Экзамен акушерство-гинекология-1. 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка

• Название: 1. Анатомия, физиология матки в возрастном аспекте и при беременности. Матка
• Дата: 10.12.2022
• Размер: 3.33 Mb.
• Имя файла: Экзамен акушерство-гинекология-1.docx
• Тип: Документы; #838040
• страница: 22 из 29

Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные трудности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракций, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем производится разгибание головки.

Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления, первой позиции плода. При первой позиции сагиттальный шов находится в пра­вом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом, размере,

Первый момент — введение ложек. При наложении полостных щипцов со­храняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Пра­вую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под конт­ролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди) пока

она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществля­ется осторожным надавливани­ем II йальца левой руки на ее нижнее ребро,рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки.

Второй момент — замыкание щипцов — выполняется, когда щипцы легли на головку бипари-етально и находятся в левом ко­сом размере таза.

Третий момент — пробная тракция — выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах.

Четвертый момент — извле-гение головки (собственно трак-ции). Завершая внутренний по­ворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка дос­тигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрел­ки примерно на 45°, и распола­гается сагиттальным швом в прямом размере выхода из та­за. Для имитации естественного биомеханизма тракции произ­водят сначала вниз и несколько кзади. По мере продвижения головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрел­ки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном раз­мере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же щип­цов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских щип­цах: сначала горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки.

Пятый момент — размыкание и снятие щипцов — выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах.

Техника операции при второй позиции плода. При вто­рой позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы долж­ны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом.

Первый момент — введение ложек осуществляется в обычной последователь­ности, т. е. первой вводится левая ложка, второй — правая. Для того чтобы лож­ки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна распола­гаться левая .ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет «блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую ложку перемещают .кпереди;. Правая ложка вводится сразу в необходимое поло­жение — в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располага­ются бипариетально в плоскости правого косого размера.

Второй и третий моменты операции выполняются типично.

Четвертый момент — собственно тракции — производятся так же, как и при первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения голов­ка вместе с щипцами будет проделывать поворот не, против, а по часовой стрел­ке на 45°.

Пятый момент выполняется типично.

Трудности, возникающие при наложении акушерских щипцов. Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью вла­галища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности. Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что мо­жет быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введе­нии ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоответ­ствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно пре­одолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку.

В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек, обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях рукоятки щипцов нужно опустить кзади по направлению к промежности и попы­таться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введен­ных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыка­ния расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые по­вреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необхо­димо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или повторное введение ложек.

Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от непра­вильного их направления. Тракции всегда должны соответствовать направлению проводной оси таза и биомеханизму родов.

При тракциях может произойти соскальзывание щипцов — вертикальное (через головку наружу) или горизонтальное (вперед или назад). Причинами соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода (маленькая или чрезмерно большая головка). Соскальзывание щипцов опасно возникновением серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища, клитора, повреждений прямой кишки. Поэтому при первых признаках соскаль­зывания щипцов (увеличение расстояния между замком щипцов и головкой при продвижении ложек) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и нало­жить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

Осложнения. Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники операции обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений, основными из которых являются следующие:

1. Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и про­межности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щип­цов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцово-копчикового сочленения.

+

2. 
   Осложнения для плода. После наложения акушерских щипцов на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление лож­ки на лицевой нерв в области foramen stylomastoideum может вызвать парез лице­вого нерва. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа пло­да, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
   
3. 
   Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией на­ложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилакти­ки инфекционных осложнений в послеродовом периоде.
   

35. Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях.

Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3—5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особен­но у плода. Перинатальная смертность в 4—5 раз выше, чем при головных предлежа­ниях.

Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодичноножное, пред­лежание и ножное предлежание (рис. 73).

Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых преддежаний, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное — в 10%, чаще у повторнородящих.

Этиология. В настоящее время этиология тазовых предлежаний не ясна. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемис­тый та­зовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки. При этом и плод, и матка являются активными участ­никами процесса приспособле­ния: плод — за счет нервнорефлекторных реакций на гравитационные и меха­нические раз­дражители, матка — за счет пластического тонуса мускулатуры, особенно в области нижнего сегмента. При нарушении этих механизмов фор­мируются тазовые предлежания и поперечные положения плода. Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежаний, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факто­рам относят ано­малии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение то­нуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предле­жание плаценты, локализа­ция плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое пред­лежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.

Диагностика. Тазовое предлежание плода диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Лео­польда—Левицкого, в дне матки определя­ют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выс­лушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мел­кие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод на­ходится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодичноножном предлежа­ний). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лице­вого предлежания и анэн­цефалии; ножное и ягодично-ножное — от косого и поперечного положения плода.

К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определе­ния характера предлежания, но и для оценки состояния плода.

Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональ­ных возможностях. Желудочковый ком­плекс О.К5, обращенный книзу, свиде­тельствует о тазовом предлежаний плода.

Больше всего информации можно получить с помощью ультразвукового ис­следования. Уточняют характер предлежа­ния и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пупо­вины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в колен­ных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать про­хождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро пре­одолеть костное кольцо малого таза матери.

Биомеханизм родов. При тазовом предлежании биомеханизм родов имеет те же закономерности, что и при голов­ном, и состоит из следующих моментов (рис. 74).

1-й момент — вставление ягодиц во вход в малый таз. Межвертлужная линия (linea interchrochanterica) устанавливается в одном из косых размеров входа, крестец плода обращен кпереди (передний вид) или кзади (задний вид).

2-й момент — опускание ягодиц. При некотором сжатии ягодицы опускаются во вход в таз. Первой опускается передняя ягодица. Это движение соответствует сгибанию головки при затылочном вставлении.

3-й момент соответствует крестцовой ротации. Совершая маятникообразные движения, ягодицы огибают мыс и опус­каются в широкую часть полости малого таза.

4-й момент — внутренний поворот ягодиц. Ягодицы, совершая поворот, опус­каются на тазовое дно. Межвертлужная ли­ния из косого размера переходит в прямой размер выхода из малого таза.

5-й момент — рождение ягодиц и туловища плода до нижнего угла передней лопатки. Передняя ягодица выходит из-под симфиза, крыло подвздошной кости фиксируется у нижнего края лобкового сочленения. Совершается сильное боко­вое сгибание поясничной области позвоночника плода, и рождается задняя яго­дица. Дуга позвоночника выпрямляется, и рож­дается целиком передняя ягоди­ца. Затем довольно легко совершается наружный поворот ягодиц, туловище плода, про­двигаясь вперед, рождается до пупочного кольца и до нижнего угла передней лопатки. Наружный поворот ягодиц проис­ходит за счет вступления во вход в таз плечевого пояса: Межвертлужная линия устанавливается в том же размере, что и плечики.

6-й момент — рождение плечевого пояса. Биакромиальный размер плечиков из косого размера входа в малый таз, продвигаясь вперед, переходит в прямой размер выхода из малого таза. Шейка плечевой кости передней ручки фикси­ру­ется у нижнего края симфиза, рождается задняя ручка, а затем из-под лоб­ка выходит передняя ручка. Такой механизм отмечается при сохраненном правильном членорасположении плода. Если оно нарушено, ручки запрокиды­ваются и ос­вободить их можно, только применив акушерские пособия.

7-й момент — рождение головки.

Биомеханизм рождения плода представляет собой плавный непрерывный процесс. Одновременно с рождением пле­чиков во вход в таз вступает головка. Сагиттальный шов располагается в косом размере таза, противоположном биакроми­альному размеру плечиков. Последующее прохождение родового канала головкой осуществляется по общим законам биомеханики: вставление, сгиба­ние, крестцовая ротация, внутренний поворот, усиленное сгибание. Все движе­ния совер­шаются быстро и с меньшими усилиями, чем при головном предлежании, потому что головка продвигается как клин (суженная ее часть идет первой). Окружность головки соответствует среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края большого родничка), равному 10 см. Головка плода, родившегося в тазовом предлежании, круглая. Родовая опухоль распола­гается на ягодицах, половых органах.

Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может про­изойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.

Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплод­ных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опас­ность для плода заключается в биомеханизме родов (II период), и избежать ее невоз­можно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза ма­тери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии. С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой трав­ме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному крово­излиянию.

Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быст­рого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недоста­точно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмиро­ваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, встав­ление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, уз­ком тазе и слабой родовой дея­тельности.

Ведение беременности и родов. Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует по­ведение акушера.

Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходи­мо приложить все усилия для его исправле­ния, используя корригирующую гим­настику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков бе­ремен­ности — с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33—34 нед. можно произвести наружный профилактический поворот плода на го­ловку.