Экзамен акушерство-гинекология-1. 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка

• Название: 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка
• Дата: 10.12.2022
• Размер: 3.33 Mb.
• Имя файла: Экзамен акушерство-гинекология-1.docx
• Тип: Документы; #838040
• страница: 19 из 29

31 Клиника и ведение 2 периода родов. Механизм периода изгнания.

Клиника:

После полного раскрытия шейки начинается изгнание плода из полости матки. После отхождения вод схватки стихают; через 15 — 20 мин мускулатура матки приспособляется к уменьшенному объему и схватки возобновляются. Стенки матки после отхождения вод становятся толще. Маточные сокраще­ния усиливаются. Опускающаяся головка надавливает на нервные сплетения сильнее, чем плодный пузырь. Поэтому сила и продол­жительность изгоняю­щих схваток нарастают, а паузы между ними становятся все короче.) При схватках матка сильно напрягается, уплотняется, выпячивает брюшную стен­ку. К изгоняющим схваткам вскоре присоединяются рефлекторно возникаю­щие потуги. Роженица задерживает дыхание, упирается руками и ногами и сильно тужится, напрягая мышцы живота.

Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением деятельности сер­дечно-сосудистой системы. Во время потуги (лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюш­ность лица / и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются; во время паузы утом­ленная роженица отды­хает до наступления новой потуги.

Под влиянием одновременно действующих изгоняющих схваток и потуг головка опускается в малый таз, про­ходит через его полость к выходу. Когда головка доходит до дна таза и начинает оказывать на него все нарастаю­щее давление, потуги становятся неудержимыми, резко усиливаются и учащаются; промежутки между потугами укорачиваются до 2 — 3 мин. С момента прибли­жения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного от­верстия. Если прямая кишка не освобождена перед родами, при поту­гах не­произвольно отходит кал.

При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскры­ваться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели по­казывается небольшой участок головки. После окончания потуги поступатель­ное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель смыкается. При следующей потуге вы­пячивается более значительный участок головки, но в паузе она снова скрывается. Это появление головки из поло­вой щели только во время потуги называется врезыванием головки (рис. 96, а). С дальнейшим раз­витием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, широко зияет. Когда головка продви­гается вперед настолько, что она не скрывается после прекращения потуг, го­ворят о прорезывании головки,

Вначале прорезывается затылочная область плода; в дальнейшем из по­ловой щели показываются теменные бугры; напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и лицо плода. После рождения всей головки наступает кратковременный перерыв в потугах. Родив­шаяся головка обращена лицом кзади (рис. 91,а) она синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к симфизу, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызы­вает вращение родившейся головки (рис. 97, б). При первой позиции лицо по­ворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Рождение пле чиков происходит следующим образом: переднее плечико задержи­вается под симфизом (рис. 98), над промежностью выкатывается заднее плечико (рис. 99), а затем рожда­ется весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Вы­текают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки плода. Иногда задние воды содержат примесь крови из небольших разрывов мягких родовых путей.

Родившийся ребенок начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями, кожа его розовеет. Мать испытывает сильное утомление, отды­хает, ускоренный пульс постепенно выравнивается. У роженицы после рожде­ния ребенка нередко возникает озноб, зависящий от большой потери тепла во время сильной потужной дея­тельности.

Ведение: В периоде изгнания организм роженицы испытывает большое напряже­ние: нервная, сердечно-сосуди­стая и мышечная системы, органы дыхания и другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. В связи с этим у женщин с заболеваниями сердца, сосудов, легких и других органов во втором периоде может насту­пить расстройство сердечной деятельности и газообмена.

При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. Во втором периоде родов иногда возникают проявления ток­сикоза, ра­нее малозаметные признаки клинически узкого таза и других видов акушерской патологии. Поэтому наблюдение за состоянием роженицы в о втором периоде родов должно быть усилено.

В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др.), сосчитывают пульс, измеряют артериальное давление. Необходимо тщательное наблюде­ние за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпацией определяют степень сокращений мат­ки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его истончения и болезненности).

В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследова­ние, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования опре­деляют отношение головки к различным плоскостям малого таза. При влага­лищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом.

1. 
   Головка над входом в малый таз (рис. 101,а). Вся голов­ка помещается над входом в малый таз; она под­вижна, свободно перемещает­ся при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влага­ лищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, непрепятствует ощупыванию погранич­ных (безымянных) линий таза, мыса (еслион вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; сагит­тальный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом рас­стоянии от симфиза и мыса, большой и ма­лый роднички — на одном уровне(при затылочном предлежании).
   
2. 
   Головка во входе в малый таз малым сегментом(рис. 101,6). Головка неподвижна, большая часть ее нахо­дится над входомв таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влага­лищном исследо­вании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна,к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он дос­тижим). Внутренняяповерхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже болыного (сгибание). Са­гиттальный шов стоит в поперечном или слегка косомразмере.
   
3. 
   Головка во входе в малый таз большим сегмен­том (рис. 101, в). При наружном исследовании определя­ется, что головка на­ибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опусти­ лась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. Привлагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюютреть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются­легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шовнаходится в одном из косых размеров.
   
4. 
   Головка в широкой части полости малого таза (рис.101, г). При наружном исследовании прощупывается лишь незначительнаячасть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза;две трети внутренней поверхности лобко­вого соединения и верхняя половинакрестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV иV крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одномиз косых размеров.
   
5. 
   Головка в узкой части полости малого таза(рис. 101, д). При влагалищном исследовании обнаружи­вается, что две верхниетрети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соедине­ ния и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно про­щупываются IV и V крестцовые по­звонки и седалищные ости. Сагиттальныйшов стоит в одном из косых размеров.
   
6. 
   Головка в выходе таза (рис. 101,ё). При наружном исследова­нии головка не прощупывается совсем. Крестцо­вая впадина полностью запол­нена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза.
   

Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Ген­тера.

При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указы­вает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности. При дли­тельном стоянии головки в одной плоскости возникает длительное сдавление мягких тканей родовых путей, мо­че­вого пузыря с последующим нарушением кровообращения.

Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При ау­скультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в ис­торию родов.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из вла­галища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кро­вя­нистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке пла­центы или о повреждении (разрыв, ссадина) мягких тканей родовых путей. Примесь мекония к водам при головном предлежании является признаком ас­фиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

В период изгнания роженицу укладывают на специальную кровать. Ро­дильные кровати имеют более или менее сложную конструкцию, но сходны в основном: они выше обычных (удобнее оказывать акушерскую помощь во вто­ром и третьем периодах родов), причем высота регулируется по потребно­сти ; можно поднимать и опускать головной конец и т. д. В случае необходи­мости ножной конец кровати вдвигают в головной; при этом таз роженицы распола­гается на краю кровати, ноги ее согнуты в тазобедренных и коленных суставах, наружные половые органы доступны для оказания акушерской помощи.

В периоде изгнания роженица лежит на родильной кровати в удобном для нее положении на спине. К концу пе­риода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кро­вати приподнимают; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

Если роды ведутся не на родильной кровати, под голову и плечи роже­ницы подкладывают дополнительную по­душку. Во время потуг роженица ступнями (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах) упирается в кро­вать, руками держится за края кровати. В родовспомогательных учреждениях некоторых стран роженицу в периоде изгна­ния укладывают на бок и в таком положении принимают роды. По наблюдениям акушеров нашей страны, веде­ние родов в этом положении преимуществ не имеет.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Под крестец роженицы подкладывают валик; при этом выпрямляется позво­ночник, что способствует лучшему использованию изгоняющих сил; головка

направляется больше кпереди и меньше напирает на промежность. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи; следует научить ее правильно ды­шать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и др. Как только головка прорезалась (не уходит вглубь после потуги), при­сту­пают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, по­тому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со сторо­ны сте­нок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому при акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от не­благоприятных воздействий. Для выполнения этих задач необходимо соблю­дение следующих условий.

1. 
   Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепен­но. Постепенное прорезывание головки спо­собствует растяжению тканей про­межности без повреждений.
   
2. 
   Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружно­стью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность.
   
3. 
   Врач (акушерка) стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки (во время врезывания всякие манипу­ляции излишни):
   

а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, спо­собствуя постепенному прорезыванию ее;

б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, спо­собствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих момен­тов.

1. Регулирование продвижения прорезывающейся го­ловки. Три пальца правой руки располагают на прорезы­вающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвиже­ние головки и преду­преждают ее преждевременное разгибание (рис. 102). Если при сильных потугах правая рука не может задержать бы­стро продвигающуюся головку, помогают левой рукой. Для этого кисть левой руки располагают на лобке, ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев осторожно надавливают на головку, сгибая ее в сторону промежности и сдерживая ее стре­мительное продвижение (рис. 103).

В некоторых родовспомогательных учреждениях поддерживают промеж­ность ладонной поверхностью правой руки. Однако лучше, если рукой про­межности не касаются. Надавливание на промежность ведет к нарушению кро­вообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разры­вов.

В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а пра­вая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между поту­гами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося за­тылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняет­ся ее из­быточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тка­ней» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевре­менное разгибание головки.

2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзаты-лочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки рожени­ца ды­шит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Роженице следует еще раз объяснить смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекоменда­ций.

Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и по­степенно осторожно ее разгибают, в то же время правой рукой сводя с голов­ки ткани промежности (рис. 104). При постепенном разгибании над промеж­ностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей сте­пени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, по­явление трещин), производят перинеотомию. После рождения головки прове­ряют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеетсяпетлю пупо­вины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее пере­резают между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка пово­рачивается лицом к правому или левому бедру ма­тери (в зависимости от по­зиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предла­гают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и про­щупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует осо­бенного внимания по­тому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезыва­ния плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижи­мают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промеж­ность с задне­го плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задержи­вается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими рукамитаким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). За­тем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее пле­чико не подойдет под лобковую дугу (рис. 105, а). После этого головку при­поднимают кверху и над промеж­ностью выкатывается заднее плечико (рис. 105, б). Вывести заднее плечико можно и следующим прие­мом: го­ловку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спу­скают с плечиков ткани промежности (рис. 106). Если этими приема­ми вывести плечики не удается, вво­дят указательный палец со стороны спины в под­мышечную впадину пе­реднего плечика; роженице предлага­ют потужиться и в это время подтя­гивают за плечико, пока оно не по­дойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико.

4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода (рис. 107) и направляют туловище кверху; при этом рождение нижней части туло­вища происходит без затруднений.

Вслед за рождением ребенка начинается последовый период, тре­бующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к пер­вичной обра­ботке (туалет) ребенка.