экзамен анатоми 2 курс. 1. 3,4,5 пары черепно мозговых нервов и области их иннервации
 Скачать 27.47 Mb.
|
|
53. иннервация органов таза: 1.Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями различных нервных сплетений, которые почти не обладают смещаемостью. Поэтому эти ветви могут легко сдавливаться при беременности или внутритазовых опухолях, вызывая парестезии и даже параличи. Из соматических нервов практическое значение имеют крестцовые спинномозговые нервы (nn. sacrales), вентральные ветви которых выходят из крестцового канала через тазовые крестцовые отверстия и, соединяясь между собой, образуют крестцовое сплетение. Это сплетение парное, каждое из них имеет треугольную форму с вершиной у подгрушевидного отверстия и располагается преимущественно на передней поверхности грушевидной мышцы. Поясничные спинномозговые нервы (nn. lumbales) выходят из позвоночного канала через соответствующие межпозвоночные отверстия; вентральные ветви их образуют поясничное сплетение (plexus lumbalis), располагающееся преимущественно между квадратной мышцей поясницы сзади и большой поясничной мышцей спереди, а отчасти и в толще последней. Задние, или дорсальные, ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов иннервируют преимущественно костномышечные образования, кожу спины и крестцовокопчиковой области. Задние ветви четырех верхних крестцовых нервов выходят из крестцового канала через дорсальные крестцовые отверстия, а 5-й крестцовый и копчиковый нервы — через выходное отверстие крестцового канала (hiatus sacralis). Между задними ветвями крестцовых нервов и копчиковым нервом образуются первичные и вторичные ветви, что дает основание комплекс задних ветвей крестцовых нервов рассматривать как заднее крестцовое сплетение (plexus sacralis posterior). Пояснично крестцовый ствол (truncus lumbosacralis) является производным поясничного сплетения спускается в малый таз, располагаясь медиальнее внутренней подвздошной артерии, и участвует в образовании крестцового сплетения. Таким образом, пояснично-крестцовый ствол как бы связывает поясничное и крестцовое сплетения между собой, формируя единое пояснично-крестцовое сплетение (plexus lumbosacralis). Основные ветви крестцового сплетения: седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра, срамной нерв и мышечные ветви. Основные ветви поясничного сплетения: бедренный нерв, запирательный нерв, латеральный кожный нерв бедра, подвздошноподчревный нерв, подвздошнопаховый нерв и нерв половых органов и бедра. Седалищный нерв (n. ischiadicus) — это самый мошный нерв человеческого тела, который образуется из всех корешков крестцового сплетения. Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидиое отверстие и далее, располагаясь латеральнее всех сосудов и нервов, проходящих через это отверстие, проходит в ягодичную область. Срамной нерв (n. pudendus) располагается под нижним краем грушевидной мышцы на передневерхней поверхности копчиковой мышцы позади латеральных крестцовых сосудов. По данным А. Н. Приходько (1952), п. pudendus чаще всего отходит от Ш и IV крестцовых нервов, реже — от П и Ш, еще реже — от П, III и IV и весьма редко — только от III крестцового нерва. Срамной нерв покидает полость таза через медиальный отдел подгрушевидного отверстия вместе с внутренними срамными сосудами, огибает сзади седалищную ость и тотчас же проникает в седалищно-прямокишечную ямку, где в сопровождении тех же сосудов ложится в срамной канал (canal is pudendalis). Последний образован листками париетальной фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу, и располагается на внутренней поверхности боковой стенки таза под мышцей, поднимающей задний проход. Наиболее важными ветвями срамного нерва являются: нижние прямокишечные нервы (nn. rectales inferiores), направляющиеся медиально к промежностной части прямой кишки; нервы промежности (nn. perineales), сопровождающие сосуды промежности и участвующие в иннервации кожи промежности и половых губ; мышечные ветви (rami musculares), располагающиеся глубже других ветвей и иннервирующие мышцы промежности: наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus), поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности (mm. transversus perinei superficial et profundus), луковичногубчатую (m. bulbospongiosus) и седалищнопещеристую (m. ischiocavernosus). Заканчивается срамной нерв, переходя в нерв клитора (п. clitoridis), который идет в сопровождении одноименной артерии по внутренней поверхности нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей и далее — по спинке клитора, разветвляясь на свои конечные ветви в коже больших и малых срамных губ. Бедренный нерв (n. feraoralis) в начальном отделе располагается позади большой поясничной мышцы, затем выходит из-под наружного ее края и ложится в борозду между большой поясничной и подвздошной мышцами, под подвздошной фасцией. Пройдя через мышечную лакуну под паховой связкой, на расстоянии около 3 ем от последней, бедренный нерв начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Запирательный нерв (n. obturatorius) выходит из-под медиального края большой поясничной мышцы и направляется в запирательный канал, где к нему присоединяются одноименные сосуды. В запирательном канале или по выходе из него нерв делится на конечные ветви (переднюю и заднюю), иннервирующие в основном приводящие мышцы бедра. Копчиковое сплетение (plexus coccygeus) располагается на передней поверхности сухожильной части копчиковой мышцы и крестцово-остистой связки. Ветви копчикового сплетения: мышечные — к m. coccygeus и m. levator ani, заднепроходно-копчиковые (nn. anococcygei) — — к коже в области копчика и кпереди от него, до заднепроходного отверстия. 2. Вегетативная иннервация органов таза Основными источниками вегетативной иннервации органов таза являются: верхнее подчревное сплетение (источник симпатической иннервации); II, III, IV крестцовые нервы (крестцовая часть парасимпатической нервной системы), а также тазовый отдел симпатического ствола и непарный (непостоянный) копчиковый узел. Верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastrics superior seu n. presacralis) располагается непосредственно под бифуркацией аорты, в углу между обеими общими подвздошными артериями, и представляет собой тонкую плоскую пластинку, вытянутую в продольном направлении. Пресакральный нерв, направляясь вниз, в полость таза, на расстоянии 0,5—1 см ниже мыса делится на правое и левое нижние подчревные сплетения. Оба нижних подчревных сплетения, правое и левое (plexus hypogastrics inferior, dexter et sinister), иначе называемые тазовыми сплетениями (plexus pelvinus), пластинчатой формы, располагаются сбоку от прямой кишки и верхней части влагалища, между ними и внутренними подвздошными сосудами, на поверхности диафрагмы таза. Описываемые сплетения представляют собой центры вегетативной иннервации органов таза. К ним присоединяются ветви, отходящие от крестцовых узлов симпатического ствола под названием подчревных нервов (nn. hypogastrici, dexter et sinister), а также внутренностные крестцовые или тазовые нервы (nn. splanchnici sacrales s. pelvini, иначе — nn. erigentes); последние отходят обычно от передних ветвей II, III и IV крестцовых нервов и являются источником крестцовой части парасимпатической нервной системы. От нижних подчревных сплетений отходят многочисленные смешанные ветви, принимающие участие в образовании так называемых вторичных сплетений, иннервирующих органы таза (plexus vesicalis, uterinus, ovaricus и др.). 54. иннервация, кровоснабжение, лимф узлы передней, задней и наружной групп мышц голени: Передняя группа мышц голени: 1. М. tibialis anterior, передняя большеберцовая мышца, самая медиальная в описываемой группе. Начинается на латеральном мыщелке и боковой поверхности- большеберцовой кости в двух проксимальных ее третях, а также от межкостной перепонки и fascia cruris. Спускаясь вдоль большеберцовой кости, она переходит в крепкое сухожилие, идущее через самый медиальный фиброзный канал под retinaculum mm. extensorum superius et inferius к медиальному краю тыла стопы, где прикрепляется к os cuneiforme mediale и основанию I плюсневой кости. Иннервация: n. peroneus profundus (L4-L5; S1). Кровоснабжение: a. tibialis anterior. 2. M. extensor digitorum longus, длинный разгибатель пальцев, берет начало от латерального мыщелка tibia, от головки и передней поверхности малоберцовой кости, от межкостной перепонки и фасции голени, книзу мышца переходит в сухожилие, которое разделяется на четыре части, идущие через латеральный канал на тыл стопы, где сухожилия расходятся веерообразно и прикрепляются к сухожильному растяжению на тыле II—V пальцев. Иннервация: n. peroneus profundus (L4-L5; S1).Кровоснабжение: a. tibialis anterior. Латеральная группа мышц голени. 1. М. peroneus (fibularis) longus, длинная малоберцовая мышца, лежит поверхностно и берет начало от головки и проксимальной трети боковой поверхности малоберцовой кости, а также от передней и задней межмышечных перегородок и фасций голени. Сухожилие обходит сзади и снизу латеральную лодыжку, залегая в синовиальном влагалище под retinaculum mm. peroneorum superius. Далее проходит в канавке на боковой поверхности пяточной кости, удерживаясь на кости посредством retinaculum mm. peroneorum inferius. После этого сухожилие огибает латеральный край стопы, ложится под ним в бороздку на кубовидной кости, где оно окружается синовиальным влагалищем, и, пересекая в косом направлении подошву, прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной и I плюсневой костям. Иннервация: n. peroneus superficialis [(L4) L5; S1].Кровоснабжение: аа. genus inferior lateralis, peronea, tibialis anterior. 2. М. peroneus (fibularis) brevis, короткая малоберцовая мышца, лежит под предыдущей. Сухожилие ее идет позади латеральной лодыжки в общем влагалище с предыдущей мышцей и прикрепляется к tuberositas ossis metatarsi V. Иннервация: n. peroneus superficialis [(L4) L5; S1]. Кровоснабжение: аа. peronea, tibialis anterior. Задняя группа мышц голени. Поверхностный слой (мышцы икры): 1. М. triceps surae, трехглавая мышца голени, образует главную массу возвышения икры. Она состоит из двух мышц — m. gastrocnemius, расположенной поверхностно, и m. soleus, лежащей под ней; обе мышцы внизу имеют одно общее сухожилие. Иннервация: n. tibialis (L4-L5; S1-S2).Кровоснабжение: аа. tibialis posterior, peronea. М. gastrocnemius, икроножная мышца, начинается от facies poplitea бедренной кости сзади над обоими мыщелками двумя головками, которые своим сухожильным началом срастаются с капсулой коленного сустава Головки переходят в сухожилие, которое, слившись с сухожилием m. so-leus, продолжается в массивное ахиллово сухожилие, tendo calcaneus (Achillis)1, прикрепляющееся к задней поверхности бугра пяточной кости (см. рис. 96). У места прикрепления между сухожилием и костью заложена весьма постоянная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei (Achillis). M. soleus, камбаловидная мышца, толстая и мясистая. Лежит под икроножной мышцей, занимая большое протяжение на костях голени. Линия ее начала находится на головке и на верхней трети задней поверхности малоберцовой кости и спускается по большеберцовой кости почти до границы средней трети голени с нижней. В том, месте, где мышца перекидывается от малоберцовой кости к большеберцовой, образуется сухожильная дуга, arcus tendineus m. solei, под которую подходят подколенная артерия и п. tibialis. Сухожильное растяжение m. soleus сливается с ахилловым сухожилием. 2. М. plantaris, подошвенная мышца. Берет начало от fades poplitea над латеральным мыщелком бедра и от капсулы коленного сустава, вскоре переходит в очень длинное и тонкое сухожилие, которое тянется спереди m. gastrocnemius и прикрепляется у пяточного бугра. Иннервация: n. tibialis (L4-L5; S1). Кровоснабжение: a. poplitea. Глубокий слой, отделенный от поверхностного глубокой фасцией голени, слагается из трех сгибателей, которые противостоят трем соименным разгибателям, лежащим на передней поверхности голени. 3. М. flexor digitorum longus, длинный сгибатель пальцев, самая медиальная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности большеберцовой кости, от которой берет свое начало. Сухожилие мышцы спускается позади медиальной лодыжки, на середине подошвы разделяется на четыре вторичных сухожилия, которые идут к четырем пальцам И—V, прободают наподобие глубокого сгибателя на кисти сухожилия m. flexor digitorum brevis и прикрепляются к дистальным фалангам. Иннервация: n. tibialis (L5; S1-S2). Кровоснабжение: a. tibialis posterior. 4. М. tibialis posterior, задняя болыиеберцовая мышца, занимает пространство между костями голени, лежа на межкостной перепонке и отчасти на большеберцовой и малоберцовой костях. От этих мест мышца получает свои начальные волокна, затем своим сухожилием огибает медиальную лодыжку и, выйдя на подошву, прикрепляется к tuberositas ossis navicularis, а затем несколькими пучками — к трем клиновидным костям и основаниям II —IV плюсневых костей. Иннервация: n. tibialis (L5; S1-S2). Кровоснабжение: аа. tibialis posterior, peronea. 5. М. flexor hallucis longus, длинный сгибатель большого пальца стопы, самая латеральная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности малоберцовой кости, от которой берет свое начало; сухожилие идет в бороздке на processus posterior таранной кости, подходит под sustentaculum tali к большому пальцу, где и прикрепляется к его дисталь-ной фаланге. Иннервация: n. tibialis (L5; S1-S2). Кровоснабжение: a. peronea. 55. клиновидная кость, ее части, отверстия, их значение: Клиновидная кость, os sphenoidale, непарная. В ней различают следующие части: 1) тело, corpus, 2) большие крылья, alae majores; 3) малые крылья, alae minores; 4) крыловидные отростки, processus pterygoidei. Тело, corpus, на своей верхней поверхности имеет по средней линии углубление — турецкое седло, sella turcica, на дне которого лежит ямка для гипофиза, fossa hypophysialis. Спереди от нее находится возвышение, tuberculum sellae, по которому поперечно проходит sulcus chiasmdtis для перекреста (chiasma) зрительных нервов; по концам sulcus chiasmatis видны зрительные каналы, canales optici, через которые из полости глазниц в полость черепа проходят зрительные нервы. Сзади турецкое седло ограничивается костной пластинкой, спинкой седла, dorsum sellae. На боковой поверхности тела проходит изогнутая сонная борозда, sulcus caroticus, след внутренней сонной артерии. На передней поверхности тела, входящей в состав задней стенки носовой полости, виден гребень, crista sphenoidalis, внизу входящий между крыльями сошника. Crista sphenoidalis соединяется спереди с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. По сторонам от гребня видны неправильной формы отверстия, aperturae sinus sphenoidalis, ведущие в воздухоносную /пазуху, sinus sphenoidalis, которая помещается в теле клиновидной кости и разделяется перегородкой, septum sinuum sphenoidalium, на две половины. Посредством этих отверстий пазуха сообщается с носовой полостью. Малые крылья, alae minores, представляют собой две плоские треугольной формы пластинки, которые двумя корнями отходят вперед и лате-рально от передневерхнего края тела клиновидной кости; между корнями малых крыльев находятся упомянутые зрительные каналы, canales optici. Между малыми и большими крыльями находится верхняя глазничная щель, fissura orbitdlis superior, ведущая из полости черепа в полость глазницы. Большие крылья, alae majores, отходят от боковых поверхностей тела латерально и вверх. Близ тела, кзади от fissura orbitalis superior имеется круглое отверстие, foramen rotundum, ведущее кпереди в крыловидно-небную ямку, обусловленное прохождением второй ветви тройничного нерва, п. trigemini. Кзади большое крыло в виде острого угла вдается между чешуей и пирамидой височной кости. Близ него имеется остистое о т в е р с г и е. foramen spinosum, через которое проходит a. meningea media. Кпереди от него видно значительно большее овальное отверстие, foramen ovale, через которое проходит третья ветвь п. trigemini. Большие крылья имеют четыре поверхности: мозговую, facies cerebralis, г л а з н и ч н у ю, facies orbitalis, височную, facies temporalis, и верхнечелюстную, facies maxillaris. Названия поверхностей указывают области черепа, куда они обращены. Височная поверхность разделена на височную и крыловидную части посредством подвисочного гребня, crista infratemporalis. Крыловидные отростки, processus pterygoidei отходят от места соединения больших крыльев с телом клиновидной кости вертикально вниз. Основание их пронизано сагиттально идущим каналом, canalis pterygoideus, — место прохождения соименных нерва и сосудов. Передним отверстием канал открывается в крыловидно-небную ямку. Каждый отросток состоит из двух пластинок — lamina medialis и lamina lateralis, между которыми сзади образуется ямка, fossa pterygoidea. Медиальная пластинка внизу загибается крючком, hamulus pterygoideus, через который перекидывается сухожилие начинающегося на этой пластинке m. tensor veli palatini (одна из мышц мягкого неба).   56. коленный сустав,мышцы, приводящие его в движение: Коленный сустав, art. genus, является самым большим и вместе с тем наиболее сложным из всех сочленений. Это обусловлено тем, что именно в этом месте сочленяются самые длинные рычаги нижней конечности (бедренная кость и кости голени), совершающие наибольший размах движений при ходьбе. В его образовании принимают участие: дистальный конец бедренной кости, проксимальный конец большеберцовой кости и надколенник. Суставные поверхности мыщелков бедра, сочленяющиеся с tibia, выпуклы в поперечном и сагиттальном направлении и представляют отрезки эллипсоида. Facies articularis superior большеберцовой кости, сочленяющаяся с мыщелками бедренной кости, состоит из двух слабовогнутых, покрытых гиалиновым хрящом суставных площадок; последние дополняются посредством двух внутрисуставных хрящей, или менисков, meniscus lateralis et medialis, лежащих между мыщелками бедренной кости и суставными поверхностями большеберцовой кости. Каждый мениск представляет трехгранную, согнутую по краю пластинку, периферический утолщенный край которой сращен с суставной капсулой, а обращенный внутрь сустава заостренный край свободен. Латеральный мениск более согнут, чем медиальный; последний по своей форме скорее напоминает полулуние, тогда как латеральный приближается к кругу. Концы обоих менисков прикрепляются спереди и сзади к eminentia intercondylaris. Спереди между обоими менисками протягивается фиброзный пучок, называемый lig. transversum genus. Суставная капсула прикрепляется несколько отступя от краев суставных поверхностей бедра, большеберцовой кости и надколенника. Поэтому на бедре она спереди поднимается вверх, обходя facies patellaris, по бокам идет между мыщелками и надмыщелками, оставляя последние вне капсулы, для прикрепления мышц и связок, а сзади опускается до краев суставных поверхностей мыщелков. Кроме того, спереди синовиальная оболочка образует большой заворот, bursa suprapatel-laris, высоко простирающийся между бедренной костью и четырехглавой мышцей бедра. Иногда bursa suprapatellaris может быть замкнутой и обособленной от полости коленного сустава. На боль-шеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей мыщелков. На надколеннике она прирастает к краям хрящевой его поверхности, вследствие чего он оказывается как бы вставленным в передний отдел капсулы, как в рамку. По бокам сустава находятся коллатеральные связки, идущие перпендикулярно фронтальной оси: с медиальной стороны, lig. collaterale tibiale (от epicondylus medialis бедра до края tibiae, срастаясь с капсулой и медиальным мениском), и с латеральной стороны, lig. collaterale fibulare (от epicondylus lateralis до головки fibulae). На задней стороне капсулы коленного сустава находятся две связки, вплетающиеся в заднюю стенку капсулы — lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum (один из 3 конечных пучков сухожилия m. semimembranosi). На передней стороне коленного сочленения располагается сухожилие четерехглавой мышцы бедра, которое охватывает patella, как сесамовидную кость, и затем продолжается в толстую и крепкую связку, lig.patellae, которая идет от верхушки надколенника вниз и прикрепляется к tuberositas tibiae. По бокам patella боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют так называемые retinacula patellae (laterale et mediate), состоящие из вертикальных и горизонтальных пучков; вертикальные пучки прикрепляются к мыщелкам tibiae, а горизонтальные — к обоим epicodyli бедренной кости. Эти пучки удерживают надколенник в его положении во время движения. Кроме описанных внесуставных связок, коленный сустав имеет две внутрисуставные связки, называемые крестообразными, ligg. cru-cidta genus. Одна из них — передняя, lig. cruciatum anterius, соединяет внутреннюю поверхность латерального мыщелка бедренной кости с area intercondylaris anterior tibiae. Другая — задняя, lig. cruciatum posterius, идет от внутренней поверхности медиального мыщелка бедренной кости к area intercondylaris posterior большеберцовой кости. Выстилающая изнутри капсулу синовиальная оболочка покрывает вдающиеся в сустав крестообразные связки и образует на передней стенке сустава ниже надколенника две содержащие жир складки, plicae alares, которые приспособляются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Крестообразные связки делят полость сустава на переднюю и заднюю части, препятствуя в случае воспаления до определенного времени проникновению гноя из одной части в другую. По соседству с суставом залегает ряд синовиальных сумок; некоторые из них сообщаются с суставом. На передней поверхности надколенника встречаются сумки, число которых может доходить до трех: под кожей — bursa prepatellaris subcutanea, глубже под фасцией — bursa subfascialis prepatellaris, наконец, под апоневротическим растяжением m. quadricipitis — bursa subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка, bursa infrapatellaris profunda. В задней области сустава сумки встречаются под местами прикрепления почти всех мышц. В коленном суставе возможны движения: сгибание, разгибание, вращение. По своему характеру он представляет собой мыщелковый сустав. Подвижность коленного сустава обеспечивают четырехглавая мышца и задняя группа мышц бедра, но четырехглавая мышца, кроме того, является важным структурным и стабилизирующим элементом бедренно-надколенникового сочленения. В первую очередь стабилизация происходит за счет эксцентрических сокращений мышцы. На бедре мышца представлена четырьмя головками: медиальной, латеральной и промежуточной широкими мышцами и прямой мышцей бедра. На уровне коленного сустава медиальная и латеральная широкие мышцы принимают косое направление. Прямая мышца начинается от нижней передней подвздошной ости. В дистальном отделе ее сухожилие охватывает надколенники, а затем ее волокна вплетаются в связку надколенника. Промежуточная широкая мышца начинается от передней поверхности верхней половины бедренной кости, проходит под прямой мышцей и прикрепляется к основанию надколенника. За счет ширины прикрепления нагрузка равномерно распределяется на большую часть сухожилия четырехглавой мышцы. Под промежуточной широкой мышцей лежит суставная мышца колена, берущая начало на передней поверхности дистальной части бедренной кости и прикрепляющаяся к капсуле сустава в области наднадколенниковой сумки. Во время движений мышца оттягивает сумку и нередко принимает участие в образовании медиальной и наднадколенниковой складок. Медиальная и латеральная широкие мышцы берут начало на передней поверхности тела бедренной кости медиальнее и латеральнее места прикрепления промежуточной широкой мышцы. Прикрепляются они к верхнемедиальному и верхнелатеральному краю надколенника. Медиальная широкая мышца обычно крупнее и прикрепляется дистальнее, сухожилие латеральной прикрепляется в верхнелатеральной части надколенника на большом протяжении. Кроме того, в латеральную мышцу вплетаются волокна подвздошно-большеберцового тракта. Медиальная широкая мышца играет важную роль в стабилизации медиального смещения надколенника при полном разгибании сустава. Помимо четырехглавой мышцы, стабилизирующей надколенник при движениях, существует еще несколько медиальных связок, играющих роль статического ограничителя, предотвращающего смещение надколенника наружу. Основную нагрузку берет на себя медиальная бедренно-надколенниковая связка, обеспечивая 53% сопротивления наружному смещению надколенника. Далее, по мере убывания значимости, следуют медиальная мениско-надколенниковая связка (22%), а также медиальная связка, поддерживающая надколенник, и медиальная большеберцово-надколенниковая связка. |