарушение корково-подкорковых взаимосвязей и повышения тонуса ретикулярной формации ствола Сердечно-сосудистая система: повышение венозного сопротивления и нарушение венозного оттока Нарушение выработки ряда биологических активных веществ (гистамин, простагландин, брадикинин, серотонин), влияющих на активность кожных рецепторов, в результате развивается спазм сосудов, ишемизация нервных волокон и развитие болевого симтомокомплекса изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, системы гипофиз – гонады Опорно-двигательный аппарат: Нарушение поступления и утилизации кислорода тканями, что способствует развитию трофических нарушений в тканях, в частности, возникновению миофиброзов, артрозов и периартрозов Способствует физическому напряжению, микротравматизации, явлениям отдачи от виброинструмента Рефлекторные нарушения деятельности внутренних органов: Нарушение ССС нейро-циркуляторная дистония Нарушение органов пищеварения гастриты, дискинезия кишечника Нарушение обмена веществ углеводного, белкового, фосфорного, витаминного, холестеринового Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (1985)
Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (1985)
(I степень) 1.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе, с редкими ангиоспазмами пальцев 1.2 Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей
Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (1985) 2. Умеренно выраженные проявления (II степень) 2.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе, с частым ангиоспазмами пальцев. а) с частыми ангиоспазмами пальцев б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса ( миофиброзы, периартрозы, артрозы) г) с шейно-плечевой плексопатией д) с церебральным ангиодистоническим синдромом 2.2 Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (1985) 3. Выраженные проявления (III степень) 3.1 Синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей 3.2 Синдром энцефалополиневропатии 3.3 Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации 1.Начальные проявления (I степень) 1.Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический) 2.Вегетативно-вестибулярный синдром 3.Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации
(II степень) 1.Церебрально-периферический ангиодистонический синдром 2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании: а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикуло – неворопатии) б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника) в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении) Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации 3. Выраженные проявления (III степень) 1.Синдром сенсомоторной полиневропатии 2.Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии) Составляет 2/3 от всех случаев вибрационной болезни от воздействия вибрации Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер, протекая в виде двух синдромов Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации Периферический ангиодистонический синдром Ноющие боли в дистальных отделах рук Парестезии (ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек) в дистальных отделах рук (чаще в покое – после работы, по ночам, а также при охлаждении, физическом напряжении, повышенной зябкостью пальцев рук. При осмотре: гипотермия, цианоз, гипергидроз кистей. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого, чаще общего охлаждения до 1-2 раз в месяц (синдром Рейно) Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (I степень)
Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (I степень) Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей Боли и парестезии в верхних конечностях в состоянии покоя (боли локализуются в кистях и предплечьях, Нередко сопровождаются артралгией Сенсорные нарушения характеризуются снижением вибрационной и болевой чувствительности Трофические нарушения обычно ограничиваются стертостью кожного рисунка и гиперкератозом ладоней Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (II степень) Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Количество жалоб при ней увеличивается. Боль и парестезии приобретают более стойкий характер Стойкие вегетативно-трофические нарушения на кистях Объективно:
Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (II степень) Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (II степень)
Дифференциальная диагностика синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии вибрационной этиологии с полиневропатиями другой этиологии: Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации Третья степень – выраженные проявления. В настоящее время встречается очень редко Приступы ангиоспазмов становятся частыми Значительны расстройства чувствительности резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Жалобы: - усиление болей и парестезий, - появление слабости в руках, - снижение силы, гипотрофия мышц кистей, предплечий, снижение сухожильных рефлексов, скорости проведения возбуждения по двигательным нервам (по данным электромиографии). Жалобы церебрального характера: - Головные боли, головокружения, - Снижение памяти, раздражительность, - Нарушение сна, повышенная утомляемость, - Неустойчивость АД (тенденция к повышению), - Кардиалгии. Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации (III степень) Клиническая картина ВБ от локальной вибрации. Прогноз: Начальные проявления – полное выздоровление Умеренно выраженные проявления и выраженные проявления – регресс симптоматики (становятся реже церебральные и периферические приступы ангиоспазмов, сглаживается болевой синдром, неврозоподобные, миодистрофические и периартрозные нарушения) Умеренно выраженные проявления и выраженные проявления – стойкий характер. Спустя многие годы отмечаются нарушения кожной, особенно болевой чувствительности в дистальных отделах рук, а также (по данным электромиографии) урежение биопотенциалов при произвольных сокращениях мышц Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации ВБ от воздействия этих механизмов встречается в 1/3 случаев Биологическое действие общей вибрации на человека
Вестибулярный анализатор Зрительный анализатор Двигательная система Утомление мышечной системы Микротрамва-тизация опорно-двиг.ательного аппарата Низкочастотная общая вибрация вызывает
Ведущие синдромы ВБ от общей вибрацииВегетативно-сенсорная полинейропатия конечностей Радикуло-полиневропатия Церебрально-периферический ангиодистонический синдром боли ноющего характера в конечностях, нередко в суставах, постепенно усиливаются, становятся постоянными, нарушают сон онемение и парестезии, преимущественно в руках гипоалгезия по поли-невритическому типу периферические вегетативные расстройства в виде мраморности, гипергидроза, реже гипотермии кистей и стоп снижается интенсивность пульсового кровенаполнения дистальных отделов конечностей на фоне снижения тонуса вен II степень ВБ от общей вибрациипреобладает синдром радикулополиневропатиисочетание вегетативно-сенсорных нарушений в дистальных отделах конечностей с явлениями радикулопатии, преимущественно пояснично-крестцового уровня: боли с ограничением объема движений, напряжением мышц спины, болезненностью их при пальпации в дальнейшем могут присоединиться признаки компрессии корешка: онемение, парестезии, угнетение, вплоть до выпадения сухожильных Рефлексов, возможны парезы, чаще в зоне иннервации малого берцового нерва головные боли непостоянного характера приступы несистемного головокружения повышенная утомляемость РЭГ выявляет снижение интенсивности пульсового кровенаполнения мозговых артерий, снижение тонуса вен выявляется пониженная возбудимость вестибулярного анализатора с наличием положительных лабиринтных проб Церебральные сосудистые расстройства При комбинированном воздействии общей и локальной вибрацииформируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации данная форма заболевания встречается у работающих на виброуплотнении бетона, формовщиков, у бурильщиков - шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности профессионального маршрута (по копии трудовой книжки) санитарно-гигиенической характеристики условий труда, отражающей длительное систематическое воздействие производственной вибрации анамнеза заболевания, в т.ч. выписки из амбулаторной карты амбулаторного и (или) стационарного больного объективного обследования с выявлением синдромов, предусмотренных классификациями вибрационной болезни клинико-функциональных методов обследования должна основываться на данных характерно постепенное развитие симптомов после 10-15 лет работы в контакте с вибрацией и медленное прогрессирование при продолжении контакта указания на проф.контакт с вибрацией выше ПДУ отсутствие указаний в анамнезе на соматическую патологию со сходными синдромами Лабораторные исследования самостоятельной диагностической ценности для постановки диагноза не имеют Оценка состояния сенсомотороной системыАльгезиметрия Паллестезиометрия Электро-нейромиография (ЭНМГ) АЛЬГЕЗИМЕТРИЯ
ПаллестезиометрияОпределяет нарушение вибрационной чувствительности различной степениЭлектронейромиография (ЭНМГ)
Оценка периферического кровообращениякожная термометрия (снижение кожной температуры с ассиметрией на пальцах ниже 27°С, тыле кистей и предплечьях ниже 29,6°С холодовая проба – замедление времени восстановления исходной кожной температуры на кистях более 20-25 мин лазерная флоуметрия РВГ с ультразвуковой допплерографией периферических сосудов: повышение тонуса артериол и артерий верхних конечностей КапиляроскопияОценка опорно-двигательного аппаратаРентгенография позвоночника, суставов УЗИ суставов – при локальной вибрации остеоартроз лучезапястных, реже локтевых суставов Денситометрия – остеопороз дистальных фаланг пальцев рук при сохранении минеральной плотности других отделов скелета Исследование состояния висцеральных органов, состояния органа слухаУЗИ внутренних органов, щитовидной железы Консультации узких специалистов (при необходимости) Осмотр отиатра Аудиометрия Консультация сурдолога Исследование вестибулярного аппарата Дифференциальная диагностикаБолезнь и синдром Рейно другой этиологии (заболевания соединительной ткани, эндокринопатии) Врожденная неполноценность симпатического отела нервной системы Профилактика вибрационной болезниТехнические мероприятия Организационно-технические мероприятия: защита временем, спец.одежда и др) Административные мероприятия Медико-профилактические мероприятия Медицинская профилактикастрогий профессиональный отбор лиц в виброопасные профессии на основе данных особенностей индивидуальной чувствительности и наличия факторов риска периодические медицинские осмотры с целью выявления лиц с ранними признаками ВБ и направление их в центр профпатологии Медицинские противопоказания к работе, связанной с вибрацией:
(выше 8,0 Д).Цель лечения ВБзначительное уменьшение клинических проявлений болезни или их стабилизация
При ВБ I степени достаточного одного курса в годПри прогрессировании – 2 курса лечения в годПродолжительность курса 20-25 дней.
Периферический ангиодистонический синдром и синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии
бальнеотерапия теплолечение, грязелечение электрофорез гальваническими и импульсными токами магнитотерапия лазеротерапия, в т.ч. лазеропунктура ультразвуковая терапия и фонофорезы Церебральный ангиодистонический синдром.для улучшения функционального состояния ЦНС и ВНС, центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, реологических свойств крови:бальнеотерапия кислородные и сухие углекислые ванны лекарственные электрофорезы гальваническим током электросон или транскраниальная электростимуляция внутривенная или надвенная лазеротерапия При наличии дистрофических нарушений опорно-двигательного аппарата:
токи надтональной частоты дарсонвализация микроволновая терапия Показания для стационарного лечения
Экспертиза профпригодностиПри вибрационной болезни I степени
При вибрационной болезни II степениРеабилитацияМедицинская реабилитация (лечебно-профилактические меры, направленные на предупреждение прогрессирования и рецидивов заболевания)
Синдром полиневропатии менее подвержен обратному развитию.РеабилитацияПрофессиональная реабилитация (рациональное трудоустройство, профессиональное обучение и переобучение)
П р о г н о з
Влияние производственного шума на организм человекаШум один из наиболее распространенных вредных производственных факторов физической природы
Звуковые колебания
Инфразвуковые ниже 16 кГц Ультразвуковые свыше 20 кГц Влияние шума на организм зависит от: -возраста -слуховой чувствительности -продолжительности действия -характера -частоты и уровня громкости Шум
Производственный шум
По происхождению колебаний Механический (при вибрации) Аэродинамический (горение в форсунках, большая скорость струи воздуха и т.д.) турбогидравлический Структурные (колебание поверхностей, стен и т.п.) Для характеристики интенсивности звука или шума
Уровень шума20-30дБ – безвреден80дБ – для «громких звуков» допустимая граница130дБ – боль150дБ – непереносимый180дБ – усталость металла190дБ – заклепки вырываются из конструкцийВ средние века казнь «под колоколом»Любой шум приводит к снижению слуха
От 80-95дБ – обязательное наблюдение специалистов!!!Для гигиенической оценки шум подразделяют
широкополосный и тональныйК наиболее шумным относятся следующие производства
Источники шума-двигатели-насосы-компрессоры-турбины-молоты-дробилки-станки-центрифуги-бункеры- инструменты пневматические и электрические-прочие установки, имеющие движущиеся детали
- шум в быту - музыка (дома, дискотеки, в машинах) Патогенез влияния шума на организм человека
Изменения со стороны органа слуха Поражение ЦНС Поражение сердечно-сосудистой системы Изменения нейроэндокринной, иммунной системе ШУМШумная музыка притупляет звук Обследовали молодых людей 20% слух = 85 летних стариков Нарушает сон – Нервные расстройства (раздражительность, нервозность) Влияет на зрительный и вестибулярный анализатор Повышает расход мышечной энергии Изменяет ритм дыхания, сердечной деятельности, снижение трудоспособности, ослабление внимания Защита населения от шума25-30 м жилая застройка от автомагистрали (зона разрыва озеленена или экранирующие сооружения : Магазины, ресторанф, столовые, ателье…. Увеличение расстояния от источника шума планировка Шумозащитные полосы озеленения Рациональное размещение микрорайонов Методы борьбы с шумом Технологические и конструктивные Нормирование Санитарно-технические Лечебно-профилоктические Коллективные Индивидуальные Ведущий признак неблагоприятного влияния шума на организм человека
(как правило, страдают оба уха в одинаковой степени)Профессиональное снижение слухаотносится к нейро-сенсорной тугоухости– нарушение слуха звуковоспринимающего характера развивается обычно после длительного периода работы в шуме Классификация профессиональной НСТВыделяют 3 степени снижения слуха на основании изменения слуховых порогов слуха на речевых частотах (500, 1000, 2000 Гц) и частоте 4000 Гц:I степень – легкое снижение слуха II степень – умеренное снижение слуха III степень – значительное снижение слуха Теории механизма воздействия шума на орган слухаМеханическая Сосудистая Нарушение взаимодействия коры и подкорки Клиническая картина шумовой болезни
Заболевания
Шумовая болезнь
Экстраауральные эффекты воздействия шума на начальных стадияхнарушение сна (прерывистый сон, бесонница, сонливость) повышенная раздражительность, эмоциональная неустойчивость головные боли различной интенсивности, чаще в области лба, как правило к концу рабочей смены шум в ушах, головокружение, связанное с переменой положения тела боли в области сердца снижение аппетита Нарушение функции сердечно-сосудистой системыНа ЭКГ: удлинение и-РQ, укорочение и-QT, изменение процессов реполяризации, нарушения сердечного ритма в условиях постоянного производственного шума в диапазоне 90-110дБ увеличивается частота артериальной гипертонии, особенно у женщин, отмечается нарушение углеводного, витаминного, белкового, холестеринового и водно-солевого обменов По мере прогрессирования процессасубъективные ощущения снижения слуха нарастают в области восприятия звуковых частот - 500, 1000, 2000 Гц («разговорная речь») с увеличением стажа работы в «шумоопасной» профессии степень нарушения слуха прогрессирует: наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот – 4000, 6000, 8000 Гц Общие сосудистые нарушениявегетативно-сосудистая дистония сначала по гипотоническому, затем по гипертоническому типу вестибулярные нарушения по типу гипорефлексии Клиническая картина «шумовой болезни»отоскопическая картина при шумовой НСТ неспецифична
Постоянный производственный шумприводит к снижению слуха сенсоневрального типа в первую очередь на частоте 4000 Гц что проявляется "западением" на тональной пороговой аудиограмме и расценивается как аудиологический признак, характерный для профессиональной тугоухости Более выраженное снижение слуха вызывает импульсный шум не только на частоте 4000 Гц, но и в критической зоне 1000–2000 Гц постепенно с увеличением стажа работы – повышение порогов костного и воздушного восприятия по всей тоншкале В процессе экспозиции шумового воздействия орган слуха претерпевает три стадии развития профессиональной тугоухости:стадия адаптации, при которой возникает некоторое снижение слуховой чувствительности (на 10-15 дБ); прекращение шума на этой стадии приводит к восстановлению слуха до нормального (исходного) уровня в течение 10-15 мин при более длительном действии шума наступает стадия утомления (потеря слуха на 20-30 дБ, появление высокочастотного субъективного ушного шума; восстановление слуха наступает через несколько часов пребывания в тихой обстановке); на этой стадии на тональной аудиограмме впервые появляется так называемый зубец Кархарта стадия органических изменений: потеря слуха становится значительной и необратимой Диагностика НСТ, как профпатологииисключение других возможных причин снижения слуха, изучение профмаршрута, сан-гигиенической характеристики рабочего места исследование слуха: камертонами тональная пороговая и надпороговая аудиометрия речевая аудиометрия акустическая импедансометрия отоакустическая эмиссия регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов При диф.диагностике хронической НСТ шумовой этиологии учитываютналичие уровней производственного шума выше ПДУ стаж работы в шуме, превышающем ПДУ около 10 лет позднее появление субъективного шума в ушах и голове постепенное нарастание степени снижения слуха двустороннее поражение органа слуха особенности аудиограммы (зубец Кархарта) длительное сохранение 100% разборчивости речи Ранняя диагностика Качественный профотбор Своевременное проведение медикаментозной терапии Рациональное трудоустройство Лечение и реабилитация Группы диспансерного наблюдения для работников, подвергающихся воздействию производственного шума Экспертиза трудоспособности I группа (группа риска воздействия производственного шума на орган слуха)включает здоровых рабочих, которым в целях профилактики негативного воздействия шума рекомендуется использовать индивидуальные средства защиты органа слуха и 1 раз в год проводить курсы общеукрепляющей терапии трудоспособность в профессии не ограничивают II группа (группа риска развития профессиональной тугоухости)рабочие с признаками воздействия шума на орган слуха – трудоспособны в своей профессии при условии динамического наблюдения за состоянием слуха с проведением аудиометрии и импдансометрии 1 раз в год и обязательного применения СИЗ органов слуха лечение должно быть направлено на интенсификацию обменных процессов Вопрос о трудоспособности решается индивидуально (при наличии сопутствующей соматической патологии (ГБ II стадии, ИБС. язвенной болезни и др) может быть признан нетрудоспособным в своей профессии по совокупности проф. и общего заболевания с последующим направлением в МСЭ III группа (больные с профессиональным заболеванием органа слуха)НСТ легкой степени – диспансерное наблюдение у отоларинголога с проведением аудиометрических и лечебно-реабилитационным мероприятий 1 раз в год НСТ с умеренной и значительной степенью снижения слуха - диспансерное наблюдение у отоларинголога с проведением аудиометрических и лечебно-реабилитационным мероприятий 1 раз в 6 мес При установлении значительной степени снижения слуха дальнейшая работа в условиях производственного шума противопоказана – направляется на МСЭ Исключение:
Медикаментозное лечениеВазоактивные вещества
Витамины группы В, АТФ Препараты антихолинэстеразного действия Немедикаментозное лечениеИРТ ФТЛ (хвойные, йодобромные ванны, диатермия, лазеротерапия, массаж Санаторно-курортное лечение на недооценку общественностью влияния шума на здоровье, обращая внимание на неуклонное повышение фонового шумового уровня, в частности в Европе По сравнению с 80-90 гг, на данный момент шумовой фон вырос на 46% В большей степени это увеличение связывают с ростом числа автомобильного транспорта Доказано, что превышение допустимых норм шума приводит к повышенной возбудимости нервной системы, ухудшению памяти, нарушениям кровообращения и т.п. Эксперты ВОЗ обращают внимание…. |