Неотложная педиатрия. Острая асфиксия плода и новорожденного
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Глава 18 ЭКСТРЕМАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА 18.1. ЭЛЕКТРОТРАВМА Электротравма — это поражение ребенка электрическим током высокого напряжения (в том числе молнией). Наиболее частыми причинами электротравмы являются контакт ребенка с оголенными электрическими проводами и введение металлических предметов в розетки. В большинстве случаев это дети в возрасте от 1 до 5 лет. Поражающее действие тока зависит от путей его прохождения через организм пострадавшего. При прохождении электрического тока через мозг наступает мгновенная смерть. Если ток проходит через сердце, то возникает так называемая сердечная петля, приводящая к развитию аритмий сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса (гипотония), выраженный болевой синдром, ларингоспазм. Местное повреждающее действие электрического тока проявляется ожогами кожи различной степени тяжести. Клиническая картина электротравмы характеризуется местными и общими симптомами. Местные симптомы проявляются в виде появления на коже темноватых пятен в месте вхождения тока без обычного для ожога покраснения. Иногда в местах входа и выхода тока могут отмечаться участки обугливания тканей. При поражении молнией на коже ребенка остаются следы в виде ветки дерева красного цвета. Эти красные полосы исчезают при надавливании на кожу. Общая симптоматика электротравмы характеризуется четырьмя степенями тяжести: При I степени тяжести ребенок находится в сознании, но оглушен либо, наоборот, возбужден. Отмечается тоническое сокращение мышц. Артериальное давление в норме. При II степени тяжести сознание у ребенка отсутствует, возможны судороги, дыхательная недостаточность. Развивается артериальная гипотензия. При III степени тяжести ребенок находится в коме. Характерными являются симптомы со стороны сердца в виде различных аритмий, а также стойкая артериальная гипотензия. Возможно развитие ларингоспазма. При IV степени тяжести поражения у ребенка развивается клиническая смерть. Неотложная терапия: 1. Освободить ребенка от воздействия электрического тока (провода снимать только деревянными, пластиковыми или резиновыми предметами!). 2. Уложить ребенка, освободить грудную клетку от стесняющей одежды. 3. При I степени тяжести назначить настойку валерианы 1 капля/год жизни, горячее питье. 4. При II степени тяжести ввести 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год в/м. При развитии артериальной гипотензии ввести 1 % раствор промедола в дозе 0,1 мл/год в/м, а также 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год п/к или в/м. Назначить введение раствора реополиглюкина в дозе 10 мл/кг в/в капельно. 5. При III—IV степени тяжести провести интубацию ребенка и начать ИВ Л. Провести закрытый массаж сердца. При неэффективности мероприятий провести электрическую дефибрилляцию сердца. 6. Обработать пораженные участки кожи аэрозолем пантенола. 18.2. ОТМОРОЖЕНИЕ Отморожение — это повреждение тканей, зависящее от воздействия низкой температуры, главным образом от воздействия атмосферного воздуха. Ему способствуют неблагоприятные физические факторы: ветер, влажный воздух, длительность воздействия холода, плохая защита тела одеждой, сдавление конечностей тесной обувью. Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей — пальцы рук и ног, а также уши и нос. В основе патогенеза отморожения лежат нервно-сосудистые реакции, которые приводят к нарушению тканевого обмена, аноксии тканей, прекращению кровообращения и тромбообразованию. В клинике различают четыре степени отморожения в зависимости от глубины имеющихся деструктивных процессов в тканях. При I степени отмечаются побледнение кожи, потеря чувствительности, при отогревании появляются ощущения жжения, боль и зуд, покраснение и отек мягких тканей. При II степени отморожения на отечной коже бледно-синюшной окраски образуются пузыри различной величины, наполненные желтоватой, с геморрагическим оттенком жидкостью. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют несколько часов. При III степени отморожения наблюдается тотальный некроз кожи и подлежащих мягких тканей. Содержимое пузырей носит геморрагический характер. Дно пузырей в отличие от отморожения II степени совершенно не чувствительно к воздействию раздражающих веществ — отрицательная спиртовая проба. Отсутствует капиллярное кровообращение и держится гипотермия. После уменьшения отека тканей и прекращения нагноения появляются грануляции, образуется демаркационная линия после десятого дня заболевания. При IV степени отморожения происходит омертвение всех слоев тканей, в том числе кости. Кожа быстро покрывается пузырями, наполненными жидкостью черного цвета. Поврежденная зона быстро чернеет и мумифицируется (сухая гангрена), в случае присоединения инфекции развивается влажная гангрена. Отсутствуют все виды чувствительности. Процесс отторжения некротизированного участка длится 1,5-2 месяца. На догоспитальном этапе определить глубину поражения тканей и степень отморожения трудно — пузыри могут появиться на следующие сутки, иногда позже. Первую помощь оказывают в теплом помещении. Категорически запрещается растирать отмороженные участки тела снегом, спиртом, тканями из-за возможного поверхностного повреждения и инфицирования тканей организма. Неотложная терапия: 1. Согреть отмороженные участки тела: укутать пострадавшего в теплое одеяло или сделать многослойную повязку из ваты и марли на конечность. 2. При возможности согревание проводить в теплой ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40 °С в течение 30-40 минут. При отсутствии пузырей возможен легкий подводный массаж рукой в резиновой перчатке, смазанной стерильным вазелином. 3. При II степени отморожения, если пузыри напряжены не резко, их не вскрывают, обрабатывают кожу спиртом. При нарушении целостности стенки пузыря показано удаление отслоившихся участков эпидермиса и наложение асептической повязки. 4. Пораженной конечности придается возвышенное положение, а пальцам кисти — функционально выгодные позиции. 5. Ввести в/м 1% раствор промедола, 50% раствор анальгина, 2,5% раствор пипольфена в возрастных дозировках. Показано в/м введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг. 6. При III и IV степени отморожения проводят обезболивание, удаляют пузыри, производят линейные насечки кожи при нарастании отека, накладывают марлевую повязку. Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в стационар, где кроме местного лечения им назначается инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами с введением антикоагулянтов, сердечных гликозидов, кортикосте-роидов и антибиотиков. 18.3. ТЕПЛОВОЙ УДАР Тепловой удар (ТУ) — патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма и сопровождающееся повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания. Основной причиной является внешнее перегревание, которое может привести к развитию ТУ особенно у ребенка с предрасполагающими факторами: патология ЦНС, паратрофии, ожирение, недостаточный питьевой режим. Клиническая картина ТУ характеризуется появлением общего недомогания, головной боли, головокружения, шума в ушах, тошноты, рвоты. Температура тела повышена, кожа бледная, сухая, горячая на ощупь, прекращается потоотделение. Нередко развиваются коллапс, оглушенность, периодическая утрата сознания. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм ТУ. При асфиксической форме преобладают угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров с расстройством дыхания и нарушением сердечной деятельности. При паралитической форме ТУ возникают повторяющиеся судороги, частота которых урежается, и ребенок впадает в вялую кому. Для психопатической формы характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций, сопровождающееся судорогами и параличами, как правило, через 5-6 часов после воздействия повышенной температуры. Солнечный удар (СУ) — особая форма ТУ, обусловленная прямым влиянием солнца на голову ребенка. Клиника СУ характеризуется появлением вялости, головной боли, головокружения, расстройства зрения, тошноты, рвоты, покраснения кожи лица и головы. Температура тела повышается, тахикардия сменяется брадикардией, учащенное дыхание замедляется и может перейти в дыхание Чейна—Сто-кса. Отмечаются расстройство сознания, бред, галлюцинации. Прогностически неблагоприятные симптомы ТУ: прекращение усиленного потоотделения, повышение температуры тела свыше 41°С, утрата сознания, прогрессирование дыхательной и сердечной недостаточности. Смерть ребенка при ТУ может наступить при повышении температуры тела до 42-43°С при явлениях остановки сердца и дыхания. Дифференциальный диагноз ТУ необходимо проводить с инфекционными заболеванием ЦНС, нейротоксикозом, комами другого происхождения (см. соответствующие разделы). Неотложная терапия: 1. Физическое охлаждение ребенка холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов, холодные клизмы (температура воды 18-20°С), охлаждение прекратить при снижении температуры тела ребенка до 38,5 градусов и ниже. 2. Оксигенотерапия 60% кислородом. 3. Вводить в/м или в/в ганглиоблокаторы (при отсутствии угнетения дыхания, артериальной гипо-тензии и признаков глубокой комы): 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг; 2,5% раствор бензогексония в дозе до 1 года — 1-2 мг/кг, старше 1 года —0,2-0,5 мг/кг; 5% раствор пентамина в дозе до 1 года — 2-4 мг/кг, старше 1 года — 0,5-1 мг/кг. 4. Для восстановления ОЦК ввести в/в раствор реополиглюкина из расчета 20 мл/кг или 20% раствор глюкозы в соотношении 3:1с изотоническим раствором натрия хлорида в дозе 20 мл/кг. 5. При отеке и гипоксии мозга ввести 1 % раствор лазикса в дозе 1-2 мг/кг в/в или в/м; 0,5% раствор седуксена в дозе 0,3-0,5 мг/кг в/в или 20% раствор натрия оксибутирата в дозе 100 мг/кг в/в. 6. При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения провести интубацию трахеи и ИВ Л (атропин не применять). 18.4. УТОПЛЕНИЕ Утопление — это одна из форм механической асфиксии. Встречается три вида утопления: первичное (истинное), вторичное и асфиксическое. При первичном утоплении (пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то, всплывая) происходит аспирация воды в легкие с последующим поступлением в кровь. При этом варианте утопления в клинической картине отмечаются цианоз кожных покровов, набухание вен шеи и конечностей, выделение из полости носа и рта пенистых масс, иногда розового цвета, повышается артериальное давление, возникает фибрилляция желудочков, развивается отек легких. При вторичном утоплении происходит рефлекторная остановка сердца и дыхания вследствие погружения в холодную воду или попадания воды в полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Данный вид утопления в связи с этим происходит быстро, легкие не успевают заполниться водой. Кожные покровы бледные, зрачки расширены, пенистые массы не выделяются. Асфиксическое утопление возможно при выраженном угнетении ЦНС (эпилептический припадок, сотрясение мозга). В легкие проникает небольшое количество воды. Кожные покровы умеренно циано-тичны, из верхних дыхательных путей выделяется «пушистая» пена белого или лимонножелтого цвета. Неврологическая симптоматика характерна для истинного и асфиксического утопления. Отмечаются спутанность или потеря сознания, клонические или тонические судороги, бред, кома. Неотложная терапия: 1. Освободить желудок от воды и воздуха: уложить пострадавшего на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота или положить его лицом вниз и, обхватив туловище руками в области живота, поднять вверх, выдавливая воду. 2. Освободить дыхательные пути от слизи и инородных предметов. 3. При наличии спонтанного дыхания провести ингаляции 10% раствором нашатырного спирта. 4. При остановке дыхания провести ИВ Л экспираторным методом с последующим переводом на ИВЛ под постоянным положительным давлением на выдохе 100% кислородом. 5. Ввести 0,1% раствор атропина в дозе 0,05 мл/ год жизни с 0,5% раствором седуксена в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни под язык. 6. При повышении АД ввести 5% раствор арфо-нада или 5% раствор пентамина в дозе 0,2-0,5 мл в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. 18.5 СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ. Синдром сдавления (краш-синдром, синдром раздавливания) – патологический симптомокомплекс, развивающийся вследствие сдавления частей тела (обычно конечностей) при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях. Краш-синдром чаще всего развивается в результате длительного сдавления конечности тяжелыми предметами. В основе патогенеза синдрома сдавления лежит всасывание токсических продуктов тканевого распада, образующихся в ишемизированных тканях при нарушении в них кровотока. В результате длительного сдавления мягких тканей в кровь выбрасывается большое количество токсических веществ и миоглобина. Развивается тяжелый ДВС-синдром, который вместе с отложением миоглобина в почечных канальцах приводит к развитию острой почечной недостаточности. Патогенетически синдрому сдавления аналогична позиционная травма, развивающаяся при длительном ( более 6 часов) нахождении пострадавшего ребенка в одном положении тела на твердой поверхности. Это может произойти при различных отравлениях ( барбитуратами, алкоголем), когда пострадавший засыпает на твердом полу. Клиническая картина характеризуется следующими проявлениями. Если конечность ещё не освобождена от сдавления, то общее состояние ребенка может быть относительно удовлетворительным. Боль, бывающая в начале сдавления очень сильной, затем притупляется вследствие поражения нервных окончаний. Если пораженная конечность освобождается неправильно ( без предварительного наложения жгута), то развивается резкое ухудшение состояния: потеря сознания, падение артериального давления, иногда непроизвольные дефекация и мочеиспускание ( травматический шок). Пострадавшая конечность холодная на ощупь, синюшного цвета, развивается резкий плотный отек, болевая и тактильная чувствительность резко снижены или отсутствуют. Пульс на дистальных отделах конечности снижен или отсутствует. Моча имеет красный цвет из-за примеси миоглобина и гемоглобина. Неотложная терапия: Наложить жгут выше места сдавления до освобождения конечности от сдавливающих предметов! После освобождения от сдавления ( не снимая жгута!) забинтовать конечность от основания пальцев до жгута, после чего жгут осторожно снять. Ввести в/в струйно 1% промедол в дозе 0,1 мл/год жизни Ввести в/в реополиглюкин в объеме 100-200 мл в зависимости от возраста ребенка Ввести в/м 10% кордиамин 0,1 мл/год жизни В экстренном порядке произвести транспортировку пострадавшего в реанимационное отделение. При транспортировке конечность следует иммобилизировать и придать ей возвышенное положение. В первые часы провести плазмаферез, ввести нативную или свежезамороженную плазму в объеме 5-8 мл/кг массы тела. Назначить контрикал в дозе 1000 ед/кг массы тела в сутки Назначить гепарин в дозе 100 ед/кг массы тела в сутки 4 раза в день под кожу живота под контролем коагулограммы. Назначить антибиотики ( аугментин, амоксиклав, цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозировках. Проводить сеансы гипербарической оксигенации 1 раз в сутки. Следить за диурезом! При снижении диуреза необходимо проведение гемодиализа. |