Вирусный дерматоз. Вирусные дерматозы. Вирусные заболевания. Этиология. Патогенез. Классификация
 Скачать 374.62 Kb.
|
|
Вирусные заболевания. Этиология. Патогенез. Классификация. Вирусные заболевания кожи – ряд дерматозов, вызываемых различными вирусами. До сих пор не существует общепризнанной классификации вирусных заболеваний кожи. В отечественной дерматологии по характеру сродства к определенным тканям различают вирусы дерматотропные, вызывающие поражения кожи, нейротропные, поражающие в основном нервную систему, и смешанные, поражающие одновременно кожу и нервную систему. Вирусные кожные заболевания морфологически классифицируются по трем группам клинических признаков: дегенерация кератиноцитов и образование пузырей, опухолевые изменения в кератиноцитах (например, verruca vulgaris) и генерализованные кожные вирусные инфекции. В настоящее время предложена классификация этой группы заболеваний кожи. В основу ее положены тип нуклеиновых кислот и род вируса. Заболевания кожи, вызванные ДНК-содержащими вирусами, следующие. • Дерматозы, вызванные вирусами герпеса: ✧ простой герпес (Herpes simplex), возбудитель – вирус простого герпеса (ВПГ) типа 1 (Herpesvirus simplex 1); ✧ генитальный герпес (Herpes progenitalis), возбудитель – ВПГ типов 2 и 1 (Herpesvirus simplex 2 и 1); ✧ герпетиформная экзема Капоши (Eczema herpeticatum Kaposi), возбудитель – ВПГ 1 (Herpesvirus simplex 1); ✧ ветряная оспа (Varicella) и опоясывающий герпес (Herpes zoster), возбудитель – Herpes virus varicella-zoster. • Дерматозы, вызванные поксвирусами: ✧ контагиозный моллюск (Molluscum contagiosum), возбудитель – Molluscum contagiosum virus; ✧ акциния (Vaccinia), возбудитель – Poxviridae officinalis; ✧ узелки доильщиц (паравакциния) – Tubercula mulgentium Paravaccinia, возбудитель — Paravaccinia virus, Poxviridae. • Дерматозы, вызванные вирусами семейства Papova: ✧ бородавки вульгарные (Verrucae vulgares), возбудитель – Papillomavirus hominis 2; ✧ бородавки плоские (Verrucae planae), возбудитель – Papillomavirus hominis 3, 5, 10; ✧ бородавки подошвенные (Verrucaeplantares), возбудитель – Papillomavirus hominis 1, 2, 4; ✧ остроконечные кондиломы (Condylomes accumine), возбудитель – Papillomavirus hominis 1, 2, 6, 11, 16, 18; ✧ ювенильный папилломатоз гортани, возбудитель — Papillomavirus hominis 6, 11, 16, 30; ✧ папилломатоз ротовой полости (болезнь Бека), возбудитель – Papillomavirus hominis 13, 32; ✧ бородавчатая эпидермодисплазия Левандовского-Лютца (Epidermodisplasia verrurucosa Lewandovsky–Lutz), возбудитель – Papillomavirus hominis 3, 4, 5, 8, 9, 12, 14, 17, 19–29; ✧ бовеноидный папулез (Bowenoid papulosis), возбудитель – Papillomavirus hominis 6, 16, 18, 31, 33. • Заболевания кожи, вызванные РНК-содержащими вирусами: ✧ ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания; ✧ герпетическая ангина (Angina herpetica), возбудитель – Enterovirus coxsackie A, Enterovirus echo; ✧ ящур (Aphtae epizooticae), возбудитель – Aphtovirus aphtae. • Заболевания кожи, вызванные различными вирусами: ✧ многоформная экссудативная эритема (Erythema exsudativum multiforme), возбудители — Herpesvirus simplex 1, 2, Enterovirus Coxsackie В, Enterovirus echo; ✧ папулезный акродерматит детей (Acrodermatitis papulose infantum), возбудители – Hepadnaviridae B, Enterovirus coxsackcie A. • Заболевания кожи предположительно вирусной этиологии: ✧ розовый лишай (Pithyriasis rosea), возбудитель окончательно не установлен, предположительно Enterovirus coxsackie A, Herpesvirus hominis type 7; ✧ синдром Бехчета, возбудитель не установлен; ✧ фелиноз (Maladia des Gritfes De), возбудитель – предположительно Chlamydophila psittaci, Rochalimae henselae. Простой герпес у детей ( Синонимы Пузырьковый лишай, Herpes simplex). Код по МКБ-10 B00. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса. Герпес простой — хроническое рецидивирующее заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, проявляющееся пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Наряду с кожными изменениями в патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы организма. Эпидемиология. Инфицированность населения мира вирусом простого герпеса (ВПГ) достигает 90% и более. Заболевание встречается во всех расах и возрастных группах, поражает приблизительно одинаково как мужчин, так и женщин. Источник инфекции – больные с активными или латентными формами заболевания и вирусоносители. Передается вирус чаще всего контактным путем (прямой контакт), а также контактно-бытовым (опосредованный контакт), воздушно-капельным, парентеральным и вертикальным (от матери к плоду) путями. Вирус может поражать кожу, слизистые оболочки, центральную и периферическую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ может интегрироваться в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток (ВПГ-2 и рак шейки матки). Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является вирус простого герпеса (ВПГ). Это преимущественно дермато-нейротропный ДНК- содержащий вирус, обладающий также тропизмом к некоторым другим тканям. Различают ВПГ I и II типов. ВПГ может быть возбудителем как генитальных, так и негенитальных форм заболевания. Герпетическая инфекция передается преимущественно контактным путем (половой контакт, поцелуй, через предметы бытового обихода). Возможен также воздушно- капельный путь передачи. Вирус проникает в организм через кожу или слизистые оболочки, попадает в регионарные лимфоузлы, кровь и внутренние органы. В организме распространяется гематогенно и по нервным волокнам. Первичное заражение происходит в раннем детстве, у 80% пациентов течение инфекции бессимптомное. Через несколько дней после заражения в сыворотке крови появляются антитела. Их обнаруживают у 85% детей в возрасте до 3 лет. После попадания в организм ВПГ сохраняется в нем в течение всей жизни, находится в неактивном (латентном) состоянии преимущественно в клетках паравертебральных чувствительных ганглиев. Причины длительной персистенции вируса в организме человека полностью не выяснены. При выраженном иммунодефиците герпетическая инфекция протекает тяжело, носит генерализованный характер с поражением ЦНС, печени, легких и других органов. Вскоре после инфицирования в организме образуются антитела к ВПГ. Классификация. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, группируются следующим образом: (B00) Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса [herpes simplex] - (B00.0) Герпетическая экзема - (B00.1) Герпетический везикулярный дерматит - (B00.2) Герпетический гингивостоматит и фаринготонзилит - (B00.3) Герпетический менингит - (B00.4) Герпетический энцефалит - (B00.5) Герпетическая болезнь глаз - (B00.7) Диссеменированная герпетическая болезнь - (B00.8) Другие формы герпетических инфекций - (B00.9) Герпетическая инфекция неуточненная - (А60.) Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] - (A60.0) Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта - (A60.1) Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки - (A60.9) Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная Клиническая классификация простого герпеса По механизму заражения: - Врожденная герпетическая инфекция - Приобретенная герпетическая инфекция Фаза инфекции – - Первичная герпетическая инфекция при инфицировании вирусом - Вторичный герпетическая инфекция (рецидив) при реактивации вируса По степени распространенности процесса: - Локализованные формы (поражение одного участка кожи, слизистых оболочек, одного органа). - Распространенные (поражения распространены на обширных участках кожи и слизистых оболочках). - Генерализованные (одномоментные поражения нескольких органов и тканей). По локализации: - Поражение кожных покровов (герпес губ, крыльев носа, рук и т.д.) - Поражение слизистых оболочек (стоматит, гингивит, фарингит) - Поражение глаз – офтальмогерпес (кератит, кератоконъюнктивит, иридоциклит) - Поражение урогенитальных органов - Поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит и т.д.). - Генерализованная форма с поражением внетренних органов (эзофагит, пневмония, гепатит, гломерулонефрит). По типу: 1. Типичные: 2. Атипичные: - Абортивная - Герпетиформная экзема Капоши (см. раздел Экзема) - Зостериформный герпес - Язвенно-некротический герпес - Отечная форма - Геморрагическая форма По тяжести: - Легкая форма. - Среднетяжелая форма. - Тяжелая форма. Критерии тяжести: - Распространенность и выраженность местных изменений - Выраженность интоксикационного синдрома Клиника. Герпетическая инфекция характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, локализацией и тяжестью течения. В зависимости от течения простой герпес подразделяют на первичный и рецидивирующий. По клиническим проявлениям выделяют четыре формы: • латентную; • локализованную; • генерализованную; • смешанную. Первичный герпес возникает после первого контакта с ВПГ. Заболевание возникает после инкубационного периода продолжительностью от нескольких дней до 2-х недель. В зависимости от локализации кожно-патологического процесса ВПГ- инфекции классифицируются следующим образом: — герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, стоматит, гингивит, фарингит, слизистых оболочек и кожи полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и др.); — герпетическое поражение глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.); — герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, неврит, менингоэнцефалит и др.); — генерализованный и висцеральный герпес (пневмонии, гепатит, эзофагит и др.). Острый герпетический стоматит — одно из наиболее часто встречающихся клинических проявлений первичной инфекции. Заболевание возникает часто у детей раннего возраста. Инкубационный период составляет от 1 до 8 дней, затем на отечно-гиперемированном основании появляются сгруппированные болез-ненные пузырьковые высыпания. Наблюдаются общие клинические симптомы болезни: озноб, высокая температура тела, головная боль, общее недомогание. Пузырьки в полости рта чаще локализуются на слизистой оболочке щек, десен, внутренней поверхности губ, языке, реже — на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах. Они быстро лопаются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. На местах поражения образуются едва заметные точечные эрозии, а при их слиянии — очаги с фестончатыми контурами на отечном фоне. Отмечаются резкое увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и поднижнечелюстных). В клинической практике часто встречается рецидивирующая форма первичного герпеса. По сравнению с первичным герпесом интенсивность и продолжительность клинических проявлений рецидивов менее выражены и титр антител практически не меняется при рецидивирующем герпесе. Процесс наиболее часто располагается на лице, конъюнктиве, роговице, половых органах и ягодицах. Обычно после продромальных явлений (жжение, покалывание, зуд или др.) появляются сгруппированные пузырьки размером 1,5–2 мм, возникающие на фоне эритемы. Сыпь чаще проявляется единич- ными очагами, состоящими из 3–5 сливающихся пузырьков. В результате травматизации и мацерации покрышка пузырьков разрушается, образуя слегка болезненные эрозии с фестончатыми контурами. Дно их мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влажная. В случае присоединения вторичной инфекции отмечаются гнойные выделения, уплотнение основания эрозии (или язвы) и появление воспалительного ободка, что сопровождается увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Со временем содер- жимое пузырьков ссыхается в буровато-желтоватые корки, после подсыхания которых появляются медленно исчезающие вторичные красновато-буроватые пятна. Первичный герпес отличается от рецидивирующего резким возрастанием уровня антител в сыворотке крови. Выделяют несколько атипичных форм простого герпеса: абортивную, отечную, зостериформную, геморрагическую, элефантиазоподобную, язвенно-некротическую (Абортивная форма характеризуется развитием эритемы и отека без формирования пузырьков. К этой форме инфекции отно- сятся случаи появления характерных для герпеса субъективных ощущений в местах обычной для него локализации в виде боли и жжения, но без появления сыпи. Отечная форма отличается от типичной резким отеком под-кожной клетчатки и гиперемией кожи (чаще на мошонке, губах, веках), везикулы могут вообще отсутствовать. Зостериформный простой герпес в связи с локализацией высыпаний по ходу нервных стволов (на лице, туловище, конечностях) напоминает опоясывающий герпес, но болевой синдром выражен в меньшей степени. Геморрагическая форма характеризуется геморрагическим содержимым везикул вместо серозного, часто с последующим развитием изъязвлений. Язвенно-некротическая форма развивается при выраженном иммунном дефиците. На коже образуются язвы, обширные язвенные поверхности с некротическим дном и серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым иногда покрываются корками. Обратное развитие патологического процесса с отторжением корок, эпителизацией и рубцеванием язв происходит очень медленно. Гистопатология. Отмечаются баллонирующая и ретикулярная дистрофия эпидермиса, акантоз, акантолиз, внутриэпидермальные везикулы. Гигантские многоядерные кератиноциты имеют вирусные включения. Серология. Наиболее современным методом диагностики является полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления/детекции антител ВПГ. Лечение. Основными задачами противогерпетической терапии являются: — ослабление выраженности или уменьшение продолжительности таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка, лимфоаденопатия; — уменьшение продолжительности и выраженности выделения вируса в местах поражения; — сокращение срока полного заживления поражений; — уменьшение частоты и тяжести рецидивов; — элиминация инфекции для предотвращения рецидивов. При локализованных формах простого герпеса с необширными поражениями кожи или слизистых оболочек и редкими рецидивами (2 раза в год или реже) назначают симптоматическую и патогенетическую терапию. При частых рецидивах или распространенных формах заболевания лечение проводят в несколько этапов. На первом этапе лечения назначают противовирусные препараты парентерально или внутрь, а также местно. Курс лечения продолжается от 5 до 10 дней. На втором этапе лечение проводят в стадии ремиссии заболевания. Назначают иммуномодуляторы или адаптогены растительного происхождения, препараты интерферонов или индукторов интерферонов. Курс лечения – от 30 до 60 дней в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания. Это период подготовки к третьему этапу лечения – проведению вакцинотерапии. Эффект может быть достигнут только в том случае, если лечение химиопрепаратами начато в течение первых 24-х часов после первичного инфицирования, что позволит предотвратить переход вируса в латентное состояние. В комплексном лечении герпеса, в зависимости от клинического эпизода, тяжести течения и сопутствующей патологии, рекомендуется применение нескольких групп лекарственных средств, действие которых направлено на различные звенья этиопатогенеза заболевания. Для этой цели применяются противовирусные препараты, иммунокорректоры, интерфероны и интерфероногены, биогенные стимуляторы, вакцины, а также симптоматические препараты. Основным базисным лечением является применение противовирусных препаратов (ацикловир, валтрекс, фамцикловир). Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии cинтeтичecкиx нуклеозидов с репликационными ферментами герпесвирсов, их ингибировании и подавлении отдельных звеньев репродукции вирусов. Тимидинкиназа герпесвируса в тысячу раз быстрее, чем клеnочная, связывается с ацикловиром, поэтому препарат накапливается практически только в инфицированных клетках. Ацикловир (герпевир, зовиракс) назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 7– 10 дней или 400 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней. При рецидивирующей форме его рекомендуют по 400 мг 5 раз в сутки или по 800 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Валтрекс назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Ацикловир и его аналоги рекомендуют также беременным как терапевтическое и профилактическое средство при неонатальной инфекции. Лечение рецидивирующего простого герпеса более рационально проводить в сочетании с лейкоцитарным человеческим интерфероном (на курс 3–5 инъекции) или индукторами эндогенного интерферона. В межрецидивный период показаны повторные циклы противогерпетической вакцины, которую вводят внутрикожно по 0,2 мл через 2–3 дня, на цикл — 5 инъекций. Циклы повторяются не реже двух раз в год. Наружно при герпетической инфекции используют 0,25–0,5%-ную бонафтоновую, 1%-ную теброфеновую, 0,25–3%-ную оксолиновую, 0,25–1%- ную риодоксоловую мази, которые наносят на очаг поражения 4–6 раз в сутки в течение 7–10 дней, ацикловира 2,5 и 5%-ная мазь в течение 7 дней. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС Генитальный герпес (Herpes progenitalis) – инфекционное заболевание, характеризующееся поражением кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов и аноректальной области. Генитальный герпес относят к группе ИППП. Эпидемиология Заражение происходит при орально-генитальных, генитально-анальных и орально-анальных контактах. Возможна передача инфекции бытовым путем через предметы личной гигиены. Заражение возможно как при наличии клинических проявлений болезни у полового партнера, так и при их отсутствии, что особенно важно в эпидемиологическом отношении. Генитальный герпес – одна из наиболее распространенных ИППП. Он представляет собой важную медицинскую и социальную проблему, поскольку с ним связана разнообразная патология преимущественно у женщин и детей раннего возраста. Классификация Выделяют несколько форм генитальной герпетической инфекции: • первичная (в крови отсутствуют антитела к ВПГ); • вторичная (при наличии антител к ВПГ одного типа, супер-инфекция ВПГ другого типа и отсутствие в анамнезе эпизодов генитального герпеса); • рецидивирующая (наличие антител к ВПГ и эпизодов генитального герпеса в анамнезе); • бессимптомная. |