Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Глава 1 ОСТРАЯ АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО Асфиксия плода (гипоксия) и новорожденного — отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, т.е. удушье — неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Причиной острой асфиксии являются следующие интранатальные факторы: кесарево сечение; ягодичное предлежание плода; преждевременные или запоздалые роды; безводный промежуток более 24 или менее 6 часов, стремительные роды; предлежание или преждевременная отслойка плаценты; акушерские пособия; анатомически и клинически узкий таз; острая гипоксия в родах у матери; расстройства плацентарно-плодного кровообращения при тугом обвитии, истинных узлах пуповины и выпадении ее петель; болезни сердца, легких и мозга у плода; аномальная частота сердцебиений у плода; многоводие или маловодие; наркотические и другие анальгетики, введенные матери за 4 часа до родов. Асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии — это асфиксия новорожденного, развившаяся антенатально вследствие длительной гипоксии. Факторами высокого риска развития антенатальной гипоксии плода являются: переношенная беременность; длительные (более 4 недель) гестозы беременности; угрозы прерывания беременности; многоплодная беременность; сахарный диабет у беременной; кровотечения и инфекционные заболевания во II-III триместрах беременности; тяжелые соматические заболевания у беременной; курение или другие виды наркомании у беременной; задержка внутриутробного развития и другие заболевания. Клиника умеренной (средней тяжести) асфиксии. Оценка по шкале Апгар через 1 мин — 4-6 баллов, через 5 минут достигает значений, характерных для здоровых новорожденных. Состояние ребенка при рождении средней тяжести. Вялый, реакция на осмотр и раздражения слабая, затем появляются гипервозбудимость, мелкоразмашистый тремор рук, усиливающийся при крике, спонтанный рефлекс Моро. Физиологические рефлексы новорожденного угнетены. Кожные покровы цианотичные. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание ритмичное, отмечаются кратковременные апноэ. Аускультативно — ослабление дыхания. Тяжелая асфиксия. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла на 1-й мин. без положительной динамики на 5-й мин. свидетельствует о тяжелой асфиксии. Состояние при рождении тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакции на осмотр и болевое раздражение снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы новорожденных не вызываются. Кожные покровы цианотично-бледные. Тоны сердца приглушены или глухие, возможно появление систолического шума. Физикальные данные над легкими вариабельны. При очень тяжелом состоянии при рождении может быть клиника гипоксического шока: Кожные покровы бледные или с землистым оттенком. Симптом «белого пятна» 3 сек и более. Нет реакции на осмотр и болевое раздражение, наблюдается адинамия, арефлексия, мышечная атония. Тоны сердца глухие, грубый систолический шум, артериальное кровяное давление низкое. Дыхательные движения аритмичные, частые приступы апноэ. Аускультативно —разнокалиберные влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Неотложная терапия: А — освобождение, поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В — дыхание, обеспеченное вентиляцией — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ); С — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики. А-шаг реанимации (I этап) — отсосать катетером содержимое полости рта при прорезывании головы ребенка, при отсутствии дыхания провести активную тактильную стимуляцию — щелкнуть по подошве ребенка или энергично обтереть спину. Перерезать пуповину, ребенка принять в стерильные пеленки и перенести на реанимационный стол. Головной конец стола опустить примерно на 15 градусов. Ребенка обтереть теплой стерильной пеленкой. Провести отсасывание содержимого носоглотки. Если в околоплодных водах или ротоглотке есть меконий, провести интубацию трахеи с последующей санацией трахеобронхиального дерева. В конце I этапа реанимации (длительность 20-25 с) необходимо оценить дыхание. При наличии адекватного дыхания определить ЧСС. При ЧСС выше 100 уд/мин и розовых кожных покровах - прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия. В-шаг реанимации (II этап) — вентиляция легких с помощью маски и дыхательного мешка объемом 500 мл (Амбу, Пенлон и др.). Частота дыхания 30-50 в минуту. Используют 60% кислородно-воздушную смесь, поток которой должен быть 5-8 л/ мин. При неэффективности вентиляции мешком и маской провести интубацию трахеи и ИВЛ с частотой дыхания 40 в мин, давление на вдохе 20 см вод. ст, а на выдохе 2-4 см вод. ст, соотношение вдох— выдох 1:1 в начале и далее 1:2. Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание в/в введением налорфина 0,01 мл/кг массы или этимизола 1 мг/кг массы. Через 20-30 с после начала ИВЛ необходимо подсчитать ЧСС и продолжить ИВЛ до возрастания частоты пульса до 100 уд. в мин. С-шаг (III этап) реанимации — при ЧСС менее 80 уд. в мин начать наружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода. Если в течение 20-30 с массажа эффекта нет, ребенка интубируют и начинают аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем сердца. Если в течение 1 минуты непрямого массажа сердца эффекта нет, то ввести 0,01% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/кг в вену пуповины или эндотрахеально (адреналин разводят изотоническим раствором хлорида натрия). Введение можно повторить через 5 мин (до 3 раз). Катетеризировать пупочную вену и при низком АД, симптоме «белого пятна» ввести волемические препараты (5% раствор альбумина) в дозе 10-15 мл/ кг массы тела. Если через 4-5 минут после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен или у него сохраняется брадикардия, то ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия в дозе 4 мл/кг в/в. Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ. Возможно введение атропина (0,01 мг/кг), 10% раствора глюконата кальция (1 мл/кг), допамина (5 мкг/кг), преднизолона (1-2 мг/кг). Глава 2 ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 2.1. ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ Стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ) — это воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза гортани за счет отека в подсвязочном пространстве. Причины: Острые респираторно-вирусные инфекции (парагрипп, RS-вирусная, грипп, аденовирусная и др.). Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.). Аллергические реакции. Клиническая картина СЛТ характеризуется триадой симптомов - лающим кашлем, дисфонией, инспираторной одышкой. Эти симптомы появляются внезапно у детей раннего возраста, чаще в ночное время. При этом повышается температура до 38 градусов и выше, выражены катаральные явления, гиперемия зева. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью (ДН). Выделяют четыре степени тяжести стеноза. При I степени тяжести стеноза (компенсированной) состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы обычной окраски. Дыхание в покое ровное, при беспокойстве умеренно выраженная инспираторная одышка с втяжением яремной ямки и межреберной мускулатуры, ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%. При II степени тяжести стеноза (субкомпенсированной) общее состояние тяжелое, ребенок возбужден, кожные покровы бледные с периоральным цианозом. Регистрируется затрудненный шумный вдох в покое с выраженным участием вспомогательной мускулатуры, ЧСС превышает норму на 10-15%. При III степени тяжести, стеноза (декомпенсированной) состояние ребенка очень тяжелое, сознание ясное, но может быть спутанным, резко выражено возбуждение или заторможенность. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Вдох резко затруднен, с участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. ЧСС превышает норму более чем на 15%, границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Регистрируется артериальная гипотензия. При IV степени тяжести стеноза (асфиксия) состояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы цианотичны, зрачки расширены. Дыхание редкое или отсутствует. Границы сердца расширены в обе стороны, тоны сердца глухие, число сердечных сокращений трудно подсчитать. Выражена артериальная гипотензия. СЛТ необходимо Дифференцировать с истинным крупом дифтерийной этиологии, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, обструктивным бронхитом, инородным телом. При истинном дифтерийном крупе отмечается постепенное нарастание стеноза, субфебрильная температура, афоничный голос с носовым оттенком. Катаральные явления отсутствуют, на миндалинах и за их пределами пленчатые наложения грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, выражен отек шейной клетчатки. При ларингоскопии на голосовых связках выявляются плотные фибринозные наложения. Для заглоточного абсцесса характерно острое начало с высокой температурой, общим беспокойством, нарастающей инспираторной одышкой, переходящей в удушье. При осмотре положение ребенка вынужденное (голова запрокинута назад и в больную сторону), дыхание храпящее, затрудненное, особенно в горизонтальном положении. Возможны тризм жевательной мускулатуры, повышенная саливация. При фарингоскопии выявляются отек и выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации. При эпиглотите (остром воспалении и отеке слизистой оболочки надгортанной области) отмечается быстрое нарастание симптомов стеноза с выраженной дисфагией, инспираторной одышкой и общим беспокойством. Состояние ребенка тяжелое, фебрильная температура, положение вынужденное (сидя). При осмотре зева выявляется темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии — отек надгортанника и надгортанного пространства. Дифференциальный диагноз с бронхообструктивным синдромом и инородным телом — см. соответствующие разделы. Неотложная терапия: Придать ребенку возвышенное положение в постели. Назначить отвлекающие процедуры: горячие ножные или ручные ванны; горчичники (при их переносимости) на область гортани, трахеи, икроножные мышцы. Обильное теплое питье. Ингаляции в следующей последовательности: а) беротек 8-10 капель или вентолин небулы 2,5 мг через небулайзер; б) со щелочными растворами (2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральная вода типа «Боржоми»); в) с отхаркивающими и противовоспалительными травами (мать-и-мачеха, чабрец, ромашка и др.); г) с 0,5 % суспензией гидрокортизона (12,5-25 мг на ингаляцию) или пульмикорт 125-250 мкг/сут через небулайзер (2 раза в сутки). Ввести 2,4% раствор эуфиллина в дозе 2-4 мг/кг в/в струйно медленно. При II-IV степени стеноза ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/в струйно. При II-IV степени стеноза в/в капельно ввести 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия из расчета 50-60 мл/кг/сут в соотношении 3:1. При отсутствии эффекта провести прямую ларингоскопию с последующим введением гидрокортизона в парафарингеальную клетчатку в дозе 12,5-25 мг. При сохранении симптомов субкомпенсированного стеноза в течение 18-24 часов или при декомпенсации стеноза провести пролонгированную назотрахеальную интубацию термопластиковой трубкой на 3-4 суток. Обеспечить ИВЛ при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий. 2.2. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ Бронхообструктивный синдром (БОС) представляет собой нарушение бронхиальной проходимости распространенного и обратимого характера, нарушающее легочную вентиляцию и затрудняющую отток бронхиального секрета. Основными причинами БОС являются обструктивный бронхит, острый бронхиолит, инородное тело в бронхах, бронхиальная астма. Патогенетически БОС является результатом отека слизистой, обтурацией бронхов скопившимся секретом, слизью, инородным телом и спазма бронхиальной мускулатуры. Клиническая симптоматика обструктивного бронхита возникает на фоне вирусных инфекций, обусловленных парагриппозным, респираторно-синцитиальным и аденовирусом, а также микоплазмой пневмонии, хламидиями. Чаще болеют дети 1-2-го года жизни. К первичным проявлениям ОРВИ присоединяется нарастающая экспираторная одышка со свистящим дыханием, выдох удлинен и затруднен. Перкуторно выраженный коробочный оттенок легочного звука на всем протяжении легких, при аускультации на фоне жесткого дыхания прослушиваются звучные сухие свистящие, жужжащие хрипы, а также влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы с обеих сторон. Количество хрипов мало изменяется при кашле. Ухудшение состояния обусловлено выраженной дыхательной недостаточностью (ДН п_ш), хотя самочувствие детей нарушается мало. Острый бронхиолит обусловлен воспалительным отеком терминальных бронхов и бронхиол, вызванным вирусной инфекцией (RS, парагрипп, аденовирусы). Болеют преимущественно дети 1-го года жизни, чаще первого полугодия. На фоне клинических признаков ОРВИ у детей в течение нескольких часов-дней появляются сухой кашель, сменяющийся на влажный, экспираторная одышка, явления интоксикации. Характерны явления ДНI-II-III степени, коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации выслушивается обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе на всем протяжении легких. Инородные тела в бронхах (главных, долевых, сегментарных), как правило, не сопровождаются клиникой тяжелых степеней стеноза. Симптомы БОС возникают внезапно. На фоне полного здоровья появляются участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, незначительный периоральный цианоз, беспокойство ребенка, экспираторная одышка. Иногда при аускультации можно услышать хлопающий или прерывистый шум, обусловленный баллотированием инородного тела. При бронхиальной астме отмечается характерная клиническая картина бронхоспазма в зависимости от степени тяжести приступа (см. соответствующий раздел). Дифференциальная диагностика БОС представлена в табл. № 1. Кроме этого, сходную клиническую и рентгенологическую картину с явлениями обструктивной ДН могут давать бронхиолит, обструктивньй бронхит, пневмонии, напряженный пневмоторакс, лобарная эмфизема, отек легких некардиального генеза (см. табл. 2). |